Sanita pubblica USA: un mito da sfatare

11 dicembre 2009 andrea moro

Negli USA è in corso un acceso dibattito sulla riforma sanitaria, che viene ripreso in parte dalla stampa italiana. Ieri ho assistito ad un seminario di un collega che ha mostrato alcune tabelle interessanti. Sfatano miti diffusi, in Italia ed altrove.

Riproduco un paio delle tabelle mostrate visto che, secondo me, servono a sfatare alcuni miti sulla sanità pubblica USA. Alcuni di noi lo avevano gia accennato in commento, ma è bene riprodurlo con dati precisi: la spesa sanitaria pubblica in percentuale del PIL è sostanzialmente pari a quella italiana; in termini pro capite è circa il 65% più alta.

Ho elaborato i dati da un foglio inviatomi dal mio collega, Greg Huffman, che ringrazio, ma li potete trovare facilmente nel sito dell'OCSE. Cominciamo dalla figura che analizza l'andamento in percentuale del PIL. È noto che la spesa sanitaria è enorme negli USA, circa il 17% del PIL. Pochi sanno però che quasi metà di questo è a carico di programmi di stati e governo federale. Si tratta di programmi come Medicare (assistenza agli anziani), Medicaid (ai poveri), e delle spese per curare i veterani, i militari (che negli usa non sono pochi!), e per assicurare i dipendenti pubblici (anche qui, non pochi, basti pensare alla massa di insegnanti).

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Passiamo alla spesa pro capite. Anche qui, la figura lascia spazio a pochi commenti. I dati sono in dollari a parità di potere d'acquisto (PPP adjusted)

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Insomma, per riassumere, la spesa PUBBLICA per la sanità negli USA è superiore a quella italiana, sia in termini pro capite che in percentuale del PIL. Le differenze stanno nella sua allocazione: negli USA va diretta ai poveri e agli anziani, in Italia viene ripartita in base a criteri ...

(lascio i puntini perché da qui dovrei affidarmi all'aneddotica).

Colgo l'occasione per ribadire che di sanità intendiamo certamente occuparci in futuro. Gran parte del dibattito suscitato da un recente post di Alberto Lusiani ha lasciato a desiderare alquanto. È però un tema difficile, e vorremmo cercare di affrontarlo seriamente, affidandoci per quanto possibile ai dati e alla logica, ai quali invitiamo i lettori ad affidarsi pure. 

55 commenti (espandi tutti)

non mi intendo del settore, però se la spesa USA è maggiore, come è possibile che qua tutti abbiano, almeno teoricamente, copertura medica, e negli USA sia necessaria un'assicurazione privata?

 

non ho mai capito del tutto il sistema sanitario d'oltreoceano...

se la spesa USA è maggiore, come è possibile che qua tutti abbiano, almeno teoricamente, copertura medica, e negli USA sia necessaria un'assicurazione privata?

Tutti i sistema sanitari occidentali sono "pre-paid systems", nel senso che non devi sostenere direttamente l'onere sanitario (pagando in contanti il trapianto, per esempio) ma esiste un sistema "prepagato" che si occupa della ripartizione della spesa. Questi sistemi possono essere di due tipi:

1) spesa sanitaria finanziata con un sistema tributario (quindi sulla base del reddito) 

2) spesa sanitaria finanziata con un sistema assicurativo (quindi sulla base del rischio)

In pratica esistono soluzioni miste. In europa quasi tutti i paesi hanno sistemi che sono finanziati in parte con le imposte ed in parte con assicurazioni che o mandano il conto a casa  o prelevano percentuali dello stipendio. Per la parte assicurativa è libertà del cittadino scegliere il contratto piu' adatto. Eventualmente lo stato fissa criteri quadro.

Altra caratteristica è l'obbligatorietà (universalità).

Se il sistema è obbligatorio, tutti hanno la copertura (che sia statale o assicurativa non importa) mentre se è facoltativa qualcuno puo' decidere di non assicurarsi perché è sano, vuole risparmiare, o non ha soldi o è clandestino.

Nel mondo occidentale la predominanza è di sistemi misti (fisco+ass) obbligatori.

Quello usa è misto ma facoltativo.

Gran parte degli americani senza copertura non è costituita da poveri, come i media fanno credere in Italia, ma da persone con redditi elevati (>25'000$ ed anche >50'000$). Da qualche parte avevo un documento ufficiale dell'amministrazione federale usa ma dovrei cercarlo sul disco e comunque è vecchio. Tanto meglio che chi oltre oceano sa a cosa mi riferisco, dia qui le coordinate piu' recenti.

Francesco

PS, scusate se ho riassunto cose note ai piu' ma la domanda qui sopra mi pare necessitasse di una trattazione introduttiva di massima.

 

questi grafici non mi sembrano una buona notizia per gli USA. Mi domando se la quantita' di health care consumata (totale o solo a spese dello stato) sia sempre la stessa ma quello che e' aumentato e' il costo, il prezzo. In tal caso risulterebbe che per lo stesso servizio adesso gli americani pagano di piu' (di tasca propria o tramite lo stato).

questi grafici non mi sembrano una buona notizia per gli USA. Mi domando se la quantita' di health care consumato (totale o solo a spese dello stato) sia sempre lo stesso ma quello che e' aumentato e' il costo, il prezzo. In tal caso risulterebbe che per lo stesso servizio adesso gli americani pagano di piu' (di tasca propria o tramite lo stato).

