Gli Stati Uniti diventano una social-democrazia europea

20 dicembre 2009 aldo rustichini

Il passaggio della riforma del sistema sanitario statunitense, quasi sicuro ormai, ha una importanza storica fondamentale, che va apprezzata in pieno. Con questa riforma gli Stati Uniti si avvicinano irriversibilmente al modello europeo, creando un welfare state che nessun futuro Reagan potrà mai revocare.

Cosa è successo

L’ultima versione della riforma sanitaria in discussione al Senato è stata proposta sabato scorso, e dovrebbe essere votata la vigilia di Natale: meno di una settimana fra proposta e votazione per cambiare la struttura di circa il 17 per cento della economia. L'elemento nuovo è che ora i democratici hanno i numeri per far passare la legge al Senato, e molto probabilmente, nella stessa versione, alla Camera dei Deputati. Il sistema sanitario, e la società americana, subiranno una trasformazione radicale. Vediamo prima i fatti e poi i commenti. I fatti sono interessanti anche a un lettore italiano, spero, perché si capisce come funziona, ovunque nel mondo, il cervello dei politici.

Mettiamolo per legge...

l'essere il pane a un prezzo giusto, è per sé una cosa molto desiderabile; e pensò, e qui fu lo sbaglio, che un suo ordine potesse bastare a produrla [Manzoni, I Promessi Sposi, XII]

Prima cosa, la legge impone l'assicurazione sanitaria obbligatoria a tutti i cittadini. Allo stesso tempo prevede una serie di sussidi per ridurre i costi per accedere alla assicurazione. La legge estende la copertura di Medicaid (assistenza sanitaria per famiglie e individui poveri). Il risultato netto previsto è che circa 30 milioni di persone in più sarebbero assicurate nel 2019. 23 milioni rimarranno senza assicurazione.

Il costo totale è stimato pari a 871 miliardi di dollari per i dieci anni da oggi al 2019. La parte più grande verrà da una riduzione dei servizi di Medicare,  il programma di assistenza sanitaria agli anziani. Il taglio è gigantesco: 483 miliardi. Il resto da tassazione di imprese produttrici di prodotti sanitari e altre fonti. 

Fin qui, la legge è un gigantesco trasferimento di assistenza dagli anziani a giovani che per diverse ragioni non possono o non vogliono assicurarsi, e che sono oggi comunque assistiti dal servizio sanitario di emergenza. Ma i conti non tornano ancora. La ragione per cui una riforma sanitaria è urgente negli Stati Uniti è che il sistema di assistenza pubblica messo in piedi da Johnson nel '65 (e imperniato appunto su Medicare e Medicaid) è in bancarotta. Il costo attuale delle promesse future di Medicare è intorno  agli 85,6 migliaia di miliardi di dollari, circa sei volte il PIL annuale degli USA. Quaranta anni dopo, i politici mettono mano al disastro creato dalla politica ''spendi oggi, paga domani''. Il sistema adottato consiste nel perseverare nell'errore, aumentando la dose: ''spendi il doppio oggi, copri la falla di ieri e prometti oggi roba gratis; paga domani con il sistema analogo; ripetere a piacere.'' In finanza questa procedura è nota come schema Ponzi, in politica è invece un ''landmark bill'', legge di portata storica. Vediamo perché è così nel caso della riforma attuale.

Chiamato a fornire una stima dei costi futuri, il Congressional Budget Office (CBO) dice: ''Da qui a dieci anni il futuro è roseo: risparmieremo 132 miliardi. Dopo i prossimi dieci anni, una previsione dettagliata è impossibile’’. E così per non sbagliare, non ne danno neppure una approssimativa. Bricconcelli.

Ci sono due trucchi. Il primo che alcuni tagli sono irrealizzabili e lo sanno anche loro: per esempio il taglio  del 20% ai medici di Medicare per i loro servizi. Il secondo è che il brutto arriva, come è già stato per la riforma Johnson, dopo: e anche questo il CBO lo sa bene, e si vede da diverse cose. Per esempio le spese nei secondi cinque anni sono dieci volte quelle per i primi cinque, e questo dà una idea chiara di come si muovono le cose. La legge infatti prevede che le spese arrivino dopo. Quanto cresceranno? Cominciamo con Medicare. Il tasso di crescita previsto nel futuro dovrebbe essere, dice il CBO, il due per cento in meno di come è stato fino ad ora. E come si fa? Non è chiaro, dicono, ma la riduzione della qualità dei servizi è la prima cosa che viene in mente, e lo dicono anche loro apertamente. Quindi o si lasciano i vecchi a se stessi, o si fa bancarotta: quale delle due dipende da come votano. Richard Foster (Medicare e Medicaid) nelle sue conclusioni ha già lanciato l'allarme.

E le spese per la copertura delle assicurazioni? Crescono, stima il CBO, al ritmo forsennato dell'8 per cento annuo.  Come si coprono dopo che si sono fatti i tagli? No, anche questo non è chiaro.  E come si rimedia? Ponzi!

Non chiamiamola nazionalizzazione!

I settori industriali e finanziari interessati vedranno il governo federale in posizione di controllo, una condizione che potremmo chiamare nazionalizzazione virtuale. Le imprese assicurative avranno vincoli imperativi: dovranno accettare tutte le richieste di copertura, non potranno porre limiti per condizioni pre-esistenti, non potranno variare il premio assicurativo sulla base delle condizioni di salute dell'assicurato. E’ un principio elementare di giustizia sociale, così come qualche anno fa si imponeva alle banche di non negare un mutuo sulla base di criteri infami, come la mera solvibilità finanziaria del richiedente. E come si è rimediato quando il settore finanziario è andato a sfascio come l'anno scorso? Ululati sulla avidità di Wall Street, e Ponzi! E come si farà se anche questa assicurazione universale produce uno sfascio?

La riforma però è anche una enorme, succulenta merenda. Le imprese assicuratrici vedono lo stato farsi carico del compito di provvederle di un mercato allargato di ''clienti'' costretti a una partecipazione forzosa, o sovvenzionata, o entrambe.  Le grandi imprese farmaceutiche hanno ottenuto che non si parli più della possibilità di re-importare dall'estero medicinali a più basso costo. La re-importazione era stata una delle promesse di Obama durante la campagna presidenziale, ma un emendamento che lo proponeva è stato affondato.  Questi due settori lavoreranno in un regime oligopolistico protetto (e regolato) da uno stato federale in carico dell'intera sanità, con barriere alle importazioni e domanda sostenuta dall’ intervento statale. Questa è la formula con cui l'Argentina ha costruito la propria industria automobilistica.

Alla mangiatoia della riforma vengono anche gli avvocati (trial lawyers), che hanno visto allontanarsi ogni minaccia di riduzione o controllo delle cause per risarcimento, che era uno dei modi per ridurre i costi del sistema sanitario.

Ma non è un suicidio politico?

Tutti i polls dimostrano che la riforma è, per il momento, impopolare. Le cose potrebbero cambiare perché il fascino della roba gratis è irresistibile anche per un elettorato sofisticato, ma per ora la maggioranza degli elettori disapprova, e questo spiega le votazioni il giorno della vigilia di Natale. Cosa hanno in mente dunque?

Il calcolo politico strategico dell'ala dominante, di sinistra, del partito democratico (Pelosi, Reid, Frank, Obama) è che una espansione irreversibile dell'intervento dello stato nell'economia val bene il costo politico nell'immediato futuro. Qui sta la differenza fondamentale fra lo schema Ponzi in finanza e in politica. In finanza, Ponzi finisce in galera. In politica, chi viene dopo si prende una fetta anche più grande di potere, per rimediare ai disastri precedenti. I democratici sanno benissimo che si prenderanno una mazzata elettorale nel 2010. Non importa, e fanno un calcolo astuto. Quello che conta è il cambiamento strutturale del paese da una economia di mercato a una economia sociale, gestita da loro. Quando dovranno mettere mano al disastro futuro, dopo gli ululati sulla avidità di Wall Street, chiederanno maggiori poteri, e li otterranno, perché sennò il cielo ci casca sulla testa. E’ andata così per l'altra grande riforma, questa invenzione congiunta di repubblicani e democratici, la garanzia del diritto alla casa, origine della crisi finanziaria dell’anno scorso. Sicuro che funziona anche ora.

Insomma, i democratici di sinistra hanno preso la lezione di Reagan e l’hanno rovesciata. Reagan proponeva di ''affamare la belva'' (''starve the beast'’) della spesa pubblica, tagliando le tasse e così riducendo le entrate perché poi le spese avrebbero dovuto aggiustarsi al ribasso. La riforma corrente si basa sull’idea opposta: aumentare le spese, sulla base di un deficit enorme e di un debito crescente, perché poi le tasse dovranno seguire. L’unica preoccupazione che i democratici di sinistra potrebbero avere è che i repubblicani pongano come programma esplicito per le elezioni del 2010 la revoca della riforma.  Non vedo fra i repubblicani nessuno che abbia il coraggio, il prestigio, e la lungimiranza di farlo, ma c'è ancora un anno.

Le elezioni del 2010 sono ora un momento storico per gli Stati Uniti. Lo spazio per una riforma alternativa c’è. I punti principali: liberalizzare il mercato delle assicurazioni, porre limiti ai costi imposti degli avvocati con cause ''frivole'', liberalizzare il mercato dei medicinali.

Il sistema democratico basato sulla  rappresentanza indiretta, ha mostrato limiti preoccupanti. Questa è una riforma voluta dai politici per i politici. Il modo in cui l’accordo è stato raggiunto è una lista di pagamenti che i senatori democratici hanno promesso a se stessi per la promessa di votare la loro stessa legge. I nostri eroi: 1,2 miliardi al Nebraska per l’esenzione dai costi di medicare, ed esenzione dall'imposta sui consumi per le assicurazioni. Michigan: simile esenzione. Louisiana: aumento dei fondi per Medicare. Florida, New York, Pennsylvania: trattamento speciale per gli assistiti di Medicare Adavantage. La lista continua. Achille Lauro la scarpa destra se la pagava lui: questi vogliono i soldi dei contribuenti per pagare le loro donazioni elettorali.

Una ultima considerazione, che ci tocca da vicino come economisti. I principi ideologici di questa riforma sono due. Il primo è che milioni di cittadini americani sono incapaci (prima ancora che privi di mezzi finanziari adeguati) di provvedere alla loro salute presente e futura, e hanno bisogno della mano provvidente dello stato. Il secondo principio è che i mercati non funzionano, come si è ben visto nella immane tragedia della crisi scorsa, e che i politici sono la nostra salvezza.

Bene: i mercati saranno imperfetti, come sapevamo bene. E gli individui saranno a razionalità limitata, e spesso preda di emozioni. Ma visto lo spettacolo di ignoranza, miopia e avidità che i politici hanno offerto in questa riforma molto meglio i mercati, e molto meglio le decisioni individuali. L'ultima stesura della riforma è stata stilata nel chiuso dell' ufficio di Reid. Un settimo dell'economia USA cambia natura in questo modo. Davvero dobbiamo fidarci di questa classe politica?

103 commenti (espandi tutti)

Gli Stati Uniti stanno diventando la più grande repubblica delle banane del mondo...

Non ho capito una cosa: tu non sei favorevole al fatto che la legge imponga l'assicurazione sanitaria per tutti oppure non sei favorevole al fatto che lo Stato dia i sussidi per finanziari l'assicurazione per tutti?

Per un pubblico Europeo è pacifico che tutti debbano avere diritto a essere curati se stanno male. Uno dei pregiudizi maggiori che la gente nel vecchio continente ha contro l'America è che se stai male e non puoi permetterti l'assicurazione, non ti curano. Quindi per i lettori Europei può non sembrare strano che anche gli USA si adeguino a questo principio.

Complimenti, che valgono doppio perchè siamo sotto le feste, come al solito: su NfA si fanno analisi di qualità ed interesse impensabili per il resto di stampa/blog italiani.

Non vedo fra i repubblicani nessuno che abbia il coraggio, il prestigio, e la lungimiranza di farlo, ma c'è ancora un anno.

Una domanda politica: in generale, vedi "qualcuno" tra i repubblicani ? Intendo dire: chi sono, se ci sono, i nomi nuovi del GOP ? In Italia si parla solo (e raramente) di personaggi pittoreschi stile Palin o Huckabee, spero abbiano qualcosa di meglio in serbo.

Alla domanda:

Una domanda politica: in generale, vedi "qualcuno" tra i repubblicani ?

risposta breve: no. Sulla questione specifica della riforma sanitaria, i repubblicani hanno la responsabilita' di averla lasciata senza risposta dopo il fallimento di Clinton nel 1994, e ora che la cosa non si puo' evitare stanno affandandosi giocando di tattica. Eccezione a questo naturalmente e' Mitt Romney, che ha messo in atto la riforma del 2006 come governatore del Massachusetts. Questa riforma richiede a tutti i residenti di avere copertura assicurativa, con sussidi parziali. La copertura nello stato e' ora intorno al 96 per cento. In questo ``esperimento'' alcuni dei problemi si vedono gia', ospedali affollati e problemi gravi di bilancio prima di tutto.  

 

Grazie per la risposta, anche se sognavo mi annunciassi la nascita di un nuovo astro politico Repubblicano e laico...in fondo siamo sotto Natale.

Mi pare, sinceramente, un articolo un pochino superficiale.

Intanto, come notazione collaterale, l'interpretazione secondo cui sono state le riforme atte a garantire il "diritto alla casa" a scatenare una crisi finanziaria mi pare quanto meno controversa.

Poi mi pare limitato dire che la riforma era necessaria perchè il sistema di Medicare e Medicaid è in bancarotta. La riforma era necessaria perchè la spesa sanitaria pro-capite per gli americani è circa il doppio di quella italiana e più del doppio di quella inglese e del 50% superiore rispetto ai sistemi immediatamente meno costosi (Germania e Francia, se non ricordo male).

Poi la riforma può essere pessima; non entro nel merito perchè non è decisamente il mio campo, parlo da medico e non da economista. Mi preme però sottolineare un principio: uno dei molti motivi dei costi esorbitanti della sanità americana è l'inadeguatezza della "primary care" che è un fondamentale presidio della medicina preventiva (=abbattimento della spesa). Non sono ragionamenti metafisici: gli italiani affetti da diabete, asma o altre patologie croniche hanno un tasso di ospedalizzazione enormemente inferiore rispetto agli americani. E' meglio, sia da un punto di vista etico che da un punto di vista economico, che i pazienti "giovani" (=sotto i 65 anni, fascia d'età che comprende già un bel po' di brutte grane) si rivolgano a un medico di base o a uno specialista per controlli elettivi che non solo ai presidi di emergenza (che come ricordato dall'autore del post sono gratuiti). L'assicurazione obbligatoria va in questa direzione.

Sulle proposte alternative: liberalizzare il mercato delle assicurazioni e dei medicinali è di sicuro sacrosanto, per quanto riguarda il punto "porre limiti ai costi imposti degli avvocati con cause ''frivole'' " torniamo invece al wishful thinking manzoniano. Non saprei sinceramente come si potrebbe fare, se non con una riforma all'italiana facilmente aggirabile.

Intanto, come notazione collaterale, l'interpretazione secondo cui sono state le riforme atte a garantire il "diritto alla casa" a scatenare una crisi finanziaria mi pare quanto meno controversa.

Lei ha una interpretazione alternativa per l'operato di Fannie Mae e Freddie Mac? Parlando di se, sul loro sito ufficiale, dicono : Fannie Mae has three businesses - Single-Family, Housing and Community Development and Capital Markets - that provide services and products to lenders and a broad range of housing partners. Together, these businesses contribute to the company's chartered mission to increase the amount of funds available in order to make homeownership and rental housing more available and affordable. (http://www.fanniemae.com/about/index.html)

L'idea originaria era proprio quella di dare la casa a chi non ce l'aveva e se ne trova ancora traccia scritta nella "mission" del gruppo; sospetto che i piani di edilizia residenziale pubblica così di moda oltre cortina non fossero popolarissimi a fine anni '30 negli stati uniti, dunque l'idea di dare una casa a tutti per uscire dalla grande depressione doveva tradursi in un qualche meccanismo vagamente market oriented...tipo Fannie Mae.

Probabilmente avevo male interpretato il riferimento, credevo si parlasse della politica dell'amministrazione Clinton in rapporto a Fannie Mae, Freddie Mac, Glass-Steagall Act e robe del genere. In tal caso mi scuso.

Rimango però della mia idea: nel complesso il post risente troppo della contrapposizione ideologica socialismo-liberismo che secondo me vizia il dibattito sulla sanità USA in entrambe le fazioni. A partire dal titolo: se lo status di "socialdemocrazia" dipende dalla spesa pubblica sanitaria gli USA sono già una socialdemocrazia.

Intanto, come notazione collaterale, l'interpretazione secondo cui sono state le riforme atte a garantire il "diritto alla casa" a scatenare una crisi finanziaria mi pare quanto meno controversa.

 

Certo che e’ controversa: chi vede espansione dell’intervento statale nell’economia come la soluzione dei problemi vede come il fumo negli occhi questa spiegazione. Ma e’ vera.

