Cosa è successo
L’ultima versione della riforma sanitaria in discussione al Senato è stata proposta sabato scorso, e dovrebbe essere votata la vigilia di Natale: meno di una settimana fra proposta e votazione per cambiare la struttura di circa il 17 per cento della economia. L'elemento nuovo è che ora i democratici hanno i numeri per far passare la legge al Senato, e molto probabilmente, nella stessa versione, alla Camera dei Deputati. Il sistema sanitario, e la società americana, subiranno una trasformazione radicale. Vediamo prima i fatti e poi i commenti. I fatti sono interessanti anche a un lettore italiano, spero, perché si capisce come funziona, ovunque nel mondo, il cervello dei politici.
Mettiamolo per legge...
l'essere il pane a un prezzo giusto, è per sé una cosa molto desiderabile; e pensò, e qui fu lo sbaglio, che un suo ordine potesse bastare a produrla [Manzoni, I Promessi Sposi, XII]
Prima cosa, la legge impone l'assicurazione sanitaria obbligatoria a tutti i cittadini. Allo stesso tempo prevede una serie di sussidi per ridurre i costi per accedere alla assicurazione. La legge estende la copertura di Medicaid (assistenza sanitaria per famiglie e individui poveri). Il risultato netto previsto è che circa 30 milioni di persone in più sarebbero assicurate nel 2019. 23 milioni rimarranno senza assicurazione.
Il costo totale è stimato pari a 871 miliardi di dollari per i dieci anni da oggi al 2019. La parte più grande verrà da una riduzione dei servizi di Medicare, il programma di assistenza sanitaria agli anziani. Il taglio è gigantesco: 483 miliardi. Il resto da tassazione di imprese produttrici di prodotti sanitari e altre fonti.
Fin qui, la legge è un gigantesco trasferimento di assistenza dagli anziani a giovani che per diverse ragioni non possono o non vogliono assicurarsi, e che sono oggi comunque assistiti dal servizio sanitario di emergenza. Ma i conti non tornano ancora. La ragione per cui una riforma sanitaria è urgente negli Stati Uniti è che il sistema di assistenza pubblica messo in piedi da Johnson nel '65 (e imperniato appunto su Medicare e Medicaid) è in bancarotta. Il costo attuale delle promesse future di Medicare è intorno agli 85,6 migliaia di miliardi di dollari, circa sei volte il PIL annuale degli USA. Quaranta anni dopo, i politici mettono mano al disastro creato dalla politica ''spendi oggi, paga domani''. Il sistema adottato consiste nel perseverare nell'errore, aumentando la dose: ''spendi il doppio oggi, copri la falla di ieri e prometti oggi roba gratis; paga domani con il sistema analogo; ripetere a piacere.'' In finanza questa procedura è nota come schema Ponzi, in politica è invece un ''landmark bill'', legge di portata storica. Vediamo perché è così nel caso della riforma attuale.
Chiamato a fornire una stima dei costi futuri, il Congressional Budget Office (CBO) dice: ''Da qui a dieci anni il futuro è roseo: risparmieremo 132 miliardi. Dopo i prossimi dieci anni, una previsione dettagliata è impossibile’’. E così per non sbagliare, non ne danno neppure una approssimativa. Bricconcelli.
Ci sono due trucchi. Il primo che alcuni tagli sono irrealizzabili e lo sanno anche loro: per esempio il taglio del 20% ai medici di Medicare per i loro servizi. Il secondo è che il brutto arriva, come è già stato per la riforma Johnson, dopo: e anche questo il CBO lo sa bene, e si vede da diverse cose. Per esempio le spese nei secondi cinque anni sono dieci volte quelle per i primi cinque, e questo dà una idea chiara di come si muovono le cose. La legge infatti prevede che le spese arrivino dopo. Quanto cresceranno? Cominciamo con Medicare. Il tasso di crescita previsto nel futuro dovrebbe essere, dice il CBO, il due per cento in meno di come è stato fino ad ora. E come si fa? Non è chiaro, dicono, ma la riduzione della qualità dei servizi è la prima cosa che viene in mente, e lo dicono anche loro apertamente. Quindi o si lasciano i vecchi a se stessi, o si fa bancarotta: quale delle due dipende da come votano. Richard Foster (Medicare e Medicaid) nelle sue conclusioni ha già lanciato l'allarme.
E le spese per la copertura delle assicurazioni? Crescono, stima il CBO, al ritmo forsennato dell'8 per cento annuo. Come si coprono dopo che si sono fatti i tagli? No, anche questo non è chiaro. E come si rimedia? Ponzi!
Non chiamiamola nazionalizzazione!
I settori industriali e finanziari interessati vedranno il governo federale in posizione di controllo, una condizione che potremmo chiamare nazionalizzazione virtuale. Le imprese assicurative avranno vincoli imperativi: dovranno accettare tutte le richieste di copertura, non potranno porre limiti per condizioni pre-esistenti, non potranno variare il premio assicurativo sulla base delle condizioni di salute dell'assicurato. E’ un principio elementare di giustizia sociale, così come qualche anno fa si imponeva alle banche di non negare un mutuo sulla base di criteri infami, come la mera solvibilità finanziaria del richiedente. E come si è rimediato quando il settore finanziario è andato a sfascio come l'anno scorso? Ululati sulla avidità di Wall Street, e Ponzi! E come si farà se anche questa assicurazione universale produce uno sfascio?