No, la qualità del servizio cambia costantemente, grazie all'innovazione tecnologica. Non solo ma ogni successo terapeutico, oltre a costare, si riflette nell'aspettativa di un nuovo costo futuro, con la prossima malattia. È naturale quindi che con l'innovazione tecnologica, che permette di curare e guarire meglio, crescano i costi. È da mettere anche in relazione con l'invecchiamento della popolazione, che fa aumentare i costi sanitari.

Francesco

No guarda, le innovazioni tecnologiche di solito abbassano i costi. Stiamo osservando che la spesa sanitaria si mangia una fetta sempre maggiore del reddito. Sara' anche perche' la popolazione invecchia ma solo la spesa a carico dello stato e' duplicata in due decenni. Mi sembra eccessivo e mi indica che non e' che gli americani vanno a curarsi di piu' (in parte magari) ma che il costo della sanita' sta crescendo.

No guarda, le innovazioni tecnologiche di solito abbassano i costi.

Di solito. Io considero che se grazie all'innovazione possiamo guarire un malato di fegato, con un trapianto, poi avrà bisogno di medicine a vita e magari prima o poi arriva il diabete, una colica renale, un tumore curabile, malattie neurodegenrative. Non me lo sto inventando io questo concetto, che lo letto definire di "mercato infinito". Ovvio che se uno muore subito, la sanità spende meno.

Alla base poi bisogna vedere come è sana la poplazione. La nostra, grazie alla dieta mediterranea ed in alcuni casi a fattori genetici, necessita (per fortuna) di meno cure. In USA ed altri paesi per esempio l'obesità, legata all'alimentazione ed alla predisposizione, crea grossi costi sanitari.
Francesco

La risposta alla domanda di Lodovico è: è un casino, davvero infernale.

Ciò che mi sembra certo è che, laddove si possono confrontare le cose perché la qualità ed il tipo di prodotto sono equivalenti, i prezzi negli USA sono parecchio più alti. A volte drammaticamente. L'unica eccezione sono le "over the counter drugs", per effetto concorrenza.

I redditi di chi lavora nel settore medico-ospedaliero sono molto più alti, rispetto alla media, negli USA che in Europa. Non c'è neanche confronto. Questo segnala evidenti sacche di monopolio e barriere all'entrata, che sono però tutt'altro che ovvie.

D'altra parte, a volte il servizio è così infinitamente migliore di quello europeo che fa spavento. Io uso pochissimo ospedali e dottori ma sono stato sempre impressionato, e non mi impressiono facilmente.

D'altro lato, mi sembrano tutti di una incompetenza unica when it comes to maieutica e diagnosi di cose "normali ...

La non quantificabilità del valore sociale dei progressi della medicina (e.g., che ti aggiustano la cornea con il laser in laboratorio ed i quasi ciechi vedono di nuovo in mezz'ora, quanto vale rispetto al passato? Che ti fanno un hip replacement con la stessa facilità con cui trent'anni fa si faceva la capsula di un dente, quanto vale?) è la cosa che rende tutto questo MOLTO complicato e che dovrebbe invitare gli incompetenti a stare zitti. Invece parlano, parlano, parlano, riformano, protestano, parlano, accampano diritti inalienabili, poi riformano di nuovo, poi parlano, poi protestano ... un pollaio.

Scusa Andrea, ma il mito da sfatare sarebbe quello che gli USA spendono per parte pubblica meno dell'Italia? Ma chi lo aveva detto ?

Ci sono numerosi miti. Non e' raro che quando si torna in Italia qualcuno chiede cosa succede alla gente senza assicurazione, se i malati vengano lasciati morire per strada, e tante altre facezie, alcune delle quali trovi anche per iscritto in questo sito, nei commenti. Fra i miti, il fatto che la sanita' usa sia interamente "privata". 

Alcune cose sulla sanità americana non mi sono chiare:

1) se per un periodo non paghi l'assicurazione, dopo per rientrare devi pagare i mesi che hai saltato?

2) esiste la figura del medico di famiglia e se sì é un accessorio, ovvero paghi un po di più per averlo? E se non hai il medico di famiglia per un mal di schiena o un'influenza devi rivolgerti al pronto soccorso degli ospedali?

3) quali sono i costi? Se sono single quanto pago? Se sono sposato con 2/3 figli?

4) mi sembra che il sistema funzioni a ospedali convenzionati, un po come le officine con le automobili per il periodo di garanzia. Esisitono assicurazioni "pacco" che ti convenzionano con ospedali scarsi?

5) é vero che le assicurazioni talvolta (neanche tanto raramente) cercano di rivalersi sul cliente in tribunale per non pagare interventi che loro ritengono non coperti?

1. No. Ma se ti ammali nel frattempo risulti avere  una "pre-existing condition" ed è quasi impossibile trovare un'assicurazione che ti prenda.

2. Sì. La maggior parte dei piani assicurative prevede un "primary provider" che ha anche il compito di scoraggiare esami e procedure troppo costose.