 

Sulla della riforma delle cause frivole (medical malpractice tort reform).  Le proposte in giro sono, per esempio

 

1. limiti imposte per compensazioni di danni non economici, per sempio a una cifra intorno ai 250 mila dollari

2.limiti alla frazione delle compensazioni che possono andare agli avvocati

3. limiti di tempo per le cause

 

Questi provvedimenti e altri sono parte delle due riforme attuate in California: la MICRA, nel 1975 puntava sui limiti alle compensazioni. La Proposition 103, nel 1988, puntava alla riforma delle assicurazioni usate dai medici per coprirsi dalle cause. Insieme, le due roforme hanno avuto abbastanza successo nel ridurre le spese dei medici per coprirsi da cause di ``malpractice’’. Personalment credo che Proposition 103, piuttosto che i limiti (caps) siano stai utili. Ma c’e’ motlo che si puo’ fare. Perche’ dice ``all’italiana’’?

 

Sulla prevenzione: d’accordo che e’ la direzione giusta. Negli USA le principali cause di morte (malattie cardiache e’ quella principale, intorno ai 700/800 mila morti all’anno, e poi cancro e cerebro-vascolari) potrebbero essere ridotte con una buona prevenzione. Pero’ non vedo come la assicurazione obbligatoria cambi qualcosa. Si potrebbe argomentare che ha effetto nullo o addirittura opposto (semplice moral hazard). Quindi la questione a me pare: cosa c'e' da imparare dalla esperienza europea sulla prevenzione?

 

 

 

 

 

Intanto, come notazione collaterale, l'interpretazione secondo cui sono state le riforme atte a garantire il "diritto alla casa" a scatenare una crisi finanziaria mi pare quanto meno controversa.

"Certo che e’ controversa: chi vede espansione dell’intervento statale nell’economia come la soluzione dei problemi vede come il fumo negli occhi questa spiegazione. Ma e’ vera."

Ma se e vera come mai alcune banche, non hanno abboccato e non hanno erogato mutui a condizioni troppo facili (famosi NINJA ma anche i prime mortgages ocn downpayments ridicomente bassi) e non si sono avventurate in CDOs? Non e una spiegazione troppo semplice e che in un certo senso assolverebbe da colpe il settore finanziario?

"L'elemento nuovo è che ora i democratici hanno i numeri per far passare la legge al Senato, e molto probabilmente, nella stessa versione, alla Camera dei Deputati."

 

Sicuro che ce la faranno anche alla Camera?

 

Sicuro che ce la faranno anche alla Camera?

Quasi. Con questa, o con una riforma qualsiasi, abbastanza vicina.

Il fatto fondamentale e' che a partire dall'estate ogni tentitive di fare una riforma se non proprio bi-partisan, ma almeno non completamente muro contro muro e' finita. Quindi ora c'e' solo da raggiungere accordi interni al partito democratico.

 

Le elezioni del 2010 sono ora un momento storico per gli Stati Uniti. Lo spazio per una riforma alternativa c’è. I punti principali: liberalizzare il mercato delle assicurazioni, porre limiti ai costi imposti degli avvocati con cause ''frivole'', liberalizzare il mercato dei medicinali.

Vero è che il piano non è gradito agli elettori e quindi un terzo dei Senatori starebbe facendo carachiri in vista delle elezioni di novembre 2010. Ma questo comportamento disinteressato non dovrebbe essere apprezzato? Però non è la questione, forse. Per quanto riguarda i punti principali di una riforma alternativa, allora per l’americano medio meglio la riforma Obama, visto che:

liberalizzazione mercato assicurazioni. Ogni stato ha una legislazione che impone degli obblighi di copertura e divieti di cancellazioni di polizze assicurative per categorie a rischio nel settore nongroup/individual, cioè quelli che se la fanno da soli. Inoltre, chiunque può offrire una assicurazione in un altro stato se segue queste regole. La liberalizzazione vorrebbe dire che nel New Jersey si possono comprare polizze in Nevada, quindi di fatto neutralizzando le norme statali sull'accesso alle assicurazioni. Alcuni risparmierebbero, ma quelli "a rischio" ci perderebbero, che sono poi quelli che l'attuale riforma vuole "proteggere". Peraltro questi vincoli di vendita across state lines sono molto più stringenti per le polizze individuali, e meno per quelle collettive e, ancora meno, per quelle che ricadono sotto ERISA. Quindi se il problema è la mancata copertura di 40 milioni di americani, la liberalizzazione comporterebbe un aumento del rischio di non essere coperti. Più efficiente sarebbe stata la public option.

Avvocati e cause “frivole”. Non è chiaro quale sia il peso economico delle cause frivole in questo contesto, visto che le cause si fanno quando uno ritiene di avere ragione. Se è frivola, la causa la si perde, e tocca pagarsi pure gli avvocati (American rule). Questa delle cause frivole è un vecchio spauracchio dei conservatori per non far pagare risarcimenti giusti alle imprese coinvolte nelle cause di asbestosi più che per impedire cause infondate di medical malpractice.

Liberalizzazione mercato medicinali. Concordo che sarebbe un elemento importante di una riforma che nel piano Obama manca e doveva invece esserci. Però due punti vanno evidenziati. Il costo dei medicinali non grava in modo massiccio sul costo delle assicurazioni private e pubbliche. forse sbaglio ma ritengo non sia la priorità #1 per la questione dell'accesso alla copertura assicurativa.  Il tema della concorrenza nel mercato farmaceutico è stato già affrontato dal Medicare Prescription Drug, Improvement, and Modernization Act del 2003, nel quale esplicitamente si proibiva il governo federale di negoziare sconti con le case farmaceutiche e, inoltre, non favoriva, ad esempio, l’importazione controllata di farmaci dal vicino Canada, a prezzi che sono molto inferiori. I Repubblicani si sono opposti fortemente allora, e i Democratici si sono opposti oggi http://www.portfolio.com/views/blogs/heavy-doses/2009/12/11/democratic-l... Una pietra sopra quindi.

esplicitamente si proibiva il governo federale di negoziare sconti con le case farmaceutiche

ma perché? A me sembra assurdo, qualcuno me lo spiega meglio? Grazie.

Potrebbe essere una conseguenza del Robinson-Patman act. Il Robinson-Patman act impone che tutti abbiano diritto a comprare agli stessi prezzi a meno del costo per servire lo specifico cliente (e.g. costi di trasporto, stoccaggio e via dicendo) per tanto se il governo ottiene a 80 un farmaco che costa 100 d'ora in poi tutti, o perlomeno tutti quelli che alle imprese farmaceutiche costa uguale servire, devono poter comprare quel farmaco per 80. In questa situazione le case farmeceutiche hanno interesse a vietare ogni tipo di negoziazione e immagino che avendo tanti soldi e tanti lobbisti siano riusciti a legare le mani a chi volesse provare a negoziare.

Capito.. più o meno.

Faccio infatti fatica a ritenere lo stato un acquirente come un altro anche alla sola luce del portafoglio.

E' mero lobbismo o c'è una lunga storia\pretesto che tira in ballo libertà fondamentali come spesso accade, e mi sfugge, quando si parla di amerika?

ma perché? A me sembra assurdo,

Perche' lo dice la legge, e quindi e' cosi'. Dura lex... Negli USA il costo dei medicinali e degli altri servizi medici (interventi chirurigici etc.) tende ad essere il doppio rispetto ad altri paesi, fatti tutti gli aggiustamenti per rendere le procedure omogenee. Sia se calcolato procedura per procedura (bypass per bypass si potrebbe dire) per un sottoinsieme di interventi (non conosco  studi che lo facciano sistematicamente per tutti gli ICD ), sia utilizzando metodi aggregati per il complesso dei servizi sanitari come quelli usati per calcolare le PPP. 

Ritornando ai medicinali e alla possibilita' per il governo di negoziare sconti, il Congressional Research Service ne illustra i pro e i contro. Ovviamente per il legislatore erano piu' importanti i contro.

Oh, finalmente la risposta al mio dilemma che cercavo è arrivata.

Grazie per il documento linkato, quel che non riuscivo a capire erano infatti le motivazioni del legislatore.

Saluti.

...dovevo scappare dall'europa per arrivare in US e vedermeli trasformati nella brutta copia dell'europa. poi dite che uno non si deve inc*****e (cit.)

questa riforma della sanita' e' veramente uno dei pezzi legislativi peggiori della storia americana (trovo particolarmente calzante il paragone con i ponzi schemes). suggerisco un efficace articolo del WSJ: a bill so reckless that it has to be rammed through on a partisan vote on Christmas eve.

Interessante spunto. Alcune osservazioni e domande.

1. Se non sbaglio Obama ha vinto le elezioni con una riforma santaria come uno dei punti principali del suo programma, quindi la preferenza dell elettorato americano era per una "socialdemocratizzazione" del sistema, no?

2. "trasferimento di assistenza dagli anziani a giovani che per diverse ragioni non possono o non vogliono assicurarsi, e che sono oggi comunque assistiti dal servizio sanitario di emergenza"

Pero questi non assicurati che usufruiscono del servizio di emergenza poi costano allo stato e al contribuente, no?

3. Medicaid e completamente gratuito?

4. "così come qualche anno fa si imponeva alle banche di non negare un mutuo sulla base di criteri infami, come la mera solvibilità finanziaria del richiedente."

Chi imponeva alle banche di non negare mutui? Citi e BAC allora sono state obbligate dallo stato a erogare mutui a svantaggio dei propri profitti e interessi d'impresa?

 

1. Se non sbaglio Obama ha vinto le elezioni con una riforma santaria come uno dei punti principali del suo programma, quindi la preferenza dell elettorato americano era per una "socialdemocratizzazione" del sistema, no?

fondamentalmente no. Obama non ha mai promesso la socialdemocratizzazione del sistema sanitario. Ha sempre e solo promesso (da buon politico) cose vaghe come la riduzione dei costi, i.e. dei premi di assicurazione (che e' quello che ha convinto la classe media), la copertura universale fornita a chi non l'aveva (la colpa secondo la sua narrativa era dei cattivi assicuratori. Questo per solidificare la sua base), maggiore sviluppo tecnologico (come se lo potesse decidere lui).

Anzi Obama attacco' Hillary, per esempio, perche' il suo piano sanitario prevedeva un "mandate" (ovvero assicurazione sanitaria obbligatoria pena una multa), come quello contenuto nell'attuale ObamaCare, mentre Obama diceva che un mandate non andava bene. Secondo lui bastava sussidiare l'acquisto per i piu' poveri per ottenere la stessa cosa (sussidio contenuto nella sua riforma ma fino al 400% della linea di poverta'). E ovviamente un po' della sua magia.

Che gli americani non siano per nulla contenti della socialdemocratizzazione del sistema sanitario lo dimostrano i sondaggi sulla riforma sanitaria, il fatto che questa questione stia affossando il presidente oggi.

Pero i contrari comprendono pure quelli che sono contrari perche la legge non va abbastanza lontano (ad esmepio i Hillariani che lei citava). Sarebbe interessante vederne uno con questo distinguo. Comunque Obama ha avuto i voti per la riforma del sistema sanitario, con un intervento statale, a causa di cio dicevo che gli americani erano propensi a una "social democratizzazione" (se questa definizione implica un intervento statale maggiore di quello preriforma).

Complimenti per l'articolo, davvero interessante. Anche perchè la maggior parte degli interventi sull'argomento, in Italia, si presentano più che altro come interventi di tifosi a prescindere (pro o contro, ma soprattutto pro), ed entrano assai poco nel merito dei costi e nelle conseguenze di questa riforma.

Però Krugman la pensa diversamente da lei (non mi stupisce).

http://krugman.blogs.nytimes.com/2009/12/21/coverage-and-costs/

Dove sbaglia ?

 

 

 

Il post di Krugman cui tu fai riferimento mi sembra scritto molto male.

1)  Va bene presentare un grafico che illustra "The theory of the reform" e non vuole essere particolarmente realistico, ma un po' di dettagli in più non guasterebbero. In particolare non si capisce quale sia il punto di partenza del grafico di Krugman:  "the initial bump in the blue curve above" è nel 2010, nel 2018, quando?  Se il grafico parte dal 2010, PK dovrebbe/potrebbe fare uno sforzo maggiore nello SPIEGARE PERCHE' i costi inizialmente crescono di meno. Stiamo parlando dei prossimi anni, qualche idea la deve avere. Se invece il grafico parte dal 2018... it's rubbish.

 

2)  Krugman usa cifre preconfezionate, come quelle del CBO. Molti commentatori contestano apertamente quelle cifre, criticando le ipotesi sotto cui sono state costruite. 

 

3)  Se crediamo a quel grafico, gli USA stanno solo comprando un po' di tempo. la linea blu si impenna poco dopo quella rossa, non mi sembra un gran miglioramento. Anche qui, bisognerebbe capire se Krugman ha numeri precisi in testa oppure sta solo tracciando un grafico "qualitativo".

 

Insomma, mi aspetto qualcosa di più "wonkish" (come dice lui) e "rassicurante" entro pochi giorni... altrimenti non la vedo bene.

Scusate l'off topic, ma questa manovra sulla sanità non vi ricorda un pochettino quella più vasta sul cambiamento climatico?

Anche in quel caso si tratta di grandi quantità di ricchezza portate fuori dal controllo del mercato e re-indirizzate da un complesso di enti nazionali e sovranazionali, ma comunque a controllo pubblico.

Non sono assolutamente con il post, che è troppo schierato, oltre che allusivo in alcuni suoi punti senza portare dati di fatto (l'incipit sulle banche è, secondo me, un autogol).

Veniamo al punto: la sanità in USA costa molto ? Sì, decisamente, perchè gli americani pensano di aver "diritto" alla migliore medicina possibile, e questo costa. Inoltre il sistema in sè per sè costa, i motvi sono vari, ma non faccio l'elenco, indico solo le grandi linee, salto i paragoni. Inoltre, per praticità escludo l'emergenza, che come si sa, è completamente gratuita (non il post-emergenza..).

Se uno non sta bene va dal medico (general pratictioner), ci può andare sotto forma di assicurato (per far capire: la vecchia mutua italiana), o sotto gli schemi Medicare e Medicaid, o privatamente (e costa caro). Il GP ha uno studio di rappresentanza perchè deve "attrarre clienti", è in centro, ed ha almeno due segretarie per seguire gli appuntamenti e la fatturazione, poichè fatturerà ad N assicurazioni e/o agenzie pubbliche. Costa questo ? Certo, pagano i clienti tramite i pay-roll.. ah, difficilmente sono associati per dividere le spese di studio (la concorrenza..).

Il GP, per evitare cause di malpractice (le famose cause inutili?) prescriverà al paziente tutti gli esami possibili e immaginabili, oltre alla consulenza di specialisti (i migliori..) e via così. Costi alle stelle, per lo Stato e le Assicurazioni, che a loro volta hanno impiegati per i pay-roll, le convenzioni, etc. Per questo la sanità costa, anche quella pubblica, che "compra" le prestazioni degli ospedali, dei GP, degli specialisti, etc.

In effetti lo Stato è il più grande acquirente di "servizi sanitari", e quindi chiedere uno "sconto" dai medici convenzionati con Medicare non mi sembra nè impossibile, nè anti-qualcosa, ed è un risparmio ampiamente possibile, di certo non aleatorio.

Sul versante farmaci potrei essere d'accordo che la forma di una tassazione più "forte" sulle società farmaceutiche è più invasiva di una semplice richiesta di ulteriori sconti, ma forse, da un punto di vista di "immagine" è meglio far credere di far pagare più tasse.

Non so se fosse stato meglio lasciare 30 milioni di americani senza copertura sanitaria, ma non mi sembra di vedere alcuna forma di socialdemocrazia in USA, tanto che la sanità rimane ancora privata, con tutti i costi che questo comporta in più rispetto a una sanità pubblica.

Aggiungici che il medico stesso è assicurato, sempre per il fatto che gli possono far causa e quindi vuole avere la possibilità di pagare se perde e continuare a lavorare. E l'assicurazione del medico è un altro costo.

In effetti il problema sono le assicurazioni. Lo sono in generale, come lo sono in Italia per l'automobile. Se uno è assicurato poi quando ha un accidente cerca di sfruttare al massimo l'assicurazione, facendone salire i costi, che si riflettono poi sul premio e sul costo nel suo insieme. In Italia lo si vede con l'aumento delle assicurazioni per auto in crescita continua.

Il punto è che l'assicurazione forma una separazione tra l'esborso diretto del cliente e il recepimento del pagamento da parte del fornitore, la cui cosa può sembrare banale, ma è fondamentale in un sistema di mercato libero. Se io devo pagare un dottore che mi costa troppo perché non è associato, ha segretarie, studio in vista, ecc., a parità di servizio di prestazione scelgo un dottore meno in vista, magari me lo cerco sull'elenco o in internet. Invece avendo assicurazione non mi preoccupo di questo, tanto paga l'assicurazione, e la concorrenza và a monte spitz.

Sul versante farmaci potrei essere d'accordo che la forma di una tassazione più "forte" sulle società farmaceutiche è più invasiva di una semplice richiesta di ulteriori sconti, ma forse, da un punto di vista di "immagine" è meglio far credere di far pagare più tasse.

??? Questa non la ho capita, era ironico dire che "è meglio far credere di far pagare più tasse"?

La tassazione alle società farmaceutiche mi sembra una stupidata colossale: non è che se tassi di più scendono i costi!

