Dagli archivi: la riforma sanitaria USA

1 ottobre 2013 redattori noiseFromAmeriKa

Entra in vigore in questi giorni l'Affordable Care Act, spesso chiamato Obamacare, la riforma sanitaria voluta da Obama. Dal primo ottobre è possibile per i non assicurati acquistare assicurazioni presso specifici "marketplaces" statali, a prezzi sussidiati per chi avesse un reddito inferiore al 125% della soglia di povertà.

Per saperne di più, proponiamo una sintesi della riforma illustrata da wonkblog (in inglese). Per una critica (in italiano) riproponiamo due articoli postati qui su nfa nel 2010 da Michele Boldrin e Brighella, ancora attuali:

Ricordiamo ai lettori che, in rari e circostanziati casi, concediamo l'anonimato agli autori che, per vincoli istituzionali sono costretti a mantenere riservata la propria identità. 

9 commenti (espandi tutti)

C'e da dire...

Lun 3/10/2013 - 04:15

Il confronto di Michele boldrin fra il sistema USA
E quello Francese, Italiano e europeo in genere e un pochino fazioso.
La maggior parte dei casi in
http://iamobamacare.tumblr.com
Sarebbero semplicemente impossibili in Francia o italia.

redattori: ripostare un articolo del 2010 quando ci sono state su questa legge battaglie campali in parlamento mi sembra come i miei studenti: non ho tempo ma la prof si accontenta. Scusate ma mi sarebbe piaciuto almeno un piccolo add on tanto per essere sicuri che i tre anni di vita passati non siano stati un dream

Non ci sono state che io sappia grosse battaglie in parlamento. L'unico add-on e' stata la sentenza della corte suprema, che ha decretato che la penalita' per chi non si assicura non e' una penalita' ma una tassa, e quindi il governo federale puo' imporla, quindi la legge in quella parte e' costituzionale.

Ha poi detto che il governo federale non puo' imporre agli stati di espandere medicaid, dichiarando dunque incostituzionale la parte in cui lo faceva. 

Nessuna di queste decisioni direi rende il post datato. 

I dati quelli sono. I due articoli sono molto densi, ma alla fine basta ritenere 2 concetti:

1. La spesa pubblica sulla sanita' in USA e' ai livelli europei

2. Il problema negli USA sono i costi della sanita' dovuti ai soliti monopoli 

Piuttosto, uno si chiede come sia possibile che certe "banalita'" non vengano chiaramente fuori e come sia possibile che chiediamo ancora piu' Stato quando e' lo stesso Stato, attraverso i suoi tanti monopoli legali, a fregarci.

Liberalizzare, non c'è altra via. Gli USA sono da sempre indicati come il simbolo del liberalismo, ma non è affatto vero. Più liberi dell'Europa sicuramente.

Mi sembra che spostare il costo della salute "per tutti"
dallo Stato allo Stato attraverso sistemi assicurativi (che non sono Babbo Natale),
non mi sembra modificare tanto il problema,

Ho perciò una proposta suddivisa in 6 tesi, che auspicherei venissero commentate.

1) Premessa1: garantire vita e salute a tutti i cittadini significa che lo Stato deve intervenire in aiuto di chi non se lo può permettere. Non "di tutti".

2) Premessa 2: ma questo non significa necessariamente che lo Stato debba per forza fare il dottore. E neanche che lo Stato debba "regalare" la pecunia pubblica a chi si trovasse momentaneamente indigente (magari poi diventa millionario).

La conclusione ovvia sembra la forma del prestito ad basso tasso fisso, con restituzione oltre un certo reddito o salario, con rate limitate in % al reddito. Come per l'istruzione universitaria. Rate e tariffe detraibili dal reddito (costituendo la salute un "diritto") ma sempre un prestito ad interesse. Di quelli che chi se lo può permettere, li evita.

3) Precisazione: questo non significa eliminare l'assistenza pubblica, in quanto serve sia da calmiere che da parametro per capire quanto costa un certo servizio, e quindi il relativo massimo erogabile. Ma anch'essa deve essere pagata. Prima o poi. Forse (bé, insomma, qualche spesa rimarrà, no?).