3. Dipende. Se, come la stragrande maggioranza di quelli che hanno l'assicurazione, ottieni copertura tramite il datore di lavoro, la spesa è divisa fra il lavoratore e il il datore di lavoro (e la somma pagata dal datore di lavoro non conta come reddito tassabile del dipendente, per ragioni storiche). Le cifre sono cariabili, a differenza dei piani, da poche decine di dollari al mese fino a alcune centinaia, con il contributo del datore di lavoro circa 2 o 3 volte tanto. Se invece vuoi assicurarti da solo, allora siamo su certamente nelle 4 cifre al mese.

4. La maggior parte dei piani assicurativi sono HMO, convenzionate solo con certi medici e ospedali nella zona di residenza del paziente. (Se ti ammali fuori zona e hai una HMO, devi andare al pronto soccorso). Il problema non è la qualità, direi, ma la disponibilità di ospedali convenzionati.

5. Non le assicurazioni, ma dottori o ospedali. Se un intervanto non è coperto, l'assicurazione non paga, e basta. L'ospedale può decidere di curarti lo stesso (ad es. in caso di emergenza), ma poi ti presenta il conto.

L'ospedale può decidere di curarti lo stesso (ad es. in caso di emergenza)

In caso di emergenza (Emergency care) l'ospedale e' tenuto a curarti e non puo' mandarti indietro. In caso di urgenza (Urgent care) invece ti puo' rimandare indietro se non sei assicurato. Emergency care sono condizioni gravi che mettono a rischio la vita, urgent care no. Ad esempio se ti rompi un osso grande vai in emergency, se ti rompi un dito urgent; Emorraggia grave emergency, non grave urgent e cosi' via.

In ogni caso la cura va pagata dal paziente o dalla assicurazione. A volte gli ospedali hanno un fondo del buon samaritano che paga almeno in parte le bills di chi non e' assicurato (si tratta di donazioni private all'uopo).

Vedo che qualcuno ha gia risposto. Rispondo anch'io sperando che cosi' tu abbia maggiori informazioni

1. Esiste una cosa che si chiama "COBRA", che ti permette, quando perdi lavoro, di continuare l'assicurazione che avevi con il datore precedente, pagandola di tasca tua

2. Si esiste. Non paghi di piu' di solito. Se vuoi, puoi andare al pronto soccorso per un raffreddore, come puoi del resto anche in Italia. Probabilmente di mandano a casa dopo averti dato un'aspirina, esattamente come in Italia. 

3. Dopo controllo la mia busta paga e ti dico esattamente

4. Dipende dalle assicurazioni. Quelle che costano di piu' ti danno piu' scelta di medici e ospedali. Se hai un'assicurazione "pacco", di solito paghi di piu' se vuoi scegliere al di fuori di medici e ospedali "convenzionati" (in teoria, anche il 100%), a meno che non sia per emergenza. Esiste grande variazione su questo, la qualita' e il costo della polizza sta in gran parte li, sulla possibilita' di scelta, 

5. Mai sentita una cosa del genere. A me e' successo il contrario: ho fatto ricorso (non al tribunale, a loro direttamente) per una cosa che il piano diceva esplicitamente non avrebbero mai pagato. Una cosa di 12 pagine con citazioni scientifiche, per meta' copiata da un sito. Mi hanno mandato l'assegno di circa $2000 senza fiatare. 

3. Purtroppo non sono riuscito a trovare il "cost to employer", cioe' quel che paga direttamente Vanderbilt. Il cost to employee e' invece questo, ma credo sia una minima parte del costo totale (tutti valori mensili, esenti da tasse):

 Employee Only

Employee + Spouse/Partner

Employee + Children

Family

$41

$127

$102

$176

Questo riguarda il medical plan. Dental e' separata. Anche li' dipende da che piano scegli. 

Quando ho terminato il mio appointement con l'universita' mi e' stato offerto di passare a COBRA che permette di avere una assicurazione da non impiegato. La spesa che avrei dovuto sborsare per COBRA era "$853.80/month for GHC- SCW- Graduate family plan". Il Cobra e' sussidiato ma non so esattamente in che misura. Questa pagina del dept. of labor dice che con cobra si paga solo il 35% del totale ma mi sembra difficile credere che fosse cosi' nel mio caso perche' vorrebbe dire che la mia assicurazione costava $2400 che mi sembra francamente impossibile. Puo' darsi che come non-cittadino i miei sussidi fossero molto piu' bassi.

Se devi coprire anche moglie e figli, $2400 al mese come costo totale non e' una cifra pazzesca (vedi commento di Michele sotto)

Risposte, incomplete, al volo.

1) Dipende dal piano che hai, ma in genere no. Ma sorgono problemi con "pre-existing conditions".

2) Dipende. Molti network stanno cercando di reintrodurlo, perché era sparito. No, chi è assicurato ha un medico di riferimento. Solo che a volte non è un generico ma è specialista di qualcosa.

3) Da zero a infinito. Davvero, i costi assicurativi are all over the map. Mia moglie ed io, per dirti, costiamo circa 6000 dollari annuali di assicurazione. La nostra è, diciamo così, sul costosetto.