 

Intanto buongiorno, sono nuovo nel sito (per quanto lo legga da parecchio tempo, complimenti, davvero ben fatto), ma questo post mi ha fatto decidere di intervenire. Lo dico subito, in quanto per una volta in totale disaccordo su quanto scritto nel post.

Premessa: sono ben lontano dall'essere un economista, e quindi il mio lessico sarà da amatore, quale sono. Però negli ultimi due mesi ho seguito attentamente il dibattito sulla questione sanitaria statunitense.

Prima domanda provocatoria: e perché mai se gli USA divenissero simili a noi in questo ambito sarebbe un male? I problemi della sanità americana sono noti a tutti. E posso anche aggiungere la mia storia personale (lo so, aneddoto, il cui plurale non è "dati"): quando ero negli USA come studente mi fu diagnosticato (con grande professionalità, e dandomi modo di osservare i lati migliori del loro sistema) un linfoma. Per quanto fossi assicurato, mi fu detto che solo per le diagnosi iniziali avrei dovuto spendere $20,000, di cui il 10% di tasca nostra; e che il tetto annuale di spesa in ogni caso era di $200,000. La mia famiglia sarebbe finita in bancarotta prima ancora che le cure arrivassero a metà. Ed ero assicurato! Per carità, BlueShield, non il top, ma l'assicurazione ce l'avevo.

I €1000 di biglietto di ritorno in Italia sono stata l'unica cosa che abbiamo dovuto pagare, e sono stato curato e tuttora sono seguito con perizia e bravura dall'ospedale di Padova. Questo per chiarire il punto: non ci vedo nulla di male se, per una volta, gli USA decidono che forse è meglio fare come gli europei. Anche perché, onestamente, non credo proprio che il mio sia stato un caso isolato. Anzi; perché la mia storia sanitaria precedente il mio viaggio negli USA avrebbe fatto lievitare, fossi stato un americano e me l'avessero controllata per bene, i costi dell'assicurazione a livelli stratosferici.

Ora che ho fatto full disclosure, e spero di aver forse disonestamente accativato le vostre simpatie, passiamo a quel poco che ne capisco di dati.

I provvedimenti presi in esame dal Congresso combattono esattamente i problemi che ho incontrato, impedendo alle assicurazioni di considerare le pre-existing conditions o di mettere dei tetti annuali di spesa. Vi assicuro personalmente che, dal punto di vista del paziente, questo è fondamentale. E di nuovo, poi su questo punto la smetto: molti americani si vergognano del fatto di essere l'unico paese industrializzato ad avere un così alto tasso di mancata assistenza sanitaria e bancarotte per motivi medici. Il loro sistema, come dicono, è "broken", mentre in Europa funziona abbastanza bene.

Se mi dite che da noi non funziona, portatemi i dati. Lo so, le clientele al sud, ospedali fatiscenti, eccetera, qui in Italia, ma mi sembra che sia un problema nonstro e imputabile ad altri fattori, come la corruzione del ceto politico, il fatto di nominare i primari per via politica, e via dicendo. Avremmo bisogno di correttivi pure noi. Ma funzioniamo meglio, in media. E di sicuro, se ci riferiamo all'Europa, essa funziona MOLTO meglio degli USA. Che diamine, la sanità funziona talmente meglio fuori da lì che qualche anno fa capitava di leggere di inchieste sugli americani che decidevano di fare un viaggio in India per farsi curare, e di recente leggevo di un libertariano che ammetteva candidamente di vivere negli USA la maggior parte del tempo, ma di andare in Francia (doppia nazionalità) per le visite dal dottore.

La riforma presa in esame dal Congresso è molto simile a quella attuata in Massachussets, con tuttavia molte più proposte sul fronte del cost control, che a detta di molti è il punto più dolente nello stato pilota; molti esperti ne sono felici. Ad es., qui: http://politics.theatlantic.com/2009/11/a_milestone_in_the_health_care_j... Ma anche qui, sul perché il Massachussets è un buon punto da cui iniziare: http://voices.washingtonpost.com/ezra-klein/2009/12/the_lessons_of_massa...

Il concetto di base, enunciato anche da Krugman, è che i costi saliranno, sì. Ma molto meno di quanto non farebbero (probabilmente) altrimenti se il mercato continuasse a funzionare così come fa adesso. Si parla del cosidetto "bending the curve". E a questo proposito, nell'articolo si contesta il fatto che il CBO si limiti a considerare solo i primi 10 anni di spesa sanitaria, e non più in là. È onestamente la prima volta che sento una critica di questo genere (ma probabilmente non sono informato come dovrei); il punto però diventa: sono a disposizione analisi che dimostrino che oltre i dieci anni vi sarà con alta probabilità un'inversione di tendenza? Al momento non ne conosco.

Da alcune analisi che ho letto, inoltre, sembra chiaro che lo spirito inoltre sia quello di lasciare che la gente sperimenti, a livello anche statale, con vari comitati che considerino i successi ottenuti nel controllo della spesa e nella qualità del servizio erogato. In particolare, è possibile per gli Stati decidere di non applicare la riforma; a patto che però implementino un piano alternativo, che dimostrino che funzioni meglio di quello federale, e che venga controllato ogni anno per verificare se le previsioni di funzionamento hanno retto.

Sul fatto che i giovani comunque ricevono assistenza sanitaria d'emergenza: non basta. Intanto perché anche i giovani possono venire colpiti da malattie con prognosi molto lunghe, ne sono un esempio vivente. E poi perché molte malattie è meglio diagnosticarle subito, per avere un decorso migliore e in prospettiva costi inferiori per tutti (se mi viene diagnosticato il diabete prima che si arrivi al punto di dovermi amputare un dito, con esami di routine, ci guadagnano tutti, non solo il paziente, ma anche l'ospedale).

Sul mandato obbligatorio: in sostanza significa obbligare tutti a partecipare al sistema, e condividere i costi. Leggo di molte obiezioni di matrice liberista e conservatrice al mandato, ma non ne capisco il motivo. Forse perché ritengo, da socialdemocratico, che la sanità sia un servizio e un diritto di tutti (come anche, fortunatamente, nella nostra Costituzione), e che quindi tutti debbano impegnarsi con il proprio per rendere la cosa possibile. Così come per le strade, o Internet si spera in futuro, o la polizia. Trovo sbagliato il paragone con le case. Anche perché lì, mi sembra, è stato un indirizzo politico ("creiamo le condizioni perché la gente possa comprare più case"), non un mandato.

Ah, e la cosa sembra che costi un bel po' di vite ogni anno: http://www.urban.org/publications/411588.html

Sul mercato che verrebbe esautorato: molti economisti, di cui non ho modo di vagliare le affermazioni, ritengono che il mercato non funzioni come dovrebbe in campo sanitario, per la specificità dello stesso. Non so se abbiano ragione, ma pare chiaro che così com'è strutturato adesso il sistema, non funzioni. I costi per ogni singola prestazione e dei dottori sono multipli anche molto elevati rispetto a quello che sono in altri paesi. Alcuni sostengono che il problema sia il fatto che in USA, al contrario che altrove, non vi sia un unico ente, come lo Stato, che contratti i prezzi di medicinali, stipendi dei medici, etc.; considerato che quasi ovunque è così, tranne che in America, immagino sia possibile che abbiano ragione. Ma se ci sono opinioni alternative e proposte di correzione, segnalatele.

Sulle proposte segnalate nell'articolo, infine:

- liberalizzazione del mercato delle assicurazioni: gli exchanges, da quel che capisco, dovrebbero fare esattamente questo. Potrebbe essere, ma non sono sicuro sia nel bill finale, che sia prevista anche la possibilità per alcuni di rinunciare all'assicurazione prevista dal datore di lavoro, ottenere un voucher dell'ammontare uguale a quello che avrebbe pagato il datore, e comprare un'assicurazione negli exchanges usando quel voucher. Tuttavia, le assicurazioni negli exchanges devono fornire servizi di qualità minima, e dimostrare annualmente perché e come hanno fatto aumentare la spesa sanitaria. Significa maggiore trasparenza, blocco della crescita dei conti (vertiginosa), fornire potere di acquisto alle famiglie invece che lasciare nelle mani del datore di lavoro. La mancanza di una public option personalmente non mi piace, ma non dovrebbe essere il sogno di ogni liberista? Non fosse che purtroppo partiranno come molto limitati, e in effetti leggo che molti desidererebbero che fossero più aperti e inclusivi.

- riforma delle cause legali: se non sbaglio l'hanno implementata in Texas, con risultati molto molto modesti. In ogni caso non capisco il legame con i costi sanitari. Dubito che avere meno cause per malpractice conduca direttamente ad un abbassamento del costo di un ricovero o dello stipendio di un dottore. A questo proposito, in effetti, la riforma è troppo tenera con i providers.

-liberalizzazione dei farmaci: come prima, segnalo il fatto che in Europa il costo dei farmaci sembra essere inferiore, e in condizioni non di liberalizzazione. Ma su questo c'è dibattito, come su chi proponeva la reimportazione di farmaci dal Canada. In ogni caso sembra un problema che travalica nel campo minato delle proprietà intellettuali.

 

Ultima stilettata finale sui repubblicani: negli ultimi 17 anni hanno controllato il Congresso per 12, nei quali sono riusciti ad affossare la riforma sanitaria dei Clinton senza proporne di differenti, e passare il "Medicare Prescription Drug, Improvement and Modernization Act" che sta distruggendo il budget federale. Ora che si sta discutendo la riforma sanitaria, l'unica cosa che riescono a fare è ostruzionismo duro e puro, senza proposte concrete, a parte alcuni lodevoli casi come la senatrice Snowe.

I democratici, dei 5 anni di questi 17, hanno tentato di affrontare l'argomento ben 2 volte, a rischio di rompersi il collo elettorale, come avvenuto nel 1994. L'altro campo ha dimostrato manifestamente la propria incapacità su questo punto, e sperare che la acquisiscano adesso, quando sono in una fase molto estremista, mi sembra davvero wishful thinking.

tanta carne al fuoco. vediamo solo le cose piu' importanti.

e perché mai se gli USA divenissero simili a noi in questo ambito sarebbe un male?

fondamentalmente perche' i sistemi sanitari europei non sono necessariamente migliori di quello americano ma anzi sono peggiori per molti aspetti. la tua ipotesi di lavoro, basata penso sulla tua esperienza, e' che il sistema sanitario americano e' peggiore.

se si guardano altri indicatori gli americani fanno molto meglio degli europei. Alcuni esempi: 1) survival rates after most common diseases -rappresentano piu' del 50% delle cause di morte nel mondo occidentale- come cancro e malattie del cuore sono piu' alti in america rispetto ai maggiori paesi europei. 2) survival rates delle persone anziane (quelle per cui la qualita' della spesa sanitaria e' piu' importante) sono piu' alti in america che nel resto del mondo sviluppato. 3) certi servizi non possono essere ottenuti in europa ma solo in US (pensa a quelle malattie strane che poi bisogna fare la colletta per venirsi a curare in US perche' in Europa non c'e' nulla).

l'impressione che si ha secondo cui il sistema americano e' broken mentre quelli europei vanno bene e' che molti dei costi dei sistemi europei sono nascosti soprattutto in lower access to health care (gli americani vanno dal dottore in continuazione perche' possono; noi solo quando ci cade un rene), nel fatto che certe malattie da noi nemmeno le curano etc etc. sotto ho un link che mostra come la parte pubblica del sistema americano faccia molto piu' rationing di quello privato (ovvero fornisce molti meno servizi): e' ovvio che la stessa cosa e' vera per quelli europei (probabilmente di piu' visto che il sistema e' interamente pubblico e non c'e' il contrappeso rivelatore di quello privato).

 

Il concetto di base, enunciato anche da Krugman, è che i costi saliranno, sì. Ma molto meno di quanto non farebbero (probabilmente) altrimenti se il mercato continuasse a funzionare così come fa adesso.

Krugman sogna (PS Krugman e' un pundit di parte. Se voglio leggere pundit di parte mi vado a leggere Ann Coulter che almeno fa ridere).

Come e' possibile che espandendo la copertura sanitaria a 30 milioni di nuovi utenti i costi non salgano di piu'? L'unico modo possibile, che e' quello che abbiamo adottato in Europa -il metodo nascosto- e' razionamento dei servizi, gia' in corso. Sfortunatamente il razionamento in America sara' limitato perche' ci sara' sempre un servizio privato che fara' meno razionamento e che quindi rendera' politicamente impossibile fare un sufficiente razionamento in quello pubblico. Il budget americano esplodera'.

Medicare e Medicaid stanno mandando in bancarotta il budget americano; esattamente secondo quale logica espandere medicare e medicaid, ovvero creare un nuovo entitlement, cosa che Obama sta facendo, contribuira' a mettere sotto controllo i costi? Siamo stati cosi' bravi con il Medicare e il Medicaid? Ormai nemmeno Obama tira fuori piu' la palla di "bending the cost curve" perche' tutti, da ultimo il CBO, gli hanno detto che e' impossibile.

 

E a questo proposito, nell'articolo si contesta il fatto che il CBO si limiti a considerare solo i primi 10 anni di spesa sanitaria, e non più in là. È onestamente la prima volta che sento una critica di questo genere (ma probabilmente non sono informato come dovrei); il punto però diventa: sono a disposizione analisi che dimostrino che oltre i dieci anni vi sarà con alta probabilità un'inversione di tendenza? Al momento non ne conosco.

la critica e' diretta ad una disgustosa budget gimmick dei democratici. Cosa hanno fatto per non far aumentare il deficit nei prossimi dieci anni (promessa di Obama)? Semplice hanno iniziato ad aumentare le tasse e tagliare le spese per il Medicare (again rationing) dal primo anno, ma inizieranno a spendere (sussidi e nuovi assicurati) solo dal quinto anno e il programma sara' fully operational solo dal settimo anno.

Quindi hanno 3-5 anni di spese ma 10 anni di revenues! Furbi. Il costo reale per dieci anni del loro programma sanitario (fully operational) non sono gli $800 Billion che ci dicono adesso (e' che il CBO ha confermato perche' deve rispettare le ipotesi di lavoro del congresso), ma probabilmente qualcosa come $1.8 - $2.5 trillion. Il doppio o piu'. Un disastro per le finanze americane che portera' all'introduzione, secondo me, dell'IVA anche in America. Tassa nascosta.

 

Forse perché ritengo, da socialdemocratico, che la sanità sia un servizio e un diritto di tutti

secondo te dovremmo garantire la sanita' a tutti se costasse un milione di euro l'anno per cittadino? ovviamente la risposta e' no (a meno che tu non sia un po' pazzo :P). questo solo per farti notare che la parola "diritto" e' una brutta bestia e che alla fine quello che conta nelle politiche pubbliche e' sempre e soltanto il rapporto costi/benefici, che e' quello di cui si discute.

 

impedendo alle assicurazioni di considerare le pre-existing conditions o di mettere dei tetti annuali di spesa.

non capisco perche' gente intelligente faccia cosi' fatica a capire questa cosa.

Ti faccio un esempio semplicissimo Luca. Tu guidi? Se guidi hai una macchina e per questa macchina hai comprato un'assicurazione. Ora immagina che domani il governo dica: da oggi le compagnie assicurative per le macchine non possono piu' discriminare sulla base di pre-existing conditions ma devono assicurare tutti. Cosa faresti? Molleresti subito la tua assicurazione per la macchina e solo dopo aver incidentato andresti tranquillo dalla tua assicurazione, ti assicureresti, le faresti pagare i danni e subito dopo la molleresti di nuovo fino al prossimo incidente.

Se questo fosse possibile quante compagnie assicurative avresti in giro? Zero. Ora deduci: quale sara' l'effetto di questa provvisione sulle compagnie assicurative sanitarie? Nel "migliore" dei casi diventeranno semplicemente delle public utilities sussidiate dal taxpayer (secondo il simpatico modello italiano "private profits, public losses"); nel peggiore dei casi chiuderanno tutte. E passeremmo nel giro di qualche anno ad un sistema interamente pubblico (se chiedi a me questo e' l'intento di tutta 'sta manfrina obamiana).

Quale e' la soluzione alle pre-existing conditions? Ti lascio leggere questo intervento di un economista che propone una soluzione intelligente alla questione che non si basa sulle solite porcherie statali.

 

liberalizzazione del mercato delle assicurazioni: gli exchanges, da quel che capisco, dovrebbero fare esattamente questo.

no. Liberalizzazione significa che un cittadino dell'illinois si puo' andare a comprare l'assicurazione sanitaria in nevada. il problema e' che i premi assicurativi salgono parecchio a causa dell'eccessiva regolamentazione di alcuni stati (gli stati con piu' regulations sono anche quelli con i premi piu' alti); in che senso eccessiva regulations? nel senso che le amministrazioni statali dicono alle imprese assicurative che devono necessariamente assicurare non solo il rischio di cancro, ma anche le visite dall'oculista o il laser agli occhi. queste procedure fanno ovviamente aumentare i premi assicurativi per tutti. una soluzione di mercato invece fornirebbe diversi contratti e poi il consumatore sceglie quello che vuole. una vera liberalizzazione favorirebbe questo tipo di procedura: se il massachussetts impone agli assicuratori di assicurarmi anche le visite dall'oculista facendomi salire il premio, io posso andare a comprarmi l'assicurazione in nevada che invece non lo richiede, trovando l'assicurazione sanitaria che meglio corrisponde alle mie esigenze.

gli exchanges sono una cosa diversa. sono una piazza regolata dallo stato centrale dove possono partecipare soltanto piani approvati dal governo centrale. invece di aumentare la scelta la si diminuisce. e visto il rapporto che lo stato centrale ha con la regolamentazione mi aspetto che siano piani super-regolati e quindi anche super-costosi.