4) Conseguenza 1: ciò si tradurrebbe in una riduzione naturale delle strutture pubbliche, che verrebbe rimpiazzata da un aumento delle strutture pubbliche di controllo del mercato dei servizi sanitari, nonché della destinazione delle somme pubbliche erogate. Insomma, il vero compito che deve avere una autorità pubblica. Non "il medico".

5) Conseguenza 2: il costo e la qualità dei servizi potrebbe quindi venir spostata ad un mercato concorrenziale degli stessi, soggetto a controlli "antitrust" e senza ingerenze da monopolio pubbliche. Lo svantaggio, per le casse pubbliche, sarebbe che oltre al costo dei servizi, dovrebbe magari pagare (anticipare) anche il profitto (comprensive delle tasse su quest'ultimo, che però poi gli ritornano - parliamo quindi di piccoli punti percentuali). Dovrebbe però essere indubbio che il mercato  concorrenziale risulterà in costi molto più contenuti di un monopolio pubblico (possiamo immaginare un intero ordine di grandezza. Questo concetto non è immediato a tutti, ma penso basti la lettura di uno qualunque dei classici di Freidman, Buchanan o Hayek per dissipare i dubbi).

6) Conseguenza 3: a parte i costi, anche (e soprattutto) la qualità diventerebbero oggetto di concorrenza. Ma soprattutto, oggetto di ricorso per risultati inadeguati. Atteggiamento che nei confronti dei sistemi pubblici "gratuiti" non viene sentito ("è gratuito, che pretendi?") e comunque di scarso successo ("E poi, guarda che il giudice di me stesso sono io, che pensi, di vincere una causa?").

 

Per quanto riguarda la premessa 1 (1), sono completamente d'accordo. D'altronde si tratta di applicare il principio affinché il ruolo dello Stato sia utile ad abbassare le disuguaglianze e le iniquità: aiutare i meno abbienti principalmente.

Premessa 2 (2), lo Stato potrebbe anche non avere alcuna struttura pubblica teoricamente. Potrebbe sussidiare coloro che non possono permettersi un elevato costo delle spese sanitarie, in base al reddito magari (e qui spalanchiamo una porta, dato che andrebbe riformato pure il sistema tributario, molto inefficiente in Italia considerati i tassi d'evasione fiscale), e finanziare quegli istituti che raggiungono determinati livelli di qualità ed efficienza. Potrebbero essere gli stessi pazienti a valutare e scegliere questo. Un po' come con il voucher system per l'istruzione. Potrebbero anche entrare nel mercato delle assicurazioni private, e applicare lo stesso metodo di finanziamento affiancato a quello pubblico (cosa che dovrebbe avvenire già in teoria negli USA).

L'idea sul prestito è interessante, il problema sono le banche soprattutto quelle centrali. Terranno alti i tassi in periodi di crescita economica al fine di evitare di alimentare bolle speculative e distruttive per l'economia? Non si piegheranno davanti alle richieste di politici e banchieri? Siamo sempre a quelle questioni da risolvere.

Precisazione (3), l'assistenza pubblica ci sarà comunque con o senza strutture. E' inevitabile.

Conseguenza 1 (4), ovviamente. Dovrebbe essere il vero ruolo dello Stato alla fine, non competere nel mercato e magari cambiare le regole quando più fa comodo.

Conseguenza 2 e 3 (5), penso di aver già chiarito nella risposta alla premessa 2. E' tutto quello che ci si aspetta da un programma liberale (vero).

 

E dell'apprezzamento.

Per quanto concerne il punto 2, in USA il tasso di interesse per i "prestiti d'onore" universitari mi sembra che un tempo fosse nullo, poi bassissimo, adesso mi sembra sia pari a quello legale (quindi in italia, oggi, sarebbe il 3,5%). Poiché il concetto è lo stesso, si potrebbe utilizzare lo stesso parametro.

Ma per essere precisi, la filosofia è che lo stato (ovvero l'erario che i cittadini pagano), idealmente (se tutti restituissero il debito) non debba né perderci né guadagnarci. Quindi, il tasso di interesse dovrebbe essere pari all'inflazione reale, salvo disincentivi al suo utilizzo immotivato. Potrebbe forse bastare l'esclusione dell'interesse dalle deduzioni sul reddito.

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