4) Certo, esistono. C'è abbastanza di tutto, anche se una decina di grandi network assicurativi coprono il 90% del paese. Il che è uno dei problemi: una decina è un numero piccolo in this business.

5) No. Te lo negano upfront e sei tu che devi andare in tribunale se ritieni che l'assicurazione stia violando il contratto!

Questi grafici se non capisco male rappresentano la spesa sanitaria pubblica. Su questo punto conviene fare un'osservazione che è anche legata alla riforma sanitaria proposta dall'attuale amministrazione Americana. Al momento quasi tutti gli osservatori sono concordi sul fatto che al momento la spesa pubblica tramite i vari programmi citati (Medicare, Medicaid etc...) sia praticamente fuori controllo.

Uno dei punti essenziali della riforma in discussione è infatti una serie di razionalizzazioni nei vari programmi per tenere sotto controllo la spesa corrente.

Uno dei punti essenziali della riforma in discussione è infatti una serie di razionalizzazioni nei vari programmi per tenere sotto controllo la spesa corrente.

Mi indicheresti dove stia scritto questo nel testo in questione? Io non l'ho visto. Non nei proclami elettorali e nei discorsi del presidente al popolo. Nel disegno di legge.

Effettivamente esistono molti miti da sfatare, dalla visione della sanità USA come modello privato puro a quello dei non abbienti sbattuti per strada con l'infarto o l'appendicite. Al netto dell'ideologia, la differenza tra il sistema sanitario USA e quello dei paesi dell'Europa occidentale è quella tra un sistema ampiamente inefficiente e dei sistemi sostanzialmente funzionanti.

 Questa frase può suscitare ilarità in chi conosce la qualità degli ospedali americani, e anche in persone più addentro ai problemi tecnici che quindi conoscono le performance eccellenti in termini di "survival rate" dei pazienti statunitensi affetti da tumore alla prostata, al colon, alla mammella, o colpiti da ictus o infarto. Ma l'efficienza non è una questione d'opinione, ma di numeri: gli Stati Uniti pagano la loro sanità (sia in termini di percentuale del GDP che in rapporto al reddito pro capite) il doppio della media OCSE (per intenderci: sia UK che Italia, due paesi con il SSN, sono sotto la media) e più del 50% in più dei paesi immediatamente più spendaccioni (Francia e Germania).

O questo sproposito di spesa in più è giustificato da migliori performance rispetto agli altri paesi, o è inevitabile parlare di inefficienza. Ora vado un po' di fretta quindi non posso entrare nel dettaglio, e non sono neanche a conoscenza di tutti i particolari del modello americano che è piuttosto complesso (sono un medico, non un economista o un esperto di economia sanitaria), ma per quello che si desume dai dati OECD sulle performance sanitarie (non parlo di misure di outcome inadeguate come l'aspettativa di vita o la mortalità infantile) NO, la sproporzione di costi è totalmente ingiustificata.

Non c'è una netta contrapposizione tra "sanità socializzata" e "sanità privata". Ci sono molti modelli diversi, da quello del SSN (UK, Italia), a quello dell'integrazione pubblico-privato (Germania) per arrivare a paesi in cui gli ospedali sono prevalentemente privati come mi pare la Svizzera e l'Olanda (potrei dire delle castronerie, quindi correggetemi pure), ma tutti più efficienti da quello americano che è (evidentemente) inficiato da un potere lobbystico non bilanciato, oltre che da alcuni pregiudizi anti-socialisti francamente esagerati.

Sul sito dell'OCSE se cercate un po' trovate molti dati utili.

Per la Svizzera se non ho capito male, é privata, obbligatoria sia per il cittadino che per l'assicuratore, con premi mensili da 200€ in su con opzioni aggiuntive quali: convezioni con determinati ospedali, assistenza telefonica, medico di famiglia ecc..

qua c'é il "papello" a riguardo:

http://it.comparis.ch/krankenkassen/info/glossar.aspx?id=KK_Info_gv

Grazie per la precisazione...

Difatti un recente articolo non mi ricordo se sul New England o sul British Medical Journal diceva che la sanità svizzera è un modello interessante a cui potrebbero guardare gli USA (vabbè, posta l'evidente differenza del soggetto socio-demografico a cui si dovrebbe applicare!).

Per la Svizzera se non ho capito male, é privata, obbligatoria sia per il cittadino che per l'assicuratore, con premi ...

Ci sini due aspetti differenti da prendere in considerazione:

1) i fornitori di prestazioni sanitarie (prevalentemente ospedali pubblici, su base distrettuale o cantonale)
2) i gestori della spesa prepagata, che ricevono le fatture dai prestatori di cui sopra e chiedono premi agli assicurati, sulla base della assicurazione obbligatoria. Sono premi uguali per tutti (e quindi a rigr di logica non sono premi in base al rischio). Non sono premi basati sul reddito.

I fornitori sono ospedali (pubblici) e cliniche (private) ma la stragrande maggioranza è pubblica. Poi ci sono le farmacie (solo private) ed i medici, in maggioranza liberi professionisti con studio medico.