 

-liberalizzazione dei farmaci: come prima, segnalo il fatto che in Europa il costo dei farmaci sembra essere inferiore, e in condizioni non di liberalizzazione.

in europa e in canada il costo dei farmaci e' inferiore. si chiama monopsonio: lo stato e' il piu' grande acquirente di medicine e quindi puo' imporre il prezzo che vuole. e' giusto? no ovviamente e' sbagliato. pagando sottocosto non solo gli europei passano parte del loro costo agli americani (poveri fessi) ma riducono l'incentivo delle imprese farmaceutiche a produrre tali medicinali (michele spero che almeno in un'industria come questa con alti costi all'ingresso tu possa farmi passare che ridurgli il mercato potenziale dovrebbe far ridurre la spinta innovativa).

 

e passare il "Medicare Prescription Drug, Improvement and Modernization Act" che sta distruggendo il budget federale.

scusa ti lamenti del fatto che il medicare prescription drug sta distruggendo il budget federale e poi accetti passivamente un aumento di $1-$2 trilioni dello stesso? O sostieni entrambi o non ne sostieni neanche uno. Sono esattamente la stessa cosa: espansione irresponsabile della spesa pubblica.

 

Il sistema americano come performance è ottimo. Nessuno lo nega. Ad esempio sui survival rate dei cancri più comuni (mammella, colon), a testimonianza dell'ottima preparazione dei chirurghi, di efficaci programmi di screening e di sostanziale accesso alle cure (nonostante il problema dei non assicurati). Se però andiamo a pesare le performance con i costi pro-capite il confronto diventa meno favorevole agli USA.

E poi alcune delle cose che dici mi paiono assolutamente discutibili. Ad esempio: gli americani vanno dal dottore in continuazione perche' possono; noi solo quando ci cade un rene. Non so che esperienza tu abbia, io ho fatto un mese di tirocinio da un medico di medicina generale (prima di fare l'esame di abilitazione) e ti posso assicurare che la gente va dal dottore per un nonnulla. Se gli americani sono ancora più medicalizzati di noi, va solo a discapito del loro sistema.

Il discorso della colletta per venirsi a curare in US perche' in Europa non c'e' nulla mi pare opinabile quanto irrilevante, parliamo di casi rarissimi che non vedo come possano incidere sulla spesa sanitaria. La pediatria italiana, per fare un esempio, è a livelli di eccellenza mondiale, anche per il trattamento delle malattie rare; ma siamo un paese piccolo, per forza di cose se hai proprio la sfiga di nascere con una malattia genetica che hanno in 16 in tutto il mondo ti tocca andare a farti curare in qualche centro internazionale, sia questo a San Diego, Stoccolma o Strasburgo.

Quando tu dici che la parte pubblica del sistema americano faccia molto piu' rationing di quello privato (ovvero fornisce molti meno servizi): e' ovvio che la stessa cosa e' vera per quelli europei (probabilmente di piu' visto che il sistema e' interamente pubblico e non c'e' il contrappeso rivelatore di quello privato) mi dispiace ma proprio non ti seguo: è proprio l'argomentazione di chi è a favore di un sistema prevalentemente pubblico, e cioè che è un buon modo di contenere i costi. La gente, in media, prende troppi farmaci, viene ricoverata troppo ed è sottoposta a troppi esami. Il sistema italiano ha un sacco di problemi ma tra questi non c'è sicuramente il rationing, che invece è un motivo di vanto (con il Regno Unito, che guarda caso ha un sistema sanitario nazionale sul quale il nostro è modellato, è tra i paesi EU con la spesa sanitaria pro-capite minore).

I tuoi link contestano un'idea, lo ammetto, diffusa nell'opinione pubblica favorevole alla sanità pubblica: e cioè che la più bassa aspettativa di vita americana rispetto alla media europea sia specchio di una peggiore sanità. E' ovviamente un'interpretazione rozza e probabilmente priva di fondamento. Però mi chiedo in che modo lo studio del NEJM sul survival rate sopra gli 80 anni porti acqua al mulino di chi vuole meno stato e più mercato.

a) sopra i 65 anni la sanità usa è coperta da Medicare... e negli USA rispetto agli Europa (dice l'articolo sul NEJM) la mortalità è più alta sotto i 65, e più alta sopra i 65, quindi sistema pubblico = meno mortalità?

b) siccome la popolazione sta invecchiando, a rigor di logica il sistema USA dovrebbe collassare prima di quello dei paesi europei (che investono più nell'assistenza dei giovani). Cito l'articolo stesso: Greater heterogeneity in social and economic status and health insurance coverage in the United States may account for much of the disadvantage at younger ages in this country. Medicare, Medicaid, and Social Security reduce this heterogeneity at older ages.

c) non vanno trascurati comunque i bias considerati dagli autori stessi. La popolazione statunitense ha forse avuto una medicalizzazione precoce rispetto a quella di molti paesi europei; ora non so i vecchietti svedesi e giapponesi, ma probabilmente quelli italiani hanno meno familiarità dei coetanei americani con il concetto di colesterolo e ipertensione.

d) in ultimis, osservazione personale basata sull'esperienza professionale (spero che non si offenda nessuno): mi parrebbe più interessante parlare non di aspettativa di vita ma di quality adjusted years of life. Così, per distinguere tra assistenza sanitaria agli anziani e accanimento terapeutico. Perchè vedendo in ospedale certi 85enni e sapendo come hanno passato gli ultimi 4 anni, mi auguro di morire a 81.

Com'è venuto fuori in un precedente thread sulla sanità USA, in America per gli anziani sono più socialdemocratici di noi, dove l'assistenza è praticamente lasciata alle famiglie (vedi il fenomeno tipicamente italiano delle badanti), in quanto il Medicare copre le spese delle nursing homes.

Ad esempio: gli americani vanno dal dottore in continuazione perche' possono; noi solo quando ci cade un rene. Non so che esperienza tu abbia, io ho fatto un mese di tirocinio da un medico di medicina generale (prima di fare l'esame di abilitazione) e ti posso assicurare che la gente va dal dottore per un nonnulla.

Il sistema italiano similmente a molti sistemi di erogazione statale gratuita di servizi universali pagati con tasse obbligatorie e' caratterizzato da razionamento basato tra l'altro sulle liste e sul tempo di attesa. Quando ho bisogno di una visita dal mio medico di famiglia a Pisa sono innanzitutto scoraggiato dalla segretaria dall'andare nel suo studio senza appuntamento, e mi viene dato un appuntamento non prima di 10 giorni.  Quando poi mi presento il giorno e l'ora dell'appuntamento devo aspettare alcune ore in sala d'attesa. Se vado senza appuntamento devo aspettare un numero di ore superiore rispetto all'appuntamento e in genere vengo visitato velocemente in orari improbabili.  Data questa realta' vado dal medico di famiglia il meno possibile, perche' questi tempi di attesa sottraggono tempo al lavoro, alla famiglia e allo svago.

Esiste in Italia (come in molti altri sistemi economici inefficienti) una frazione cospicua di persone non occupate (giovani pensionati, persone che non cercano lavoro) che non hanno incentivi / interesse a impiegare produttivamente il proprio tempo e per inclinazione personale o ipocondria amano conversare col medico di famiglia su ogni infinitesimo sintomo, e amano farsi prescrivere a carico della societa' innumerevoli farmaci, se possibile di marca.  Sono queste persone (ne conosco alcuni esempi) che hanno il tempo e le motivazioni necessarie per sfondare le barriere di razionamento imposte con le liste e i tempi di attesa.

Quindi come ci si puo' aspettare anche a priori, un sistema di erogazione statale gratuita di servizi sanitari come quello italiano e' costantemente occupato dalla frazione di popolazione che e' disposta a perdere tempo, ed e' severamente razionato per la frazione di popolazione per cui il tempo ha valore.

Considerazioni simili si possono applicare sulle prestazioni specialistiche, alle analisi e ai ricoveri: su tutte queste prestazioni in Italia esiste forte razionamento.

Esistono periodici casi aneddotici di persone morte in ambulanza dopo aver vagato per ore ed ore alla ricerca di un ospedale che non rifiutasse un ricovero d'emergenza, con la motivazione "i posti per ricoveri di emergenza sono esauriti".  Anche quando si viene ricoverati, possono venir razionate cure e attenzione. Ad es. dal Corriere della sera del 9/12/2009:

ospedale san giuseppe albano
Muore dopo essere rimasto tre giorni su una barella del pronto soccorso
L'assessore alla Sanità del Lazio apre un'inchiesta sul 60enne mai trasferito in reparto: «Non c'era posto»

Pesante razionamento avviene per le prestazioni specialistiche. Riporto alcuni brani dalla relazione dell'agenzia nazionale sanitaria sui tempi di attesa (http://www.assr.it/mattone_tempi_attesa.html):

Le prime difficoltà per un cittadino che deve prenotare una visita o un esame diagnostico cominciano con il tentativo di ottenere la prenotazione con una semplice telefonata (10,5% delle segnalazioni), laddove questi servizi esistono, con attese che possono giungere sino a 40 minuti o, peggio ancora, linee sempre occupate, telefoni staccati, fascia oraria del servizio assai ridotta.

Se si ha fortuna e si supera questa prima barriera bisogna fare i conti con le liste bloccate (poco più dell’11% delle segnalazioni), cattiva abitudine assai dura a morire e per la quale sarà necessario vigilare per la corretta attuazione del divieto entrato in vigore con la nuova legge finanziaria dal 1° gennaio 2006. Ecco cosa ci ha raccontato un cittadino del Veneto:

"Mia zia ha bisogno di una visita fisiatrica, di un’elettromiografia e di un’elettroneurografia.  Ha telefonato al CUP ed ha appreso che le liste d’attesa per la visita fisiatrica erano chiuse; per gli altri due esami, invece, ha avuto maggior fortuna. Li avrà tra quattro mesi."

I tempi delle principali prestazioni di diagnostica strumentale e di specialistiaca (tab. 3) si confermano lunghi, i tempi massimi fissati dalle singole Regioni un mero esercizio accademico e, al di fuori di alcune oasi felici o dei percorsi dell’emergenza-urgenza, sentirsi proporre attese da quattro mesi ad un anno è diventato, ormai, quasi routine (tab. 4).

Può capitare poi (e non è infrequente) di recarsi presso la struttura indicata nel giorno fissato e trovarsi di fronte alla spiacevole sorpresa della posticipazione della prestazione, una o più volte, o al macchinario fuori uso.Paradossalmente si può perfino scoprire che la prestazione di cui si ha necessità non è mai stata erogata in quel presidio.

Se a tutto ciò aggiungiamo che questi tempi sono, spesso, oggettivamente non sostenibili, nell’interesse della salute del cittadino, secondo il giudizio del medico che ha richiesto l’esame o la visita, e che sempre più di frequente si è messi di fronte all’offerta di effettuare la prestazione in strutture sanitarie distanti molti chilometri dal luogo di residenza, possiamo capire con quanta irritazione i cittadini accolgano il possibile ricorso a prestazioni in intramoenia. Ecco una segnalazione pervenuta dal Friuli Venezia Giulia:

“Sono andata in ospedale con la prescrizione per una risonanza magnetica.Allo sportello per la prenotazione ho appreso che la prima data utile era dopo sette mesi.  Ma io avevo necessità di effettuarla prima, ho deciso, quindi, di pagare 200 euro per ottenere la prestazione in intramoenia. Ho sentito che è possibile ottenere un rimborso, spero sia vero”.

I cittadini che ci contattano tradiscono tutta la loro irritazione e indignazione per le modalità con cui vengono proposte prestazioni in regime di intramoenia. Spesso è lo stesso impiegato allo sportello per le prenotazioni che, alle rimostranze del cittadino di fronte alle lungaggini, propone la soluzione, in tempi brevissimi, a patto che si paghi. Lo stupore dei cittadini è legato, ovviamente, al fatto che la prestazione viene erogata nella stessa struttura e dagli stessi medici.

A volte sono proprio questi ultimi ad invitare il cittadino ad utilizzare quel canale per aggirare le liste d’attesa. I costi delle prestazioni (tab. 6), attraverso questo canale o rivolgendosi al privato, rappresentano un onere insopportabile per le fasce più deboli della popolazione, ma pesano ormai in maniera evidente anche su quanti, alcuni anni fa, avrebbero pagato di tasca propria con qualche problema in meno.

Un cittadino residente nel Lazio ci ha descritto il suo caso:

"Dopo tanti anni, finalmente, io e mia moglie, anche se non più giovanissimi, aspettiamo un bambino.Vista l’età di mia moglie, 40 anni, ci hanno consigliato una amniocentesi. C’è tempo, per eseguirla, sino alla fine del mese, ma nessuna struttura pubblica è disponibile entro questo periodo. Ci siamo rivolti anche alla Croce Rossa, ma potrebbero non farcela ad eseguirla in tempo utile. Abbiamo deciso, allora, di contattare un centro privato, che ci ha chiesto 570 euro. Ma in famiglia lavoro soltanto io e il mio è uno stipendio da operaio".

Segnalazioni davvero preoccupanti provengono dall’area oncologica (cresce dall’11,4% del 2004 al 12,2% la percentuale di cittadini che lamenta tempi di attesa superiori ai 90 giorni per interventi chirurgici in questo ambito) (tab.7).

Non danno segni di miglioramento i tempi di attesa per un intervento di cataratta (sino ad un anno), di impianto di protesi d’anca o di artroprotesi del ginocchio o del femore, che possono superare i 18 mesi (550 giorni); si continua ad aspettare sino ad un anno per operare una prostata, mentre peggiorano le attese per la chirurgia ginecologica e per operare una tiroide (sino a dieci mesi) (tab. 8).

E quanto sopra e' confermato dalle indagini, vedi The world health report 2000 - Health systems: improving performance: per risposta del servizio sanitario alle richieste degli utilizzatori gli USA sono primi al mondo e l'Italia occupa invece le ultime posizioni tra i paesi industrializzati (22-23). Cio' descrive l'effetto del razionamento sugli utenti, a cio' si aggiunge che il sistema italiano di razionamento e' piu' inefficiente e scadente di quello della maggior parte dei sistemi sanitari statali degli altri Paesi avanzati.

Mi sembra pertanto impossibile negare che vi siano pesanti vincoli di razionamento nell'accesso al sistema sanitario pubblico italiano.

ma proprio non ti seguo: è proprio l'argomentazione di chi è a favore di un sistema prevalentemente pubblico, e cioè che è un buon modo di contenere i costi.

"buon modo" per contenere i costi dal punto di vista di chi? dal punto di vista dello Stato forse. Dal punto di vista di quello che non va dal dottore perche' non ha voglia di aspettare dieci mesi, o di quello che muore in barella perche' non c'e' posto negli ospedali (e morire e' un caso estremo; pensa anche solo a quelli che non fanno i raggi X di cui hanno bisogno o che aspettano un anno per farsi una tac) certo non e' un "buon modo".

Se il tuo obbiettivo e' di contenere i costi allora rationing puo' essere un buon modello. Se il tuo obbiettivo e' quello di fornire un buon servizio allora rationing non mi pare piu' tanto appetibile.

I tuoi link contestano un'idea, lo ammetto, diffusa nell'opinione pubblica favorevole alla sanità pubblica: e cioè che la più bassa aspettativa di vita americana rispetto alla media europea sia specchio di una peggiore sanità. E' ovviamente un'interpretazione rozza e probabilmente priva di fondamento. Però mi chiedo in che modo lo studio del NEJM sul survival rate sopra gli 80 anni porti acqua al mulino di chi vuole meno stato e più mercato.

anzitutto gli americani non hanno una piu' bassa aspettativa di vita. se si corregge per omicidi e suicidi gli americani hanno un'aspettativa di vita piu' alta. ma l'aspettativa di vita alla nascita non e' un buon indicatore perche' ci sono troppi fattori non legati al sistema sanitario.

l'aspettativa di vita a 65/80 anni invece e' un indicatore marginalmente migliore. e' in vecchiaia che il sistema sanitario fa la differenza (soprattutto se questa informazione viene collegata alla bassa mortalita' da cancri etc che tu riporti). detto cio' che senso ha dire:

sopra i 65 anni la sanità usa è coperta da Medicare... e negli USA rispetto agli Europa (dice l'articolo sul NEJM) la mortalità è più alta sotto i 65, e più alta sopra i 65, quindi sistema pubblico = meno mortalità?

il fatto che i vecchi americani muoiano di meno dei vecchi europei non implica assolutamente "sistema pubblico = meno mortalita' " (i sistemi europei sono pubblici o no?). implica invece "sistema americano pubblico americano = meno mortalita' ". la ragione e' semplice: il "sistema americano pubblico" compra servizi sanitari da quello privato che deve avere una qualita' alta perche' "guadagno, pago, pretendo". Il Medicare deve la sua superiorita' a questo: lo Stato compra i suoi servizi da un ottimo sistema privato.

a rigor di logica il sistema USA dovrebbe collassare prima di quello dei paesi europei

a rigor di logica e' esattamente quello che sta succedendo, come suggerivo sopra. non possono fare rationing as much as we do. e quindi collasseranno prima.

il fatto che i vecchi americani muoiano di meno dei vecchi europei non implica assolutamente "sistema pubblico = meno mortalita' " (i sistemi europei sono pubblici o no?). implica invece "sistema americano pubblico americano = meno mortalita' ". la ragione e' semplice: il "sistema americano pubblico" compra servizi sanitari da quello privato che deve avere una qualita' alta perche' "guadagno, pago, pretendo". Il Medicare deve la sua superiorita' a questo: lo Stato compra i suoi servizi da un ottimo sistema privato.