La riforma però è anche una enorme, succulenta merenda. Le imprese assicuratrici vedono lo stato farsi carico del compito di provvederle di un mercato allargato di ''clienti'' costretti a una partecipazione forzosa, o sovvenzionata, o entrambe. Le grandi imprese farmaceutiche hanno ottenuto che non si parli più della possibilità di re-importare dall'estero medicinali a più basso costo. La re-importazione era stata una delle promesse di Obama durante la campagna presidenziale, ma un emendamento che lo proponeva è stato affondato. Questi due settori lavoreranno in un regime oligopolistico protetto (e regolato) da uno stato federale in carico dell'intera sanità, con barriere alle importazioni e domanda sostenuta dall’ intervento statale. Questa è la formula con cui l'Argentina ha costruito la propria industria automobilistica.
Alla mangiatoia della riforma vengono anche gli avvocati (trial lawyers), che hanno visto allontanarsi ogni minaccia di riduzione o controllo delle cause per risarcimento, che era uno dei modi per ridurre i costi del sistema sanitario.
Ma non è un suicidio politico?
Tutti i polls dimostrano che la riforma è, per il momento, impopolare. Le cose potrebbero cambiare perché il fascino della roba gratis è irresistibile anche per un elettorato sofisticato, ma per ora la maggioranza degli elettori disapprova, e questo spiega le votazioni il giorno della vigilia di Natale. Cosa hanno in mente dunque?
Il calcolo politico strategico dell'ala dominante, di sinistra, del partito democratico (Pelosi, Reid, Frank, Obama) è che una espansione irreversibile dell'intervento dello stato nell'economia val bene il costo politico nell'immediato futuro. Qui sta la differenza fondamentale fra lo schema Ponzi in finanza e in politica. In finanza, Ponzi finisce in galera. In politica, chi viene dopo si prende una fetta anche più grande di potere, per rimediare ai disastri precedenti. I democratici sanno benissimo che si prenderanno una mazzata elettorale nel 2010. Non importa, e fanno un calcolo astuto. Quello che conta è il cambiamento strutturale del paese da una economia di mercato a una economia sociale, gestita da loro. Quando dovranno mettere mano al disastro futuro, dopo gli ululati sulla avidità di Wall Street, chiederanno maggiori poteri, e li otterranno, perché sennò il cielo ci casca sulla testa. E’ andata così per l'altra grande riforma, questa invenzione congiunta di repubblicani e democratici, la garanzia del diritto alla casa, origine della crisi finanziaria dell’anno scorso. Sicuro che funziona anche ora.
Insomma, i democratici di sinistra hanno preso la lezione di Reagan e l’hanno rovesciata. Reagan proponeva di ''affamare la belva'' (''starve the beast'’) della spesa pubblica, tagliando le tasse e così riducendo le entrate perché poi le spese avrebbero dovuto aggiustarsi al ribasso. La riforma corrente si basa sull’idea opposta: aumentare le spese, sulla base di un deficit enorme e di un debito crescente, perché poi le tasse dovranno seguire. L’unica preoccupazione che i democratici di sinistra potrebbero avere è che i repubblicani pongano come programma esplicito per le elezioni del 2010 la revoca della riforma. Non vedo fra i repubblicani nessuno che abbia il coraggio, il prestigio, e la lungimiranza di farlo, ma c'è ancora un anno.
Le elezioni del 2010 sono ora un momento storico per gli Stati Uniti. Lo spazio per una riforma alternativa c’è. I punti principali: liberalizzare il mercato delle assicurazioni, porre limiti ai costi imposti degli avvocati con cause ''frivole'', liberalizzare il mercato dei medicinali.
Il sistema democratico basato sulla rappresentanza indiretta, ha mostrato limiti preoccupanti. Questa è una riforma voluta dai politici per i politici. Il modo in cui l’accordo è stato raggiunto è una lista di pagamenti che i senatori democratici hanno promesso a se stessi per la promessa di votare la loro stessa legge. I nostri eroi: 1,2 miliardi al Nebraska per l’esenzione dai costi di medicare, ed esenzione dall'imposta sui consumi per le assicurazioni. Michigan: simile esenzione. Louisiana: aumento dei fondi per Medicare. Florida, New York, Pennsylvania: trattamento speciale per gli assistiti di Medicare Adavantage. La lista continua. Achille Lauro la scarpa destra se la pagava lui: questi vogliono i soldi dei contribuenti per pagare le loro donazioni elettorali.
Una ultima considerazione, che ci tocca da vicino come economisti. I principi ideologici di questa riforma sono due. Il primo è che milioni di cittadini americani sono incapaci (prima ancora che privi di mezzi finanziari adeguati) di provvedere alla loro salute presente e futura, e hanno bisogno della mano provvidente dello stato. Il secondo principio è che i mercati non funzionano, come si è ben visto nella immane tragedia della crisi scorsa, e che i politici sono la nostra salvezza.
Bene: i mercati saranno imperfetti, come sapevamo bene. E gli individui saranno a razionalità limitata, e spesso preda di emozioni. Ma visto lo spettacolo di ignoranza, miopia e avidità che i politici hanno offerto in questa riforma molto meglio i mercati, e molto meglio le decisioni individuali. L'ultima stesura della riforma è stata stilata nel chiuso dell' ufficio di Reid. Un settimo dell'economia USA cambia natura in questo modo. Davvero dobbiamo fidarci di questa classe politica?
Gli Stati Uniti stanno diventando la più grande repubblica delle banane del mondo...