I gestori sono nella loro totalità assicurazioni private ma per quanto riguarda l'assicurazione obbligatoria sono equiparabili aa una a ssicurazione sociale. Per esempio non possono fare utili ma solo accumulare riserve, fino ad un certo limite. Oltre al quale devono diminuire i premi. Non pagano tasse e devono forzatamente accettare chiunque, senza imporre riserve (nella assucurazione di base obbligatoria).

Lo stato interviene pagando il premio (o parte del premio) alle persone indigenti, sotto la soglia della povertà. Costoro possono andare - come tutti - in qualsiasi struttura pubblica o privata. Al limite nella stessa clinica di lusso in cu si ricovera Berlusconi e Bossi ci potrebbe essere, nella camera di fianco, un barbone, o hobo, come dite voi in amerika.

Francesco

O questo sproposito di spesa in più è giustificato da migliori performance rispetto agli altri paesi, o è inevitabile parlare di inefficienza. Ora vado un po' di fretta quindi non posso entrare nel dettaglio, e non sono neanche a conoscenza di tutti i particolari del modello americano che è piuttosto complesso (sono un medico, non un economista o un esperto di economia sanitaria), ma per quello che si desume dai dati OECD sulle performance sanitarie (non parlo di misure di outcome inadeguate come l'aspettativa di vita o la mortalità infantile) NO, la sproporzione di costi è totalmente ingiustificata.

Non lo so, davvero, se si può essere così perentori.

Anche io noto una grande inefficienza "globale", nel senso che numeratore e denominatore non quadrano. Ma:

- Nessuno conteggia il costo della ricerca medica che viene svolta negli USA e poi distribuita nel mondo. Quanto vale? Non so, ma qualcuno la paga. C'è una palese esternalità verso il resto del mondo, solo che nessuno si è mai preoccupato di misurarla: quanti punti % di GNP vale?

- La "natura" e la composizione etnico-sociale USA aumentano i costi in modo difficile da quantificare. Da un lato il clima, che è quello che è, niente di analogo in Europa, neanche lontanamente. Dall'altro lo stile di vita, che noi consideriamo (giustamente) abbastanza orribile e che è certamente dannoso per la salute, dal cibo, alla guida, alle armi, all'alta propensione al rischio. Questo è anche un paese che da sempre importa immigranti morti di fame, mal ridotti fisicamente e di etnie diversissime. Questo genera sia una permanente sacca di "mal ridotti" al bottom della distribuzione (i soggetti cambiano, la sacca resta) sia (ma qui vado un po' a naso) un panorama epidemiologico ben diverso da quello dei socio-demograficamente stabili paesi europei.

- La medicina "estetica" e quella di "sopravvivenza" sono una cosa sostanziale negli USA e vengono conteggiate in quel 16-17% di GNP. Con la prima intendo tutto ciò che poco ha a che fare con la salute ma molto a che fare con aspetti estetico/psicologici (lo so che la seconda parola scatenerà le ire, ma se necessario mi spiegherò meglio: terapeuti ad ogni angolo, basically) oppure con i famosi ultimi giorni di vita. Quest'ultimo è un effetto perverso di Medicare, dove spendiamo miliardi per ragioni a mio avviso folli.

- Infine, ma l'ho menzionato già in altro commento, vi è una presenza di monopoli (medici, ospedali, compagnie assicurative e farmaceutiche) che non ha uguali in Europa e che aumenta i prezzi restringendo l'offerta. Qui qualche calcolo l'ho fatto per gli affari miei, e la mia impressione è che 3-5 punti % di GNP se ne vanno in questo. Il quale, mi sembra evidente, è un "waste" dal punto di vista sociale.

Son certo che vi sono altri aspetti specifici che sto mancando.

È ovviamente ironico che la riforma Obama non affronti assolutamente nessuno di questi problemi, quelli affrontabili intendo. Il clima è difficile da cambiare con policies, AGW notwithstanding.

a) la ricerca USA è sicuramente l'eccellenza, ma da un punto di vista quantitativo non penso ci siano delle sproporzioni enormi tra quanta ricerca si fa da loro e quanta da noi. La grossa differenza è che gli USA praticamente sostengono il R&D delle case farmaceutiche, perchè i loro programmi pubblici non possono contrattare i prezzi dei farmaci; questa è sicuramente un'esternalizzazione positiva (per noi) ma rientra nel mio discorso di inefficienza motivata dalle ingerenze lobbystiche

b) gli USA hanno le loro peculiarità demografiche, certo. Purtroppo nessuna statistiche ne tiene conto, ma torno a sottolineare l'enorme disparità dei dati sulla spesa, praticamente una mazza da hockey sanitaria... e comunque nell'OCSE ci sono paesi che hanno tassi di immigrazione che si avvicinano agli Stati Uniti (Francia, Australia...). Non ho dati per risponderti sulla medicina estetica, non metto in dubbio che ci siano molti fattori concorrenti a una spesa fuori controllo e non sono entrato nel merito di quali di questi siano stati presi in considerazione da Obama, se vuoi ne aggiungo uno: l'insufficienza della primary care americana. Sembrerà incredibile a chi ha dovuto perdere una mattinata per fare la fila del medico di base, ma il sistema italiano performa molto meglio per quanto riguarda prevenire ospedalizzazioni inutili per patologie croniche (come asma e diabete).