Gli USA non sono mica l'unico paese con fornitori prevalentemente privati: vedi il caso della Svizzera, della Germania, dell'Olanda (non conosco i dettagli, spero di non dire corbellerie). La differenza è che in questi paesi la copertura è universale anche sotto i 65 anni. Dunque copertura universale = meno mortalità.

I paesi europei tendono, è vero, ad avere tempi di attesa per procedure chirurgiche e test diagnostici più lunghi di quelli negli USA. Sottolinerei però che, almeno in Italia, la situazione sta molto migliorando nelle regioni che hanno ampiato le convenzioni con fornitori privati. Ma i test diagnostici prescritti per motivi di medicina "difensiva" sono dannosissimi, portano ad ulteriori esami di accertamento (costosi) e anche a terapie inutili (costose e potenzialmente dannose). Il rapporto livello di assistenza/qualità della vita non è una correlazione lineare, anzi.

Che l'aspettativa di via sia un pessimo indicatore di qualità del sistema sanitario l'ho detto anch'io. Ma mi pare scorretto correggere per omicidi e suicidi, visto che anche l'assistenza psichiatrica fa parte di un sistema sanitario (e quella USA, a livelli di copertura, è notoriamente carente).

Gli USA non sono mica l'unico paese con fornitori prevalentemente privati: vedi il caso della Svizzera, della Germania, dell'Olanda (non conosco i dettagli, spero di non dire corbellerie). La differenza è che in questi paesi la copertura è universale anche sotto i 65 anni. Dunque copertura universale = meno mortalità.

non sono solo i fornitori che sono privati ma anche il payer e' privato in america. poi non ho capito secondo quale logica tu concludi che "copertura universale = meno mortalita' ". gli italiani hanno una copertura universale? si o no? e gli svedesi? eppure hanno, da anziani, una aspettativa di vita minore.

evidentemente la differenza non e' data dalla copertura universale ma dalla natura particolare del sistema sanitario americano.

 

Ma mi pare scorretto correggere per omicidi e suicidi

omicidi e suicidi sono determinati da fattori quasi completamente al di fuori del controllo del sistema sanitario (crimine, problemi sociali, fattori ereditari -nel caso della depressione per esempio).

I suicidi (la seconda causa di morte nei giovani dopo il trauma accidentale, quindi con un effetto non trascurabile sull'aspettativa di vita) possono e devono essere prevenuti. I fattori ereditari e sociali ci sono in tutte le malattie (dalla sclerosi multipla all'infarto), e il suicidio è l'outcome peggiore delle patologie psichiatriche. La depressione è curabile, la schizofrenia può essere tenuta sotto controllo, e la maggior parte delle persone che si uccidono ha dato in passato segnali di allarme di tipo psichiatrico, quindi quello del suicidio è un problema assolutamente inerente all'ambito sanitario.

Per gli omicidi ovviamente è tutto un altro discorso; si va da quelli legati alla criminalità a quelli legati all'alcolismo. Penso comunque che pesino di meno percentualmente, anche negli USA.

Per quanto riguarda l'equivalenza copertura universale - mortalità io parlo a parità di sistema sanitario: negli USA le fasce che hanno maggiore copertura sono (in rapporto ad altri paesi) meglio tutelate di quelle che hanno una copertura solo parziale. Dunque la presenza di persone non assicurate è effettivamente un problema.

Sull'articolo del NEJM aggiungo questo:

L'articolo e' puramente descrittivo e sostanzialmente questi dati non possono essere usati per sostenere la tua tesi. La stima di mortalita' nell'articolo e' fortissimamente condizionata da cio' che chiamiamo "survivor effect". Ovvero, poiche' gli americani tendono a morire prima degli 80 anni (l'aspettativa di vita negli USA e' leggermente minore che in Europa) chi arriva ad 80 anni la' e' relativamente piu' sano di chi arriva a 80 anni in Europa. In altre parole gli autori non hanno corretto per il confondimento dovuto al case mix nei diversi stati. Un esempio puo' spiegare meglio questo meccanismo (non chiedermi refs ti prego dovrei passarci una giornata, prendilo come un esempio teorico). L'eta' mediana di inizio della terapia dialitica per malati di rene e' in Italia circa 70 anni; negli Stati Uniti circa 60 (spannometrico); questo nonostante la prevalenza degli stadi precoci della malattia non sia differente tra Italia e Stati Uniti. Supponiamo per comodita' che la sopravvivenza sia la stessa nei 2 statie si aggiri attorno ai 5-7 anni (molto prossima alla sopravvivenza media in dialisi attorno ai 65 anni). Se decidessimo di fare un contronto di mortalita USA-ITALIA per ultra-settantenni nella popolazione generale, avremmo due campioni diversi. La coorte americana sarebbe depurata da una sostanziale quota di dializzati, soggetti ad alta mortalita', la coorte italiana invece sarebbe penalizzata dall'avere conteggiata la mortalita' del pieno della popolazione dialitica.

Questo e' solo un esempio. Il caso e' generalizzabile? Possiamo dire veramente che il survivor bias potrebbe infuenzare i risultati presentati per gli ultra-ottuagenari? Ebbene gli USA sono 22esimi nel ranking dell'aspettativa di vita libera da malattia secondo i dati OECD del 2001 (il primo e' il Giappone con 74 anni mentre gli USA si fermano a 68). I paesi europei hanno generalmente un aspettativa di vita senza patologie decisamente maggiore che gli Stati Uniti. Questo rende molto probabile che la coorte di 80enni americani sia stata depurata dai "relitti" mentre quella Europea ancora no.

Il caso degli afro-americani, peraltro menzionato nell'articolo e' emblematico: quel che l'articolo non dice e' che hanno aspettative di vita alla nascita inferiori ai bianchi, come gli autori stessi riportano. Eppure dopo gli 80 anni vivono di piu'. Perche'? Dovremmo ipotizzare che sono piu' longevi dei bianchi (cosa contraddetta dal dato sull'aspettativa di vita alla nascita), che accedono a cure migliori dei bianchi dopo gli 80 ma non prima (il che sarebbe veramente contro-intuitivo e andrebbe provato veramente bene) oppure che i neri hanno tassi di mortalita' superiori alle eta' precedenti (cosa nota) e quindi arrivano ad 80 solo i piu' sani della coorte? E perche' i giapponesi che sono i piu' longevi e cominciano ad ammalarsi piu' tardi come testimoniato dai dati OECD, dopo gli 80 anni fanno decisamente peggio di tutti gli altri? Cosa capita magicamente dopo gli 80 anni? Nulla, semplicemente un artefatto statistico...

È un po' troppo tardi per replicare, farò domani, però intanto ringrazio Panizon per aver argomentato, meglio di quanto potrei, contro alcune delle obiezioni. Solo un paio di considerazioni prima di andare a letto:

1- ho dato un'occhiata veloce al link relativo alle assicurazioni sullo status di salute. Onestamente, mi sembra una pazzia. Le assicurazioni sanitarie già costano migliaia di dollari l'anno, e i costi sono in crescita vertiginosa; proporre di aggiungere un'ulteriore assicurazione alle famiglie, probabilmente dal costo di qualche migliaio di dollari all'anno, sarebbe un carico insostenibile.

Ma magari è una proposta sensata dal punto di vista economico, non ho modo di giudicare. MA mi sembra abbastanza chiaro che una proposta del genere è irrealizzabile da un punto di vista politico. Voglio proprio vederlo il senatore che riesce a far digerire all'elettorato, che per anni si è visto raccontare storie di come gli assicuratori siano malvagi (e non senza motivo!), che la soluzione è non avere un'assicurazione bensì due! E magari riuscire anche a trovare 60 voti in senato.

Se ne potrà riparlare tra almeno un decennio forse più.

2- Mia esperienza personale: lo stato italiano con la sua sanità mi ha permesso di curarmi da un'infinità di malattie gravi e rare, senza dover mai andare all'estero per rimettermi in salute, fin da quando ero neonato. L'unica volta che ho avuto modo di sperimentare l'health care americano, ne sono rimasto bruciato, e con una storia che sembra essere fin troppo comune da quelle parti. Qui in Italia, tutto pagato, in quanto malattia rara. Quindi sinceramente parlare di "porcherie statali" mi sembra alquanto eccessivo.

E sempre su questa linea, come dicevo, non capisco il pensiero per cui la difesa dei cittadini (esercito, polizia, ecc.) sono amministrate meglio dallo stato stesso, ma la sanità, appena arriva il governo, diventa una schifezza.

3- Il paragone con le assicurazioni delle auto è valido fino ad un certo punto. Posso decidere di non comprare un auto, soprattutto se sono un guidatore pessimo e faccio un sacco di incidenti. E oltretutto, se faccio un sacco di incidenti la colpa sarà anche mia che sono un pessimo guidatore.

Ma non posso decidere di non farmi curare se sto male (o se lo faccio, rischio grosse conseguenze). E il fatto di essere stato male in passato non può essere preso come ragione per non pagarmi le cure.

Qui parlo ovviamente per esperienza personale, e solo per il mio interesse personale particolarissimo. Ho avuto sfortuna nella vita in questo ambito; devo essere condannato a pagare una porzione enorme del mio reddito per questo? Anche se ho evitato ed evito per quanto mi è possibile ogni fattore di rischio esogeno?

Il problema è sempre quello: se l'assicurazione dell'auto decide di non coprirmi, non posso andare in auto. Se l'assicurazione sanitaria decide di non coprirmi, muoio.

4- Tra parentesi, questo selezionare i pazienti e decidere quanto far loro pagare sembra razionamento tanto quanto quello della sanità pubblica. Solo che la sanità pubblica è obbligata a curare tutti, quella privata, no, con le distorsioni tipiche di quel sistema che conosciamo. Non sono in grado di effettuare un'analisi di questo genere, ma mi chiedo che quadro di razionamento della sanità americana verrebbe fuori se si contassero anche i non assicurati e coloro che hanno solo polizze catastrofiche. Considerato che solo i non assicurati sono il 10% della popolazione, credo che non verrebbe fuori un'immagine così positiva.

 

Basta così per ora, che è tardi, sono stanco e probabilmente ho anche scritto già più di una castroneria.

Basta così per ora, che è tardi, sono stanco e probabilmente ho anche scritto già più di una castroneria.

In realta' devo dire che condivido pressoche' tutto, nonostante io in molti campi sia uno strenuo difensore del mercato e dello "small government". Io vedrei favorevolmente:

- Un servizio sanitario pubblico come l'NHS inglese, o quello fornito in Hong Hong dall'Hospital Authority a tutti i residenti (a titolo pressoche' gratuito per il paziente). Del secondo ho diretta esperienza e ne sono molto soddisfatto, e dalle cifre del budget tempo fa avevo calcolato (salvo errori od omissioni) che la spesa per il governo era, all'incirca, un molto modico 600 dollari all'anno per persona (con una popolazione che tanto giovane non e', dato un tasso di fertilita' totale che a 1 figlio per donna e' tra i piu' bassi del mondo).

- Ovviamente, per chi non desidera il servizio pubblico, l'opzione privata (con assicurazioni VOLONTARIE). Un'assicurazione obbligatoria e' una ricetta per stampare soldi, dato che elimina la possibilita' di opt-outs.

- Per mantenere bassi i costi, una robusta deregolamentazione del settore e visti a volonta' per personale medico e paramedico da paesi a salari piu' bassi (in India ad esempio ci sono ottimi medici che parlano eccellente inglese).

- Il divieto per i medici di assicurarsi contro cause civili di malpractice. Se uno si puo' assicurare, che deterrente e'?

- Al tempo stesso, l'introduzione dei reati di Common Law di champerty e maintenance per chiunque (avvocati inclusi) offra servizi "no win - no fee".

Certo, queste sono proposte che scatenerebbero la reazione furibonda di varie lobbies (assicurazioni, medici, avvocati...) ma sarebbe utile (e, chissa', magari anche elettoralmente proficuo, almeno per partiti minoritari che non sperano di vincere la presidenza alle prossime elezioni) che i cittadini sapessero chi che si intasca i soldi da loro spesi per curarsi.

in europa e in canada il costo dei farmaci e' inferiore. si chiama monopsonio: lo stato e' il piu' grande acquirente di medicine e quindi puo' imporre il prezzo che vuole. e' giusto? no ovviamente e' sbagliato. pagando sottocosto non solo gli europei passano parte del loro costo agli americani (poveri fessi) ma riducono l'incentivo delle imprese farmaceutiche a produrre tali medicinali

povere piccole industrie farmaceutiche che offrono addirittura sottocosto i loro prodotti ai governi comunisti di tutto il mondo :(

Come e' possibile che espandendo la copertura sanitaria a 30 milioni di nuovi utenti i costi non salgano di piu'? L'unico modo possibile, che e' quello che abbiamo adottato in Europa -il metodo nascosto- e' razionamento dei servizi,

L'alternativa è il contenimento dei costi dei medicinali e del reddito dei medici. In realtà, come è già stato scritto in qs blog, in Europa i medici guadagnano mediamente meno che in USA. Anche qs dovrebbe essere un effetto della situazione di monopsonio creata dai SSN europei. Non ci trovo nulla di male: a) perchè anche in Europa esiste comunque una sanità privata (anche se di dimensioni ridotte); b) perchè le case farmaceutiche spendono di più in marketing e packaging che in R&D.

In generale, per gli anni a venire, l'esigenza di contenere i costi sarà prioritaria sia per la sanità pubblica che per quella privata e anche gli americani non si possono permettere dei costi sanitari superiori a quelli attuali. 

ma siete toghi eh?

L'alternativa è il contenimento dei costi dei medicinali e del reddito dei medici.

e come lo vogliamo chiamare il contenimento dei costi dei medicinali o il contenimento del reddito dei medici? rationing magari?

economics 101: cosa succede all'offerta di medici e di medicinali se il prezzo pagato scende? e alla domanda? come si chiama la differenza tra quantita' domandata e quantita' offerta di un prodotto ad un prezzo forzatamente inferiore a quello di mercato?

ecco.

economics 101: cosa succede all'offerta di medici e di medicinali se il prezzo pagato scende? e alla domanda? come si chiama la differenza tra quantita' domandata e quantita' offerta di un prodotto ad un prezzo forzatamente inferiore a quello di mercato?

Ma il mercato dei medici e dei medicinali non e' affatto libero: il primo soffre di limitazioni artificiali all'offerta, e il secondo da norme sulla proprieta' intellettuale. Anche ammettendo che tali limitazioni siano giustificate (e per me lo sono assai meno di quanto in media si accetti) non puoi postulare una normale dinamica domanda/offerta.

ma cosa vuol dire?

per parlare di offerta e domanda non serve che il mercato sia "libero" -qualunque cosa tu voglia dire con questa parola. persino il monopolio si analizza nei termini dell'offerta e della domanda! (non credo che tu lo consideri "libero" quel mercato)

esiste o no un'offerta di medici e di medicinali? quest'offerta sara' upward sloping nel grafico quantita'/prezzo si o no? esiste o no una domanda per medici e medicinali? sara' downward sloping si o no? ora il punto in cui quell'offerta e quella domanda si incontrano, quello e' il prezzo di mercato. sia che il mercato sia "libero" sia che non lo sia.

Ripeto: cosa succede alla quantita' domandata e alla quantita' offerta se il prezzo viene forzatamente abbassato rispetto a quello di mercato? come si chiama la differenza tra quantita' offerta e quantita' domandata?

Alla seconda domanda non so rispondere, per la prima direi che la quantità offerta viene abbassata perché le industrie hanno meno interesse a produrre medicinali, secondo quel poco di economia che ho fatto. Tuttavia, immagino che si debbano considerare anche fattori come la necessità di rientrare nei costi enormi di ricerca (un affare non ottimale è sempre meglio di nessun affare), il periodo di monopolio sul farmaco dovuto alle leggi sulla proprietà intellettuale (che intuitivamente dovrebbe spingere l'azienda a vendere il farmaco il più possibile per i primi venti anni), e altri correttivi come finanziamenti statali alla ricerca di privati per sconfiggere alcune malattie specifiche. E tanti altri fattori che non ho modo di conoscere, probabilmente anche più importanti di quelli citati, per i quali il mercato continua a funzionare (abbiamo molte industrie farmaceutiche di successo anche qui in Europa, la Bayern per esempio, che mi sembra facciano buoni affari anche qui da noi nonostante il monopsonio - che non considero necessariamente positivo, tra parentesi, perché ho l'impressione che ad es. la ricerca in Italia sia pesantemente condizionata da questo fattore - non puoi trovare lavoro se non all'università in certi ambiti, e quindi devi adeguarti a qualunque condizione di lavoro offerta).

