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Sanita pubblica USA: un mito da sfatare

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O questo sproposito di spesa in più è giustificato da migliori performance rispetto agli altri paesi, o è inevitabile parlare di inefficienza. Ora vado un po' di fretta quindi non posso entrare nel dettaglio, e non sono neanche a conoscenza di tutti i particolari del modello americano che è piuttosto complesso (sono un medico, non un economista o un esperto di economia sanitaria), ma per quello che si desume dai dati OECD sulle performance sanitarie (non parlo di misure di outcome inadeguate come l'aspettativa di vita o la mortalità infantile) NO, la sproporzione di costi è totalmente ingiustificata.

Non lo so, davvero, se si può essere così perentori.

Anche io noto una grande inefficienza "globale", nel senso che numeratore e denominatore non quadrano. Ma:

- Nessuno conteggia il costo della ricerca medica che viene svolta negli USA e poi distribuita nel mondo. Quanto vale? Non so, ma qualcuno la paga. C'è una palese esternalità verso il resto del mondo, solo che nessuno si è mai preoccupato di misurarla: quanti punti % di GNP vale?

- La "natura" e la composizione etnico-sociale USA aumentano i costi in modo difficile da quantificare. Da un lato il clima, che è quello che è, niente di analogo in Europa, neanche lontanamente. Dall'altro lo stile di vita, che noi consideriamo (giustamente) abbastanza orribile e che è certamente dannoso per la salute, dal cibo, alla guida, alle armi, all'alta propensione al rischio. Questo è anche un paese che da sempre importa immigranti morti di fame, mal ridotti fisicamente e di etnie diversissime. Questo genera sia una permanente sacca di "mal ridotti" al bottom della distribuzione (i soggetti cambiano, la sacca resta) sia (ma qui vado un po' a naso) un panorama epidemiologico ben diverso da quello dei socio-demograficamente stabili paesi europei.

- La medicina "estetica" e quella di "sopravvivenza" sono una cosa sostanziale negli USA e vengono conteggiate in quel 16-17% di GNP. Con la prima intendo tutto ciò che poco ha a che fare con la salute ma molto a che fare con aspetti estetico/psicologici (lo so che la seconda parola scatenerà le ire, ma se necessario mi spiegherò meglio: terapeuti ad ogni angolo, basically) oppure con i famosi ultimi giorni di vita. Quest'ultimo è un effetto perverso di Medicare, dove spendiamo miliardi per ragioni a mio avviso folli.

- Infine, ma l'ho menzionato già in altro commento, vi è una presenza di monopoli (medici, ospedali, compagnie assicurative e farmaceutiche) che non ha uguali in Europa e che aumenta i prezzi restringendo l'offerta. Qui qualche calcolo l'ho fatto per gli affari miei, e la mia impressione è che 3-5 punti % di GNP se ne vanno in questo. Il quale, mi sembra evidente, è un "waste" dal punto di vista sociale.

Son certo che vi sono altri aspetti specifici che sto mancando.

È ovviamente ironico che la riforma Obama non affronti assolutamente nessuno di questi problemi, quelli affrontabili intendo. Il clima è difficile da cambiare con policies, AGW notwithstanding.

a) la ricerca USA è sicuramente l'eccellenza, ma da un punto di vista quantitativo non penso ci siano delle sproporzioni enormi tra quanta ricerca si fa da loro e quanta da noi. La grossa differenza è che gli USA praticamente sostengono il R&D delle case farmaceutiche, perchè i loro programmi pubblici non possono contrattare i prezzi dei farmaci; questa è sicuramente un'esternalizzazione positiva (per noi) ma rientra nel mio discorso di inefficienza motivata dalle ingerenze lobbystiche

b) gli USA hanno le loro peculiarità demografiche, certo. Purtroppo nessuna statistiche ne tiene conto, ma torno a sottolineare l'enorme disparità dei dati sulla spesa, praticamente una mazza da hockey sanitaria... e comunque nell'OCSE ci sono paesi che hanno tassi di immigrazione che si avvicinano agli Stati Uniti (Francia, Australia...). Non ho dati per risponderti sulla medicina estetica, non metto in dubbio che ci siano molti fattori concorrenti a una spesa fuori controllo e non sono entrato nel merito di quali di questi siano stati presi in considerazione da Obama, se vuoi ne aggiungo uno: l'insufficienza della primary care americana. Sembrerà incredibile a chi ha dovuto perdere una mattinata per fare la fila del medico di base, ma il sistema italiano performa molto meglio per quanto riguarda prevenire ospedalizzazioni inutili per patologie croniche (come asma e diabete).

c) sui monopoli: chi dice di no. Io appunto sostenevo che il sistema americano non è liberomercatista, anche se è stato difeso per decenni con argomentazioni anti-socialiste. Se fosse liberomercatista, ci troveremmo in una situazione di market failure (perchè in teoria converrebbe a tutti un'assistenza di base migliore e minori ospedalizzazioni, ad es.), non penso tutto sommato sia così proprio per un problema di lobbying (delle case farmaceutiche, delle assicurazioni, dei gruppi di popolazione che dipendono da medicare o medicaid...).

una precisazione. Il prezzo al quale viene rimborsato un farmaco è negoziato sia dai programmi pubblici sia dalle assicurazioni private. Queste ultime, nei loro piani assicurativi, offrono diversi livelli di rimborso agli assicurati (si va dal 100% o quasi del 1° livello (tier 1) a rimborsi molto bassi per Tier 3 (ci sarebbe un ulteriore livello di differenzazione tra piani aperti e chiusi, ma sono dettagli). Il livello (Tier) al quale viene assegnato un farmaco dipende dal prezzo che l'assicurazione riesce ad ottenere dall'azienda farmaucetica.Tra l'altro la frammentazione del sistema assicurativo obbliga le aziende farmaceutiche a stipulare un numero molto elevato di contratti con le diverse assicurazioni per coprire l'intero territorio americano (ci sono strutture di non piccole dimensioni all'interno delle aziende farmaceutiche che si occupano solo dei contratti con assicurazioni, Medicare/aid, etc.).

a) la ricerca USA è sicuramente l'eccellenza, ma da un punto di vista quantitativo non penso ci siano delle sproporzioni enormi tra quanta ricerca si fa da loro e quanta da noi.

Sicuramente si fa piu' ricerca in USA che in Europa sotto ogni punto di vista.

Il punto e' che non credo proprio che i soldi che vanno in ricerca siano contati nel budget che va per "health care". La maggiorparte dei soldi di ricerca medica pubblica arriva da NIH, Darpa e NSF. Darpa e NSF sicuramente non sono inclusi nel budget per health care e anche se NIH lo fosse, sarebbe di 30 billions all'anno su un totale di 2.4 trillions l'anno, cioe' poco sopra l'1%.