c) sui monopoli: chi dice di no. Io appunto sostenevo che il sistema americano non è liberomercatista, anche se è stato difeso per decenni con argomentazioni anti-socialiste. Se fosse liberomercatista, ci troveremmo in una situazione di market failure (perchè in teoria converrebbe a tutti un'assistenza di base migliore e minori ospedalizzazioni, ad es.), non penso tutto sommato sia così proprio per un problema di lobbying (delle case farmaceutiche, delle assicurazioni, dei gruppi di popolazione che dipendono da medicare o medicaid...).

una precisazione. Il prezzo al quale viene rimborsato un farmaco è negoziato sia dai programmi pubblici sia dalle assicurazioni private. Queste ultime, nei loro piani assicurativi, offrono diversi livelli di rimborso agli assicurati (si va dal 100% o quasi del 1° livello (tier 1) a rimborsi molto bassi per Tier 3 (ci sarebbe un ulteriore livello di differenzazione tra piani aperti e chiusi, ma sono dettagli). Il livello (Tier) al quale viene assegnato un farmaco dipende dal prezzo che l'assicurazione riesce ad ottenere dall'azienda farmaucetica.Tra l'altro la frammentazione del sistema assicurativo obbliga le aziende farmaceutiche a stipulare un numero molto elevato di contratti con le diverse assicurazioni per coprire l'intero territorio americano (ci sono strutture di non piccole dimensioni all'interno delle aziende farmaceutiche che si occupano solo dei contratti con assicurazioni, Medicare/aid, etc.).

a) la ricerca USA è sicuramente l'eccellenza, ma da un punto di vista quantitativo non penso ci siano delle sproporzioni enormi tra quanta ricerca si fa da loro e quanta da noi.

Sicuramente si fa piu' ricerca in USA che in Europa sotto ogni punto di vista.

Il punto e' che non credo proprio che i soldi che vanno in ricerca siano contati nel budget che va per "health care". La maggiorparte dei soldi di ricerca medica pubblica arriva da NIH, Darpa e NSF. Darpa e NSF sicuramente non sono inclusi nel budget per health care e anche se NIH lo fosse, sarebbe di 30 billions all'anno su un totale di 2.4 trillions l'anno, cioe' poco sopra l'1%.

per riassumere, la spesa PUBBLICA per la sanità negli USA è superiore a quella italiana, sia in termini pro capite che in percentuale del PIL. Le differenze stanno nella sua allocazione: negli USA va diretta ai poveri e agli anziani, in Italia viene ripartita in base a criteri ...

Verrebbe quasi da estendere Medicare a tutta la popolazione visto gli enormi sprechi e difetti del sistema privato.

Medicare (assistenza agli anziani), Medicaid (ai poveri)

Assicurazione gratuita pagata dallo stato o che? E' questo il senso di allocazione diretta a poveri e anziani?

Medicare non è gratuita, è pagata con trattenute sulla busta paga. Medicaid è ovviamente gratis per chi ne usufruisce (i super poveri).

Medicare non è gratuita, è pagata con trattenute sulla busta paga. Medicaid è ovviamente gratis per chi ne usufruisce (i super poveri).

Aldo, niente è gratuito ... tutto ciò che viene dallo stato è pagato da qualche tassa che qualcuno paga, o da debito pubblico, che sono solo tasse future.

La questione di fondo, quindi, non è se le cose sono gratuite in generale ma se lo sono per chi ne usufruisce. Detto altrimenti: chi domanda il servizio di Medicare lo paga a pié di lista? No, lo stesso con Medicaid. Sono quindi equivalenti. Che poi il budgeting dell'uno (Maid) sia anche statale mentre l'altro è solo federale, sono solo dettagli. Davvero.

Infine, non sono certo che definirei Maid per i "superpoveri". Si veda qui.

Andrea mi sa che anche io non ho capito quale e' il punto e quale e' il mito da sfatare. 

La spesa sanitaria ovviamente aumenta con l'eta', in qualsiasi paese. I programmi statali in america si prendono carico delle persone piu' costose: poveri, vecchi, donne incinte e veterani e non mi stupisce affatto che coprire loro costi quanto coprire tutti gli altri (mi stupisce di piu' il contrario). Secondo me il modo piu' sensato per avere una idea di come vengano spesi i soldi e' di paragonare spesa per treatment: cioe' quanto costa una polmonite, un'appendicite, un parto, un trapianto, etc in Europa vs USA e quale dei due sistemi ha outcome migliore per 1000 casi. Questi sono dati che non conosco ma se qualcuno riesce a trovarli li leggerei volentieri.

 

 

Andrea mi sa che anche io non ho capito quale è il punto e quale è il mito da sfatare.

Fa piacere vedere che, almeno fra gli italiani negli USA, il mito dell'assenza di spesa pubblica sanitaria negli USA e del fatto che poveri e deboli sono abbandonati per le strade a morire, tale non è.

Lo è, però, fra chi vive in Italia, a destra e sinistra e su tutti i giornali (oddio, su Repubblica e Unità più che su Il Foglio ed il Giornale, ma anche questi non vanno male). Basta dare un'occhiata ai servizi in questione o ascoltare le tiritere demenziali dei politici di sinistra sull'argomento.