Però a questo punto le domando qual è secondo lei lo scenario che si viene a prospettare, perché più in là di così con le mie scarse conoscenze non posso spingermi.

 

L'obiezione sul mercato non libero si riferisce al fatto che l'assistenza sanitaria è un bene irrinunciabile da parte del paziente, qualunque sia il costo a cui è offerta (la scelta è spesso letteralmente tra la borsa e la vita). È un problema relativo alla domanda e non all'offerta, qualunque sia la natura del mercato (monopolio o duopolio o mercato a concorrenza pura). Da layman, e leggendo di altri specialisti, mi sembra che vi siano perlomeno alcune correnti di pensiero che argomentano che questo modifica il mercato, e quindi la maniera in cui funziona, in maniera grave.

 

Più in generale comunque ci sarebbe da aprire un discorso molto più ampio sul mercato e sui suoi incentivi. Dato che il mercato delle assicurazioni sanitarie è uno dei più liberi e deregolati al mondo, evidentemente ci sono dei problemi o negli incentivi o nella concorrenza. E non si è neanche accennato al problema dei providers, o altro.

 

In ogni caso, staremo a vedere: la riforma è passata al Senato!

Tuttavia, immagino che si debbano considerare anche fattori come la necessità di rientrare nei costi enormi di ricerca (un affare non ottimale è sempre meglio di nessun affare), il periodo di monopolio sul farmaco dovuto alle leggi sulla proprietà intellettuale (che intuitivamente dovrebbe spingere l'azienda a vendere il farmaco il più possibile per i primi venti anni), e altri correttivi come finanziamenti statali alla ricerca di privati per sconfiggere alcune malattie specifiche.

questo e' corretto. tuttavia non cambia l'analisi di fondo. semplicemente ci pone un problema di slope dell'offerta (ovvero elasticita' della quantita' offerta al prezzo) e ci impone di pensare a long run supply e short run supply. ma non cambia il fatto che artificialmente spingere al basso il prezzo pagato ridurra' l'offerta e aumentera' la domanda (di certo nel medio/lungo periodo, con qualche caveat nel breve).

 

Però a questo punto le domando qual è secondo lei lo scenario che si viene a prospettare, perché più in là di così con le mie scarse conoscenze non posso spingermi.

anzitutto diamoci del tu. non sono un preveggente ma ti posso dire quello che penso, date le informazioni che ho.

Quello che succedera' e' che la riforma di Obama non riuscira' a fermare ne' l'aumento dei costi sanitari pro-capite (che ha a che vedere, a mio avviso, con fattori tecnologici e con la domanda artificiale creata dal fatto che i benefits sono esentasse) ne' l'aumento vertiginoso della spesa sanitaria (perche' gli underliyng costs continueranno ad aumentare e la riforma Obama non e' designata per fare un rationing effettivo). Da questo punto di vista Obama ha veramente sprecato inutilmente l'enorme capitale politico che gli era stato dato per fare una buona riforma. Tralaltro rendera' ancora piu' difficile fare una buona riforma perche' e' comunque difficile smantellare tutto l'impianto che Obama crea (e' gia' difficile smantellare le cose che non funzionano oggi) e perche' politicamente le persone da una parte non si fideranno piu' dei politici (in america c'e' un populismo galoppante ora come ora), dall'altra riceveranno benefici "gratis" che non si possono piu' ritirare (vedi Medicare).

Ad un certo punto ci sara' la necessita' di fare una vera riforma che comportera' o la transizione ad un sistema completamente europeo (e non questa cosa mezza e mezza che praticamente raccoglie il peggio di entrambi i sistemi) che controllera' i costi attraverso varie forme di rationing (sui medicinali, sulla qualita' e quantita' del servizio offerto, sui salari dei medici etc) oppure una riforma che sia completamente market base (liberalizzazione, cambio del regime fiscale, separazione tra lavoro e assicurazione sanitaria etc) con sussidi solo per i poveri (come abbiamo i food stamps potremmo avere gli health stamps). Propendo per la prima eventualita'.

 

L'obiezione sul mercato non libero si riferisce al fatto che l'assistenza sanitaria è un bene irrinunciabile da parte del paziente, qualunque sia il costo a cui è offerta

questa e' una slippery slope. L'acqua forse non e' un bene irrinunciabile? e il pane? vogliamo affidare la produzione e la distribuzione del pane allo Stato? La sanita' e' diversa (ma non eccessivamente, alla fine e' un labor intensive service with moral hazard problems) ma e' sempre un problema di costi benefici e di giusti incentivi.

e vengo alla tua chiusa: il mercato sanitario oggi in America non funziona bene. Gli incentivi sono screwed. Sono perfettamente d'accordo; ma non perche' e' libero, quanto piuttosto perche' non e' libero. Alle riforme suggerite nell'articolo io aggiungerei una fondamentale riforma del regime fiscale degli health benefits che risolverebbe immediatamente il problema della portability -se mi licenziano perdo la copertura sanitaria- e parzialmente il problema dell'inflazione dei premi assicurativi perche' ridurrebbe parte della domanda artificiale. Sfortunatamente la riforma di Obama non e' la risposta ma solo un'occasione mancata.

Sul fatto che manchino molti elementi alla riforma sanitaria ora proposta, concordo. Il problema però che si sono trovati ad affrontare è di dover convincere il 60% del Senato, un 60% composto di persone diversissime per storia politica ed incentivi. C'è solo da ringraziare il filibusterie per questo. E alla Camera, dove le mani erano più libere, le cose non sono andate meglio.

Bisogna anche ricordare da dove si era partiti, però: nelle proposte iniziali-iniziali si parlava di single-payer alla europea. Poi si è dovuto proporre il compromesso della public option. Poi ancora quello dell'opt-in, opt-out, trigger, statale invece che federale, eccetera. E infine, siccome serviva il voto di un paio di senatori, e in particolare di Lieberman, si è dovuto pure cedere sulla public option.

La situazione è talmente disperante che persino Olympia Snowe (Olympia Snowe!) ha votato contro nei vari filibustieri.

 

Per questo trovo comunque positivo il fatto che questa riforma sia passata: è tutt'altro che perfetta. Anche a regime, non credo che sarebbe così più invitante rispetto al sistema europeo, anzi. Ma non me la sento di condannare Obama: è già tanto, tantissimo che si sia arrivati al voto di oggi, e per la gran parte non è neanche merito suo (del resto, non ha armi come la richiesta di fiducia alle Camere o altre amenità nostre per imporre la propria agenda al Congresso, più conosco la politica americana più mi sembra che abbiano tutti le mani legate).

Poi, comunque, per quanto riguarda il migliorare, come fanno notare in parecchi questa è la parte più grossa della riforma. Una public option potrebbe benissimo venire creata l'anno prossimo con la reconcilation.

 

Il mio personale giudizio è che probabilmente questa riforma è imperfetta e anche con seri difetti, ma che lo spazio di manovra per ottenere qualcosa di diverso era molto limitato; e il presidente non ha tutta questa autorità sul processo. Inoltre, ribadisco, i vari aggiustamenti possono essere fatti strada facendo con molti meno ostacoli.

 

Ultimo commento "campanilista" che mi sento di proferire, comunque, dopo mesi di letture sul Congresso per la riforma .. sono pazzi, il nostro sistema legislativo sembra molto più veloce, efficiente, e nel pieno possesso delle facoltà mentali .. e sto parlando del parlamento italiano .. sfido che c'è sfiducia nella politica in USA.

il punto e' che questa riforma e' pessima. aggiunge solo un ulteriore livello di complessita' al gia' complesso e inefficiente sistema americano, non risolve alcun problema di fondo del sistema e fa esplodere il budget federale (e statale: molti stati andranno bankrupt a causa dell'esplosione dei costi medicaid imposti da questa riforma).

Obama dovrebbe fermare tutto e reiniziare da capo tra dieci mesi. Non lo puo' fare perche' perderebbe ogni credibilita'.

No, non è che non lo possa fare perché perderebbe ogni credibilità. Non lo può fare perché è già stato tragico riuscire ad arrivare a questa legge, partendo da premesse decisamente migliori di quelle attuali. E perché rinunciare a far passare questa legge probabilmente condurrebbe a buttare la polvere sotto il tappeto per un altri dieci anni, com'è avvenuto con Nixon e Clinton.

Ribadisco, i problemi sono tanti .. ma la riforma inizialmente aveva un aspetto diverso. E la cosa positiva è che unavolta fatta passare questa legge, molte delle cose buone che sono sparite con i compromessi possono essere fatte rientrare con la riconciliazione, che è esente dal filibustiere.

 

Purtroppo il sistema legislativo americano sembra avere difetti enormi che pesano sulla possibilità di fare qualcosa di serio .. se molti pundits liberali sostengono che questa riforma è comunque un enorme passo avanti pur essendo partiti da richieste molto più ambiziose, è perché si rendono conto dei limiti del sistema.

 

Sembra una situazione molto simile a quella del Senato del governo Prodi 2006-2008, dove la possibilità di far passare qualunque cosa era legata alla presenza di senatori ormai ultra-novantenni e alle loro bizze. Così di là: sono tutti a sentire cos'ha da dire Lieberman e a sperare che Byrch ce la faccia a venire in aula un'altra volta. Chi lo sa, se Ted Kennedy non fosse spirato e i democratici avessero 61 voti invece che 60, Lieberman non avrebbe avuto tutto questo potere, i dems non avrebbero dovuto eliminare anche la public option, e oggi saremmo a discutere più sereni.

E la cosa tragicomica è che nessun partito ha goduto di una maggioranza così ampia al Senato per trent'anni!

 

Poi, giusto per dire quali da layman sono i problemi più gravi che mi sembra di aver colto come consenso:

- ogni Stato esprime lo stesso numero di senatori. Questo significa che in stati scarsamente popolati, come sono alcuni di quelli tradizionalmente repubblicani, il singolo voto dell'elettore conta molto di più che per esempio in California. Si calcola quindi che i repubblicani siano decisamente sovra-rappresentati - un calcolo back-of-the-envelope di Ezra Klein portava a pensare che i 60 voti di stamattina rappresentino circa il 65% dell'elettorato, e si parla di 59 dems + 1 indipendente.

- il filibustiere. Particolarmente quest'anno. Se il sistema è fatto in maniera tale da richiedere una super-maggioranza per lavorare, ma prevede un'elezione diretta senza "premio" per i vincenti come avviene da noi, risulta l'impasse attuale, perché mancano i numeri.

 

Ovviamente il primo problema è talmente antico da risalire ai tempi in cui se non sbaglio doveva ancora iniziare la mitica conquista del West. E per risolvere il secondo problema servono 67 voti senatoriali, quindi anche solo pensare che si possa arrivare a una soluzione in tempi brevi è una barzelletta.

 

Onestamente, non riesco a dare così tanta colpa al presidente. Non quando il sistema è strutturato così, e non sembra avere armi dirette per influenzare il voto delle Camere (odio il voto di fiducia del nostro sistema, ma almeno consente al governo di agire!).

ma per fortuna hanno eliminato la public option. quella era la singola peggior provision (che e' ancora nella versione della camera).

la ragione profonda per cui hanno problemi a passare questa legge e' perche' e' una legge pessima, alla gente non piace e nessuno vuole andare alle elezioni dopo aver passato un pezzo di legislazione pessima. quindi gente come ben nelson o mary landrieu (che non vengono da stati "blu" ma da stati "rossi" e quindi sentiranno tutto il peso dell'incavolatura popolare) devono ricevere una mazzetta "politica" (ovvero soldi per il loro stato) per esser convinti a votare.

come dici tu hanno una maggioranza enorme, filibuster proof, ma hanno penato per far passare questa legge perche' e' una legge pessima e quindi deve essere riempita di donativi per i senatori (nelson e landrieu sono solo gli esempi piu' lampanti).

come e' possibile che gli altri congressi (repubblicani e democratici) siano stati capaci di passare leggi nonostante la filibuster? come ha fatto reagan a riformare il sistema fiscale? perche' hanno fatto leggi su cui si potevano trovare compromessi, buone leggi. questa legge e' stata a malapena votata da un partito solo e solo perche' e' la signature reform del presidente.

 

poi la filibusta e' una regola interna del senato per evitare che gli estremi possano prendere il sopravvento. e i due senatori per stato esistono perche' gli USA sono uno stato federale e il senato rappresenta gli interessi degli Stati non quelli della popolazione e quindi gli Stati devono avere uguale rappresentazione.

economics 101: cosa succede all'offerta di medici e di medicinali se il prezzo pagato scende? e alla domanda? come si chiama la differenza tra quantita' domandata e quantita' offerta di un prodotto ad un prezzo forzatamente inferiore a quello di mercato?

.. persino il monopolio si analizza nei termini dell'offerta e della domanda! (non credo che tu lo consideri "libero" quel mercato)

... sara' downward sloping si o no? ora il punto in cui quell'offerta e quella domanda si incontrano, quello e' il prezzo di mercato. sia che il mercato sia "libero" sia che non lo sia.

devo aver fatto economics 101 alle serali per studenti lavoratori, pero' in monopolio la curva di offerta non incontra quella della domanda, essendo il prezzo piu' alto di quello che sarebbe in condizioni di mercato 'libero'. Detto in parole 101, l'equilibrio di monopolio e' quando costi marginali=ricavi marginali. Da qui se in monopolio qualcuno impone prezzi piu' bassi (seppure sopra il livello dei costi) l'offerta aumenta! e pure la domanda.

Com'è fatta la curva di domanda per servizi medici e medicinali, in particolare per quelli salvavita ?

Direi che una persona mediamente assennata è disposta ad offrire tutto ciò che ha e anche ad indebitarsi per salvare la pelle. In qs condizioni il prezzo lo stabilisce solo l'offerta. Non mi risulta che la contrattazione del prezzo sia una pratica molto diffusa in campo medico (nel rapporto fra medico e paziente), come potrebbe essere in altri mercati in cui i driver sono  le preferenze dei consumatori e non lo stato di necessità. Quindi non vedo problemi nel fatto che lo Stato si intrometta, visto che la morale comunemente accettata sia in Europa che in USA stabilisce che non è bello lasciar morire le persone che si ammalano. Naturalmente cercano di farlo (intromettersi) anche le assicurazioni private, ad esempio investendo le loro riserve nel settore sanitario o stipulando convenzioni a prezzi prefissati, generalmente assai più bassi rispetto a quelli che pagherebbe il privato cittadino. Qs discende dal fatto che, oltre allo stato di necessità, c'è anche un enorme problema di asimmetria informativa. Sicuramente il modo in cui la situazione viene gestita in Europa non è ottimale però mi sembra che gli USA siano messi complessivamente peggio, almeno se si guardano i costi sostenuti e le aspettative di vita. SE FOSSE SOLO UN SEMPLICE PROBLEMA DI DOMANDA-OFFERTA SAREBBE GIA' STATO RISOLTO. 

Aldo, il post e' un po' troppo Matt Drudge style, ma comunque. Un paio di commenti. Primo, la sinistra del partito democratico e' Howard Dean non Harry Reid. Secondo, una buona fetta dell'opposizione registrata dagli opinion polls arriva proprio da sinistra. Dean, per esempio, ha commentato che questa legge "would do more harm than good". Le analisi di alcuni analisti e commentatori sembrano confermare questa idea. Per esempio, da questo poll appare che una forte maggioranza sia a favore di cambiare il sistema sanitario; come se non bastasse, guarda le risposte a queste due domande

Do you support or oppose giving people the option of being covered by a government health insurance plan that would compete with private plans? 56% Support, 38% Oppose

Do you support or oppose allowing Americans ages 55 to 64 to purchase Medicare coverage? 64% Support, 30% Oppose

A me pare che il calcolo politico potrebbe essere piu' complesso di quanto non appaia dal tuo post.

Grazie per il complimento che mi confronta a Matt Drudge, ma per il momento almeno non credo di meritarmelo. Lavorero' per essere all'altezza.

Su destra e sinistra nel partito democratico. Mettiamoci d'accordo cosi': la sinistra sono Pelosi e Reid, la ``far left'' sono persone come Dean. Il che naturalmente ci pone la domanda: chi sono i centristi? Chi sono quelli che raccolgono la eredita' di Clinton ``era-of-big-government-is-over?''. Spariti. Dove e' finita la eredita' della Democratic Leadership Council, che sosteneva la terza via fra conservatismo repubblicano e gli errori passati della sinistra nel partito democratico? Non si trova piu'. I blue dogs, che sarebbero appunto l'ala moderata, particolarmente sul piano della politica fiscale, sono personaggi come Nelson, che hanno manovrato fino all'ultimo solo per alzare il prezzo a cui si vendevano. Amara considerazione: la tentazione di fare un big government e' troppo forte, appena se ne presenta l'opportunita', e tutte le buone dottrine si buttano a mare quando si intravede la possibilita' di avere una macchina enorme di favori e di potere da gestire.

Sulla questione della riforma sanitaria Dean fa un punto perfettamente legittimo: una volta che (dopo l' ultimatum di Joe Lieberman) la opzione di assicurazione sanitaria pubblica (public option) e' sparita, l' intera riforma e' diventata un enorme favore alle assicurazioni private. Reid e altri hanno cercato di rimediare facendo anche peggio, cioe' imponendo vincoli e restrizioni alle assicurazioni private che porta a un passo dalla nazionalizzazione.

Il poll che citi e' interessante, perche' chiede ``Sei d'accordo ad avere roba gratis?'' e la gente risponde che ``Si', e' una buona idea''. Alla fine del poll ho trovato la domanda chiave: ``Sei d'accordo a dare roba gratis anche se poi costa salata?'', ovvero detto in inglese:  

Do you agree or disagree with the following - overhauling the nation's health care system is so important that it should be enacted even if it significantly increases the federal budget deficit.

Qui il pollster si e' fatto prendere dall'entusiasmo, perche' la risposta registrata e' ....

37% Agree, 56% Agree

che io sospetto sia:  

37% Agree, 56% Disagree

e cioe' che la gente non vuole roba gratis se poi invece bisogna pagarla. Ma non vorrei aver dato l'impressione che non ci vuole una riforma del sistema sanitario negli USA. Io ho voluto argomentare che questa riforma soddisfa obiettivi politici di una classe politica, invece che gli interessi dei cittadini.

 

Ho bevuto un paio di bicchieri di Nebbiolo di troppo, ma l'argomento mi intriga, so here I go.

Sul fatto che tutti vogliono questo o quello, a patto di non pagarlo con aumento di tasse o, ancora meglio, a patto che lo paghi qualcun altro, siamo in assoluto accordo. Basta fare un poll sull'istruzione pubblica, a favore o contro.

Siamo anche daccordo sul fatto che le assicurazioni sembrano beneficiare molto dal piano attuale, perche' non si veda da nessuna parte un'aumento della concorrenza (vedere qui per un tentativo di analisi dell'impatto della legge sul valore di mercato dei titoli). Io non ho seguito i dettagli, e quindi non ho un'opinione in materia ma, come ti ho detto, non mi e' chiaro cosa c'e' di sbagliato nel trattare l'assicurazione sanitaria come quella sulla guida.

I blue dogs, almeno al sud dove vivo io, sono soprattutto anti gay e anti aborto, forget about small government. Io ho il sospetto che 8 anni di GWB hanno fatto danni alla politica di small governement anche tra i repubblicani. I centristi come li intendi tu mancano in entrambi i partiti. 

Per convincermi che la riforma sia un passo verso la socialdemocraza, pero', ci vuole ben altro che il pork distribuito a destra e a manca dalla legge sotto esame. Nel sistema politico Americano, il problema e' endemico e varrebbe un post a se.

Benvenuti.

Chi non vorrebbe vivere in un Paese come Svezia, Finlandia, Danimarca?

RR

Meglio il Lussemburgo. Pago la metà di tasse.

Condivido la critica allo spostamento dei costi dagli anziani a i giovani, ma non le soluzioni proposte. Si dovrebbe estendere la copertura ad entrambi non metter su una lotta tra generazioni. Per non parlare di quei 23 mln di reietti esclusi da tutto.

Non mi piace etichettare tutto, socialdemocrazia liberismo ecc, lascia il tempo che trova.L'importante è che il servizio funzioni.

La Francia (dove ho vissuto per anni) ha un servizio che spende molto meno dell'attuale "disservizio" USA, ed è eccezionale. Bastava copiarlo.

Quanto alle polemiche sui costi, gli USA spendono + o - la metà del loro bilancio per la difesa. Basterebbe tagliare quelle follie delle guerre in Iraq ed Afghanistan per coprire i costi.Utopia.

O annullare i tagli alle tasse dell'epoca Bush. Pesano sul deficit più delle due guerre messe assieme.

di Francia parla proprio Krugman ne "La coscienza di un liberal". Pare che il sistema funzioni molto bene, ma il futuro sia molto grigio a causa degli elevati costi per l'assistenza degli anziani, destinati ad esplodere in futuro.

La scommessa francese, se ricordo bene, è di investire moltissimo in ricerca, per trovare cure efficaci, ad esempio contro l'Alzheimer, e prevenire la bancarotta del sistema.Così, di primo acchito,  non è molto diverso dal problema che potrebbero avere in futuro gli USA con la riforma Obama.

Alla fine ritorniamo alla citazione di Manzoni che apre il post.

Quanto alle polemiche sui costi, gli USA spendono + o - la metà del loro bilancio per la difesa. Basterebbe tagliare quelle follie delle guerre in Iraq ed Afghanistan per coprire i costi.Utopia.

la spesa per la difesa e' pari al 21% del budget. Poi l'utopia e' pensare che si possano finanziare PERMANENT increases nella spesa sanitaria tagliando TEMPORARY war expenditures.

posto che le voci di bilancio USA direttamente legate alla difesa superano abbondantemente il trilione, a queste si devono aggiungere voci che a bilancio stanno sotto spese per ministero dell'energia o ricerca ecc., ma sono direttamente connesse alla difesa.Il totale è una cifra enorme.

Le due guerre sciagurate già ora si aggirano sul trilione di spesa. 6 anni di follia = 1 trilione, è ragionevole prevedere che altri 6 anni ne costino altrettanti o no? l'articolo di rustichini parla di 871 mld in 10 anni. Direi che riportare i ragazzi a casa copra abbondantemente i costi, (fermo restando che non condivido l'impianto della riforma)

spike limitiamoci alle voci che fanno riferimento alla difesa e non a quelle che piu' o meno arbitrariamente ci vuoi collegare, altrimenti non ne usciamo piu'.

e poi facciamo come dici tu: usiamo sto trilione per coprire i primi dieci anni. Per i successivi cinquanta come facciamo? Non fare come Obama che dice che rinuncia ad un caffe' oggi per andare al ristorante nei prossimi trenta anni...

e poi facciamo come dici tu: usiamo sto trilione per coprire i primi dieci anni. Per i successivi cinquanta come facciamo?

Se le guerre in dieci anni sono costate un trilione, perche' dovrebbero essere gratis nei cinquanta successivi?

le guerre sono by definition temporary expenditures (Barro ne parla abbastanza).

la proposizione di spike era: chiudiamo le guerre in afganistan e iraq per pagarci il sistema sanitario forever. la risposta e' che e' matematicamente impossibile. anche ad essere generosi con il loro costo (1 trilione) ci copri solo i primi dieci anni. gli altri cinquanta?

se invece la vostra proposizione e': riduciamo le spese per la difesa per pagarci il sistema sanitario e' comunque matematicamente impossibile; il bilancio alla difesa ammonta al 20% del budget. il sistema medicare/medicaid ammonta oggi al 23% del budget (e va crescendo). quindi anche ammettendo che non spendiamo piu' neanche un dollaro per difesa ci copriamo solo l'attuale medicare e medicaid e non la futura crescita di medicare e medicaid e non il nuovo programma di obama.

ragazzi dai. le guerre sono by definition temporary expenditures (Barro ne parla abbastanza).

A me queste guerre in corso non sembrano temporanee manco per niente, e pare che finita una ne arrivi un'altra (anzi, ultimamente nemmeno si aspetta che la precedente sia finita). Nella preparazione di una delle ultime, Madeleine Albright disse a un riluttante Colin Powell: "What is the point of having this superb military you're always talking about if you can't use it?".

enzo la natura temporanea delle guerre e' veramente non questionabile. il fatto stesso che puoi distinguere tra diverse guerre e' perche' sono eventi limitati nello spazio e nel tempo (e dunque nel costo).

e guardiamolo questo permanent state of war degli USA. Quali sono stati i major war engagements degli USA (post WWII)

Korea, 1950-53

Vietnam, 1964-75

Iraq-Afgh, 2001-?

insomma proprio "una inizia prima che l'altra finisca" non mi sembra il caso (e non mi mettere in mezzo Granada o il bombardamento del Kosovo che non sono nemmeno paragonabili come sforzo militare)

Korea, 1950-53

Vietnam, 1964-75

Iraq-Afgh, 2001-?

Non ho fatto ricerche in merito, nè per quanto concerne i costi, nè sulla durata di succitate guerre. Vado semplicemente a naso. Se la durata che ha scritto Ispirati fosse confermata, negli ultimi 59 anni gli USA sono stati in guerra per ben 24 anni (mese più mese meno), cioè il 40%(circa) del tempo trascorso dal 1950 ad oggi. Di conseguenza il Governo ha dovuto sostenere (sta sostenendo) per la Difesa una quantità di PIL rilevante; non la riterrei risibile, tutt'altro!

Comunque se vogliamo attenerci al mero significato delle parole temporary expenditures, va benissimo, ma la sostanza non cambia. 

PS Scusate l'intromissione.

a parte che gli anni non sono 59 ma 64 (ho parlato di post WWII) saremo d'accordo che anche 40% (37% e' la figura corretta) non sono tutti anzi sono meno della meta'.

la spesa non e' risibile (non e' mio interesse dire che la guerra o la difesa non costano) ma pensare di finanziare un aumento della spesa sanitaria permanente rinunciando ad una guerra soltanto -che ripeto e' quello che si e' detto sopra- continua a non avere senso.

se poi vogliamo fare un altro discorso, spendiamo meno in difesa, spendiamo piu' in sanita' (fermo restando che mantenere un sistema di welfare costa molto di piu' che spendere per la difesa -medicare/medicaid oggi costano gia' piu' di tutta la difesa)... quello e' appunto un altro discorso.

Personalmente penso che lo Stato dovrebbe finanziare solo i public goods. La difesa e' un public good, la sanita' (salvo che per limitatissimi aspetti come la prevenzione delle epidemie) non lo e'. Sono anche favorevole ad un minimo di redistribuzione per aiutare i piu' poveri ma quello che sta facendo Obama e' un take-over del sistema e una redistribuzione delle risorse dalla classe media alla classe media (come e' in Europa del resto).

Personalmente penso che lo Stato dovrebbe finanziare solo i public goods. La difesa e' un public good, la sanita' (salvo che per limitatissimi aspetti come la prevenzione delle epidemie) non lo e'.

Non sono tanto limitatissimi: ad esempio, anche in assenza di epidemie avere malattie endemiche come la tubercolosi e' un pericolo per tutti.

Ma comunque, non vedo la grande differenza tra pagamento da parte dello stato e pagamento da parte di assicurazioni obbligatorie, i cui premi assicurativi hanno caratteristiche simili a tasse.

La sanità è o non è un public good? Questo argomento purtroppo non può essere sviscerato rapidamente. Comunque come giustamente dice Enzo Michelangeli gli aspetti non sono affatto limitati.

Basti pensare ai vaccini, che non sono rilevanti per la protezione individuale che conferiscono quanto per quella "di gruppo" (herd immunity). E nel momento in cui le spese degli interventi di urgenza e gli indennizzi sociali (orfani, vedovi, invalidità) sono a carico dello stato, è un problema di bene comune anche se rimango paralizzato o se mi viene un infarto.

Le previsioni di spesa da qua a 50 anni lasciano il tempo che trovano.

Chiudere Afpak e Iraq ti copre la riforma per dieci anni (riforma che sia chiaro a me non piace).

Per il futuro (visto che oramai la frittata è fatta) si può sempre copiare uno qualunque dei sistemi di quei comunisti dell'europa occidentale, che costano molto meno e funzionano meglio.

Obama e il repubblicano di turno (chi sarà il prox R.Paul?) devono sempre spiegare come è possibile che la Francia può permettersi di prendere in cura un nullatenete e il paese n.1 butta fuori dagli ospedali i suoi cittadini senza copertura (adesso 23 mln).

Non è questione di dx o sx (una delle cose più idiote che ci sia), ma di civiltà.

Chiudere Afpak e Iraq ti copre la riforma per dieci anni (riforma che sia chiaro a me non piace).

Per il futuro (visto che oramai la frittata è fatta) si può sempre

capisco. per dieci anni siamo a posto poi per gli altri cinquanta vediamo... dimmi tu se e' una posizione di policy... tu gestiresti cosi' il tuo budget familiare? "per i prossimi sei mesi siamo a posto poi vediamo..." oppure vieni a lavorare per me per dieci anni: per i primi sei mesi ti pago, poi vediamo... mah.

 

uno qualunque dei sistemi di quei comunisti dell'europa occidentale, che costano molto meno e funzionano meglio

di questo se ne e' parlato sopra e che funzionino meglio e' un'opinione tutta tua.

 

il paese n.1 butta fuori dagli ospedali i suoi cittadini senza copertura (adesso 23 mln).

altro luogo comune. In US nessuno viene buttato fuori dagli ospedali. Quelli senza copertura o pagano di tasca o se non possono perche' sono troppo poveri sono coperti dal medicaid.

Ispirati, mi spiace dirlo ma mi sembra che tu sia leggermente in malafede nel fornire i numeri sulle spese militari che hai fornito sopra. Mi e' sembrato di capire che hai come l'intento di minimizzare la loro entita'. E allora ho cercato online un po di numeri per fare un po di chiarezza.

Secondo il budget ufficiale (QUI) degli stati uniti per il periodo 2010-2019 (e' anche bello che il periodo di riferimento sia lo stesso dell'analisi del CBO per la riforma sanitaria), il department of defense (DOD) si succhiera' la bellezza di 6,435 billions dollars del budget (vedi tabella S-12 nel documento). Questo esclude il Department of Homeland Security (che se ne pippera' solo 423) e il department of veteran affairs (altri 592). Siccome "a dollar is a dollar", magari a uno puo' balenare nella testa che se tagliano circa il 16% delle spese per il DOD per il periodo 2010-2019, ecco che la riforma sanitaria e' completamente budget neutral per il primi 10 anni ma proprio neutral neutral che di piu' non si puo'.

Poi si puo discutere se uno la riforma la vuole o no, magari se la vuole cosi' com'e' stata fatta o no (che mi sembrava in parte l'intento iniziale del post di Rustichini).  Oppure meglio ancora sugli effetti delle spese future (post 2019) per la spesa sanitaria, effetti su cui non mi posso esprimere perche' non conosco i numeri. Mi sembra di capire che non ti piacciano le stime fornite dal CBO perche' "politically biased" in qualche modo. Allora dacci dati da altre fonti su cui discutere.  

Ma non puoi sminuire l'ammontare delle spese militari o fare lo stesso "disgusoso budget gimmerick" di cui accusavi i democratici in un tuo precedente post distinguendo tra permanent and temporary cuts come hai fatto (grazie Enzo Michelangeli per averlo gia' fatto notare nel tuo post). Gimmerick che tra l'altro ha fatto pure Georgino Bush facendo i tax cuts del 2001 e 2003 temporary and "set to expire/renew in 2010" (toh ma che coincidenza proprio quando lui di sicuro non sarebbe stato piu' presidente...). Oppure questo non e' un trucchetto contabile che ha sballato la percezione del deficit e debito pubblico "from the get go" nell'analisi dell'impatto di questi tax cuts??    

Oppure la Ricardian Equivalence vale solo quando a uno piace che valga?

Ragazzi, cosa c'entra la spesa militare? Quella, se si puo'/vuole tagliare, la si taglia con o senza riforma sanitaria!

Ragazzi, cosa c'entra la spesa militare? Quella, se si puo'/vuole tagliare, la si taglia con o senza riforma sanitaria!

Oh bella, se non ci sono i soldi per una non ci sono nemmeno per l'altra, no?

bossone siccome mi ha detto che sono in malafede ti rispondo a tono.

ma le leggi le cose prima di parlare o parli a vanvera?

1. la discussione era sul costo delle guerre in iraq e afganistan non sul budget alla difesa. e io ho semplicemente detto una inescapable truth: you cannot finance permanent increases in expenditure by cutting temporary expenditures (a meno che il discounted value bla bla. ma non e' il nostro caso).

se voi fate confusione nella vostra testa e non sapete distinguere tra permanent e temporary e tra budget alla difesa e costo delle campagne in afg e iraq, e' un problema vostro non mio.

2. come fai ad accusarmi di essere in malafede quando ho riportato un link che riporta esattamente i numeri che ho riportato? ripeto: le leggi le cose o stavi magnando e ti eri distratto?

3. poi come ho anche scritto sopra se tagliamo interamente le spese alla difesa possiamo pagarci la riforma sanitaria. ma non la crescita successiva della spesa sanitaria o di medicare/medicaid. ma tanto se tagliamo interamente le spese alla difesa poi saremo comunque coperti dal fantastico sistema sanitario cinese per cui credo non faccia differenza.

ma tanto se tagliamo interamente le spese alla difesa poi saremo comunque coperti dal fantastico sistema sanitario cinese per cui credo non faccia differenza.

Per difendersi da eserciti stranieri basta una frazione dela spesa militare attuale: basta qualche atomica a dissuadere potenziali attaccanti, come mostrato dal caso della Corea del Nord o di Israele. In termini di spesa militare, nel 2008 gli Stati Uniti hanno speso circa il 4% del PIL; per "imporre il suo sistema sanitario", la Cina ne ha speso meno del 2%, e con un PIL ben inferiore.