Ma vi è un secondo mito, questo presente anche negli USA, che va sfatato: che il problema sia l'ammontare di soldi pubblici spesi e non IL MODO in cui vengono spesi. Gira anche qui l'affermazione, assurda, secondo cui è una mancanza di risorse pubbliche destinate alla salute che rende il sistema americano inefficiente ed ingiusto. Bene, non è così. Nella salute, come nella scuola pubblica, lo stato (federale e locale) USA spende tanto quanto l'europeo ed anche di più. Il problema è di COME spende, per chi e sotto che tipo di pressioni.

La riforma (si fa per dire) Obama NON tocca, di fatto, il modo in cui i soldi verranno spesi, nemmeno si sogna di aprire la cassa di pandora dei monopoli (che la AMA e l'industria farmaceutica vogliono bene al mr. presidente ...) e si astiene totalmente dal riformare il sistema pubblico. Semplicemente, e follemente, decide di tirare ancor più soldi pubblici nel calderone, e basta. L'effetto, come è successo con i soldi dello stimolo dedicati al settore sanitario, sarà uno e uno solo: aumentare i prezzi ed ingrassare ulteriormente i monopolisti del settore. Accetto scommesse.

P.S. Mi chiedo poi, l'osservazione secondo cui si spende più per i vecchi ed i poveri, che c'entra? Forse che in Italia non ci sono i vecchi? In percentuale della popolazione sono ben di più che negli USA! Quindi? E per i poveri, poi? Da quando in qua si spende di più per i poveri? Son poveri, no? Quindi si spende meno per loro, sia qui che in Europa. ed anche se si spendesse di più per i poveri, cosa c'entra? In Italia l'intera popolazione è coperta! Li trattiamo ben bene i nostri vecchi e poveri, dunque! Insomma, il nesso fra commento iniziale e dati mi sembra altamente labile, if existent.

Mi chiedo poi, l'osservazione secondo cui si spende più per i vecchi ed i poveri, che c'entra?

Hai due popolazioni di assistiti:

A) il campione americano medicare e medicaid e' composto esclusivamente di vecchi, bambini piccoli, donne incinte, disabili permanenti, veterani e poveri

B) nel campione US private insurance ci stanno tutti gli altri piu' un po' di overlap.

Se la spesa per assistito di A = B, vuol dire che tra i due, a parita di performance, il piu' efficente e' A.

L'Italia io non l'ho tirata in ballo perche' sinceramente non vedo l'utilita' di confrontare il sistema sanitario americano a quello italiano. Quello italiano ha cose che non vanno in una direzione; quello americano ha cose che non vanno in un'altra direzione. Hanno problemi diversi per ragioni diverse e fare a gara secondo me non aiuta a capire.

Cioe' nell'ottica dello "sfatare miti" come fa Andrea va bene fare paragoni dettagliati come fa lui per esempio sulla spesa perche' alcuni dei miti sono "il sistema italiano e' meglio di quello americano" o "il sistema americano e' meglio di quello americano" e sono affermazioni che lasciano il tempo che trovano entrambe perche' la situazione e' molto piu' complicata e un confronto di questo tipo mi sembra infattibile.

Sul fatto che la riforma Obama aumenti i costi e arricchisca i monopoli sono assolutamente d'accordo.

Hai due popolazioni di assistiti:

A) il campione americano medicare e medicaid è composto esclusivamente di vecchi, bambini piccoli, donne incinte, disabili permanenti, veterani e poveri

B) nel campione US private insurance ci stanno tutti gli altri più un po' di overlap.

Se la spesa per assistito di A = B, vuol dire che tra i due, a parita di performance, il più efficente è A.

Giorgio, anche ammesso che A e B abbiano la stessa dimensione (numero di persone) che non hanno, rimane il fatto che sarebbe necessario conoscere le performances ed i risultati ottenuti per decidere quale dei due sia più efficiente, no? Altrimenti non posso nemmeno fare l'inferenza che la spesa per assistito è uguale (che ovviamente non lo è, vedi Medicare da un lato e Medicaid dal lato opposto).

Per quanto non sia un'economista, mi pare chiaro che il sistema sanitario USA crei incentivi ad un aumento dei costi, che non sono trasparenti per il paziente e a volte per i medici stessi, il cui problema di fondo e' se le terapie T1 ed T2 sono coperte dall'assicurazione A, non la differenza di prezzo tra T1 ed T2. In teoria la cosa e' buona, perche' si puo' scegliere la terapia piu' adeguata, in pratica crea una dinamica di irresponsabilita' diffusa, particolarmente problematica quando hai due terapia di qualita' confrontabile ma di prezzo molto diverso (capita). Si aggiunga a questo l'applicazione alla medicina di un atteggiamento che definerei genericamente consumista per cui 'the more the better', e la frittata e' fatta.
Per questi motivi si sta tentando approcci alla sanita' pubblica basati sull'evidence based medicine, che pero' sono molto piu' facili da dire che da implementare, anche in un'ipotesi idilliaca in cui non ci sia nessuno interessato a ciurlare nel manico.