Per difendersi da eserciti stranieri basta una frazione dela spesa militare attuale: basta qualche atomica a dissuadere potenziali attaccanti, come mostrato dal caso della Corea del Nord o di Israele. In termini di spesa militare, nel 2008 gli Stati Uniti hanno speso circa il 4% del PIL; per "imporre il suo sistema sanitario", la Cina ne ha speso meno del 2%, e con un PIL ben inferiore.

israele e' stato attaccato nel '48, nel '56 (fu costretto a rispondere militarmente ad un attacco economico), nel '67 e nel '73. Fino ad oggi ci sono state due intifade. L'unico motivo per il quale gli israeliani non sono stati buttati a mare e' che hanno un ottimo, ben armato e motivato esercito tradizionale.

La Corea del Nord e' difesa dalla Cina. Le sue armi atomiche sono irrilevanti perche' verrebbero annullato nei primi trenta secondi di una eventuale guerra dagli americani (se volessero).

poi mi fa specie che qui si parla di tagliare il 4% del PIL di spesa per un classico bene pubblico (e l'attivita' fondamentale per il quale lo Stato moderno e' nato insieme all'amministrazione della giustizia) per finanziare beni non pubblici e la redistribuzione da individui produttivi a individui non produttivi nel migliore dei casi, e da Enzo da Andrea e poi da Andrea a Enzo nel peggiore dei casi (il moderno Stato del Welfare). Trasferimenti che ammontano al 20% del PIL oggi e continuano a crescere. Una completa capovolta del ruolo dello Stato.

Israele e' stato attaccato nel '48, nel '56 (fu costretto a rispondere militarmente ad un attacco economico), nel '67 e nel '73. Fino ad oggi ci sono state due intifade. L'unico motivo per il quale gli israeliani non sono stati buttati a mare e' che hanno un ottimo, ben armato e motivato esercito tradizionale.

Quindi le loro 250 testate nucleari sono solo un costoso passatempo?

La Corea del Nord e' difesa dalla Cina

Non esattamente: mica siamo piu' negli anni '50. Pechino sarebbe ben lieta di sbarazzarsi dell'imbarazzante regime di Pyongyang, e ha invece rapporti pressoche' idilliaci con Seoul; il problema (sia per gli uni che per gli altri) e' che fare con decine di milioni di nord-coreani affamati nel caso la Corea del Nord avesse un crollo tipo Germania dell'Est.

Le sue armi atomiche sono irrilevanti perche' verrebbero annullato nei primi trenta secondi di una eventuale guerra dagli americani (se volessero).

Gia', ma nel frattempo gli americani rischierebbero ritorsioni su alleati vicini (Corea del Sud o Giappone). Sta di fatto che gli americani sinora hanno attaccato solo paesi non-nucleari (mica per niente l'Iran sta cercando in tutti i modi di farsi qualche ordigno).

poi mi fa specie che qui si parla di tagliare il 4% del PIL di spesa per un classico bene pubblico (e l'attivita' fondamentale per il quale lo Stato moderno e' nato insieme all'amministrazione della giustizia) per finanziare beni non pubblici e la redistribuzione da individui produttivi a individui non produttivi nel migliore dei casi, e da Enzo da Andrea e poi da Andrea a Enzo nel peggiore dei casi (il moderno Stato del Welfare). Trasferimenti che ammontano al 20% del PIL oggi e continuano a crescere. Una completa capovolta del ruolo dello Stato.

Come ti ho detto, io sono piuttosto contento con una sanita' pubblica che qui (HK) costa (dati del 2004-2005) il 2.9% del PIL (l'intero carico fiscale e' sotto il 20%). In America riuscite a mandare lo stato in rovina gia' senza riforma Obama, ma che ci posso fare io?

Invece ho notato che i locali medici privati operano sotto un set di incentivi piuttosto perverso, cercando di massimizzare il numero delle consultazioni ("l'antibiotico della scorsa settimana non ha funzionato? Vabbe', provi quest'altro e torni fra una settimana. Si accomodi alla cassa.") e delle analisi cliniche, anche perche' i relativi laboratori passano al medico commissioni che toccano spesso il 40% del costo dell'analisi (e la cosa pare essere perfettamente legale). Per cui, me ne servo il meno possibile.

"Come ti ho detto, io sono piuttosto contento con una sanita' pubblica che qui (HK) costa (dati del 2004-2005) il 2.9% del PIL (l'intero carico fiscale e' sotto il 20%)."

Interessante. E riescono a farlo funzionare in maniera accettabile? Se si magari si potrebbe imparare qualcosa da loro...

Ispirati, mi spiace che te la sia presa a malo modo. Avevo solo detto che "mi sembra tu sia leggermente in malafede". Poi se lo sei o non lo sei in malafede lo sai solo tu e io posso essermi sbagliato. Scusa. 

Rispondo solo al tuo punto 1 (lascio perdere il punto due xche' spero sia tutto chiarito e lascio stare pure il tuo punto tre perche'...va be' dai lo lascio stare su richiesta implicita di Andrea Moro che ci chiede di limitare la discussione alla Health Care reform e perche' magari e' degno di un post separato da questo).

Meno male che verba volant scripta manent!
Io avevo risposto direttamente al tuo commento del 24/12 delle ore 00:25 in cui dicevi

la spesa per la difesa e' pari al 21% del budget. Poi l'utopia e' pensare che si possano finanziare PERMANENT increases nella spesa sanitaria tagliando TEMPORARY war expenditures.

ma poi nel commento del   24/12 delle ore 13:02 ci fai sapere

1. la discussione era sul costo delle guerre in iraq e afganistan non sul budget alla difesa.

toh mi sembra che qui ci sia una leggera contraddizione tra i due post...

Poi su sta storia del permanent vs. temporary che continui a ripetere: di permanent in fiscal and monetary policy c'e' veramente poco o nulla. Il governo puo' rivedere le sue azioni quando cavolo gli pare e quando ha il consenso per farlo (e certe volte purtroppo pure senza). Ti
suggerisco di leggere Kydland and Prescott. Per esempio, se cambiano in futuro l'eta' a cui si puo accedere al medicare (cosi' come hanno fatto per il social security system) oppalala' i tuoi permanent costs cambiano e non sono piu cosi' permanent.

Infine mi sembra di capire (magari sbaglio) che la tua preoccupazione maggiore sia sugli effetti che questa riforma ha sul bilancio USA. 
Ti stavi stracciando le vesti pure quando c'e' stato l'ultimo cambio al Medicare? Ma si...fatto proprio da lui...Giorgino Bush once again. Nel 2003 ha passato coll'aiuto del congresso a maggioranza repubblicana il "Medicare Modernization Act" (capito lui l'ha modernizzato!) che ha/avra' un costo per il periodo 2003-2015 di 798 billion $ (qui a meno di probabili stime piu' recenti che non ho il tempo di cercare). Voglio fare notare due cose: il CBO e' bricconcello bipartisan perche' le stime iniziali erano di un costo di "soli" 395 billion $. Inoltre i costi sono di 240 bil $ solo per il periodo
2013-2015 quindi nettamente a salire nel tempo. Forse che il direttore del CBO al tempo era un pochino biased... 

Poi se seguiamo la logica che + healh expenditures => + social democrazia allora dobbiamo concludere che Georgino Bush voleva decisamente istaurare pure lui una social democrazia all'europea negli USA.

 
Il fatto e' che questo atto del 2003 effettuava una ridistribution a vantaggio degli anziani e di big Pharma e di big insurance companies (sussidi a go go per le prescription drugs). Adesso invece i soldi con questa riforma del 2009 vanno in un'altra direzione. La differenza per me fondamentale e' che adesso 30 milioni di americani finalmente avranno un'assicurazione. Per me questo e' positivo. Se poi ti viene un attacco di bile pensando che una delle probabili conseguenze politiche della riforma e' che una buona fetta di questi trenta (ri)votera' democratic party alle prossime presidenziali bhe mi spiace ma io ho avuto travasi di bile multipli per aver vissuto 8 anni negli USA con Bush...

 

... che c'entra lo schema Stato paga Assicurazioni per copertura sanitaria/socialdemocrazia.

La Sanità USA è privata, nel senso che i fornitori di servizi sanitari sono enti di diritto privato e/o autonomi professionisti, non esistono ospedali pubblici (tranne, credo, il Walter Reid per i reduci di guerra), lo Stato paga i servizi e le medicine, come un qualunque contractor.

Sono i fornitori di servizi a costar caro, da qui è il sistema a costar caro. Leggete questo che vi spiegherà molte più cose di quanto possa fare io in un semplice commento al post, ma state confondendo mele e pere.

E' il sistema privato a costar caro, lo stato non fa altro che pagare i (salati) costi di un sistema.

Sono solo d'accordo che Obama non effettua una riforma in senso proprio (già ridurre i compensi per Madicare è comunque una riforma), ma si accoda all'esistente, difatti il progetto originario prevedeva un'assicurazione "pubblica" da mettere in competizione con le private, ma le lobby hanno fatto naufragare questa ipotesi, adesso i repubblicani fanno solo finta di essere contrari, ma di fatto questa "riforma" va solo a beneficio delle assicurazioni private, che non hanno alcun interesse a contenere i costi del sistema, poichè si rivalgono sui clienti, quindi va a favore dei grandi sponsors  del partito repubblicano.

aldo condivido molto del contenuto del tuo articolo. secondo me pero' c'e' una grossa (IMHO) omissione.

uno dei problemi piu' gravi secondo me del sistema americano e' il fatto che l'assicurazione arriva via employer e il collegato fatto che gli health benefits sono esentasse. questo non solo crea domanda "artificiale" per benefici sanitari che alimenta l'inflazione dei premi assicurativi ma rende praticamente impossibile lo sviluppo degli individual plans (che invece non sono esentasse).

io direi che ogni riforma sensata del sistema sanitario deve prima di tutto cambiare questo accidente storico: far pagare le tasse sui benefits e slegarli dal posto di lavoro. secondo me risolverebbe molti problemi (anche parzialmente il moral hazard che ora come ora sta distruggendo il sistema sanitario americano).

ispirati, potresti per cortesia chiarirmi il meccanismo di creazione di "domanda artificiale" da parte dei benefits esentasse?

es. se un'azienda fornisse un sussidio unicamente spendibile per gli affitti dei propri giovani dipendenti, gli affitti verrebbero inflazionati. In questo caso pero', siano o meno esentasse poco cambia. A meno che tu intenda "esentasse" come qualcosa di separato dal reddito e quindi specificatamente dedicato a coprire una determinata spesa. Pero' non so se sia questa l'idea che hai in mente tu. 

ti ringrazio molto

un esempio semplice. ammettiamo che il salario totale attaccato alle tue prestazioni sia 100 e che l'aliquota unica su tale reddito sia 30%. ci sono inoltre due sole assicurazioni quella base che costa 30 e quella deluxe che costa 50.

se il salario ti viene pagato in cash alla fine ti rimangono 70 che usi per comprare l'assicurazione sanitaria base e il resto (40) lo consumi. se invece i benefits sanitari sono esentasse molti (quanti dipende dalla forma delle curve di indifferenza dell'utilita') decideranno di chiedere 50 in benefits sanitari e 50 in cash (aumentando il proprio consumo sanitario e diminuendo quello non sanitario: un aumento di 20 nel consumo sanitario compensa una perdita di 5 nel consumo non sanitario). quindi il fatto che gli health benefits sono esentasse ha creato una artificiale domanda per assicurazioni deluxe che prima non esisteva (questa domanda artificiale poi andrebbe a far aumentare, in equilibrio generale, il prezzo dei servizi sanitari; per lo meno di quelli deluxe).

non e' difficile estendere questa analisi ad un modello piu' complesso (con un continuo di assicurazioni sanitarie) ma dovrei iniziare a parlare di marginal rate of substitution e normal goods e non credo ne valga la pena.

basta pensare che se posso spendere su due (o piu') beni e quello che spendo su un bene me lo detraggo dalle tasse pagate allora la mia domanda sara' sbilanciata verso il bene che mi fa detrarre dalle tasse. in questo senso parlavo di domanda artificiale. inoltre questo essere tax exempt accentua l'incentivo a non guardare attentamente a cosa si compra.

questo non e' nemmeno il problema peggiore per me (problemi piu' importanti sono il moral hazard e l'adverse selection tipico dei mercati assicurativi) ma vale la pena menzionarlo.

...un aumento di 20 nel consumo sanitario compensa una perdita di 15 nel consumo non sanitario).

 

Perdita di 5, giusto?

si, pardon. mi e' scappata la decina :P

Dopo aver seguito con interesse l'ennesimo acceso dibattito sul sistema sanitario USA (bello il match Ispirati - Panizon) e memore della lezione costi-benefici propinata da Ispirati, io proporrei di annoverare tra i costi il tempo - risorsa scarsa ed irrecuperabile - perso a discutere su cosa cambiare nel modello americano, statistiche, dati da aggiustare perché la gente si spara, dialisi, survival rates...

Al posto di Obama avrei fatto una cosa molto più semplice: PIAZZA PULITA. Programma di governo: "Signori, da oggi si cambia: tanto per cominciare, smantelliamo tutto e costruiamo il nuovo sistema sanitario ad immagine e somiglianza del NHS made in Uk. Partiamo da lì e cerchiamo di apportare miglioramenti". La chiamerei battaglia per la civiltà.

Auguri di buon Natale a tutti.

 

nonostante io sia contrario al NHS quella che proponi sarebbe stata certamente una riforma migliore del sistema americano di quella di Obama.

Buon Natale anche da parte mia a tutti!

la lezione di Reagan e l’hanno rovesciata. Reagan proponeva di ''affamare la belva'' (''starve the beast'’) della spesa pubblica

forse l'autore vuole affermare che Reagan ha ridotto il debito pubblico americano. Ottimo.

elettorato sofisticato

i soliti delle town hall, quelli che fortunatamente sono riusciti a non farsi fregare da quella populista demagoga della pelosi. quelli che hanno votato palin insomma. tralasciamo poi la lista contributi ai senatori democratici. negli usa c'è concorrenza e le lobby sono libere di comprarsi chi vogliono. forse se lo fa la politica diventa distorsione del mercato?

Per il resto, e spogliato della chiara posizione ideologica di partenza, l'articolo è ottimo.

Non ho capito se scherzi o parli sul serio, in base a questi dati:

http://www.globalpolicy.org/component/content/article/214/44195.html

il deficit pubblico USA è aumentato nel periodo tra il 1981 e il 1989, quando era presidente Reagan.

L'idea di Reagan era diminuire il peso dello stato sui cittadini, il che non è esattamente la stessa cosa che diminuire il debito pubblico.

 

la lezione di Reagan e l’hanno rovesciata. Reagan proponeva di ''affamare la belva'' (''starve the beast'’) della spesa pubblica

distinzione diabolica. si diminuisce il peso dello stato aumentando il debito pubblico. geniale lezione. comunque il quotato qua sopra non l'ho scritto io.

Per peso dello stato io intendo la tassazione ( sia diretta , indiretta o occulta sotto forma di inflazione ) la spesa in sé e per sé non è un peso, se esistesse la cornucopia socialista dello stato benefattore senza prelievo fiscale, ben pochi lo considererebbero un peso.

"affamare la belva" infatti significa ridurre le tasse, così riducendo le entrate gli amministratori sono costretti in teoria a ridurre la spesa, ma se in pratica si riducono le entrate senza riuscire a ridurre immediatamente le spese il deficit aumenta, è pura aritmetica.

Senza dubbio poi ci sono molti altri fattori che possono portare in seguito ad un assestmento, ma io non sono un economista, qui c'è un fior fiore di menti eccelse che possono argomentare molto meglio di me, e anche, nel caso avessi detto una bestialità, correggermi.

Devo ripescare il commento su nFA in cui venivo gentilmente bacchettato quando dicevo che gli economisti misurano in termini di GDP e invece no, lo scopo dell'economia e' misurare il benessere della persona.

Giorgio in un commento di 10 righe su un blog, considerando anche le argomentazioni di PK, direi che ci sta tutto :)

Interloquisco, da ignorante. Se sbaglio, sarò felice di scoprire dove.

Ma a me sembra di no: Krugman lo dice chiaramente. In Europa si lavora di meno (meno ore alla settimana, meno da giovani e meno da vecchi), con produttività simile agli USA in Germania e Francia. Non è ovvio che da questo discenda che il PIL pro capite europeo sia più basso? Detto ciò, decidere se è meglio per la qualità della vita guadagnare di più o lavorare meno dipende dalle preferenze personali.

In più, bisogna vedere in quali beni si tramutano questi soldi guadagnati in eccesso. Chi se la sente di dire che una società piena di macchinoni vive sensibilmente meglio di una in cui si gira in Clio o Corsa, o magari si prende la metropolitana? È, mi sembra, il senso del post di Krugman stesso: al diavolo le statistiche, vi sembra che lo stile di vita UE (e mi sembra che in questo caso sia appropriato parlare, più nello specifico, di Francia e Germania, se l'argomento sono le socialdemocrazie europee) sia più povero di quello USA? E mi interesserebbe sapere il punto di vista di chi conosce bene sia gli USA che l'UE.

Con questa riforma gli Stati Uniti si avvicinano irriversibilmente al modello europeo, creando un welfare state che nessun futuro Reagan potrà mai revocare.

Benvenuti, e buona continuazione.

RR

 

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