Andrea, solo una precisazione: gli insegnanti non sono dipendenti pubblici, strettamente parlando. Sono impiegati dai distretti scolastici, che pagano una parte del costo dell'assicurazione privata come tutti i datori di lavoro (tranne quelli piccolissimi). Ma, ad es., non hanno accesso al Federal Employee Health Benefits Plan (che è ottimo, tanto è vero che ce l'hanno tutti i parlamentari).

Ok, intendi dire che non sono dipendenti del governo federale. Certo, quelli sono pochissimi. Andrebbe controllato cosa rientri in quei dati OCSE. La definizione e' questa:

Public expenditure on health care: health expenditure incurred by public funds. Public funds are state, regional and local Government bodies and social security schemes. Public capital formation on health includes publicly financed investment in health facilities plus capital transfers to the private sector for hospital construction and equipment.

Questo fa rientrare quasi sicuramente gli school districts, che sono local government bodies. 

Nella sanità Americana ci sono cose vanno e cose che non vanno (come in Italia, del resto). Conosco le cose che non vanno soltanto attraverso quello che dice la televisione di destra e di sinistra (di sinistra, soprattutto) e quello che scrivono aneddotticamente i giornali (compagnie di assicurazione che eliminerebbero gli assistiti quando iniziano ad aver un cancro, non approverebbero certi trattamenti ordinati dai medici, non accetterebbero clienti con malattie pre-esistenti, ecc. ).

 Conosco bene, invece, le cose  che vanno e mi chiedo come mai Obama e i democratici non abbiano chiesto a me di fare il loro consulente. Mi spiego. Il sistema Americano della sanità funziona attraverso i datori di lavoro (a parte Medicare e Medicaid). Io lavoro per l’University of California che ha, all’incirca,  200 mila impiegati. L’Università offre 6 piani di assicurazione uno un tantino più costoso dell’altro.  Nel novembre di ogni anno ciascun impiegato ha la possibilità di cambiare piano “no question asked” (quindi senza discussione sulle condizioni di malattia preesistenti). Da circa un decennio, ho scelto il piano di assicurazione più costoso, più comprensivo di servizi e più flessibile (per ovvie ragioni di età e relativi acciacchi). Ecco quanto pago  e quanto paga il mio datore di lavoro: Io pago 116,62 dollari al mese, cioè 1399,44 dollari all’anno.  L’University of California paga (inclusa l’assicurazione occhi e denti) 383,58 dollari al mese, cioè 4601,28 dollari all’anno.  In totale, 6000,72 dollari all’anno.  Ritengo di avere una tra le assicurazioni sanitarie più buone del mondo.  Dico questo perché l’ho potuto verificare “sulla mia pelle” sia con la malattia di mia moglie (duplice cancro, visite in tutto il mondo completamente spesati) che mia (operazione a cuore aperto dal cardiochirurgo di mia scelta a USC, totalmente spesato tranne che per 500 dollari). La mia assicurazione si chiama Anthem Blue Cross Plus POS.

Se la compagnia Anthem trova tornaconto a fare un contratto simile per gli impiegati dell’University of California, perché non “obbligarla” a fare simili contratti anche per gli eventuali allargamenti del pool degli assicurandi/assicurati, cioè quei 40 milioni di americani che si dice non possano (o non vogliano) assicurarsi, dando sussidi a tali famiglie (solo a quelle che non possono) in modo che siano in grado acquistare un’assicurazione più che decente come la mia? Da notare che 6000 volte 350 milioni di persone = 2.100 miliardi di dollari che è all’incirca il 15 percento del GDP degli Stati Uniti (14.000 miliardi di dollari), cioè la spesa per la sanità dichiarata nelle numerose tabelle statistiche pubblicate da sempre. 

Una disarmante lettura per l’Italia è : La Fiera delle Sanità, di Daniela Minerva, Rizzoli, 2009.

6000 volte 350 milioni [...]

Hai fatto crescere la popolazione degli USA di circa 1/6, ma il resto è condivisibile. Divertente, le nostre assicurazioni sanitarie costano praticamente lo stesso e sono simili (incluso il POS!).

Tieni però conto che, in quel 16% che è quasi 17%, ci sono anche tutte le medicine che compri e paghi, i copayments (i tuoi $500), ed una serie di altre cose. Ossia, la tua (e mia) assicurazione è alquanto di lusso e mi sembrerebbe un po' troppo sperare di generalizzarla a tutti. Insomma, è come decidere che possiamo permetterci tutti la nuova Ferrari. But the basic point, again, I agree with.

 

Grazie per la correzione. Sai, vivendo in California, volevo essere sicuro di contare tutti i clandestini...

I miei calcoli rudimentali, prendendo a base la mia assicurazione, intendevano far vedere che, da qualche parte, ci devono essere delle grosse perdite se è vero che la spesa del 17 percento del GDP (14.000 *.17 = 2.380 miliardi di dollari che divisi per 305 milioni di abitanti = 7803 dollari a persona) potrebbe coprire l'intera popolazione degli US con un'assicurazione di lusso come la mia e la tua, inclusi i copayments e le medicine.  È qui che Obama e i democratici si sono fatti incastrare con la loro public option, a mio parere.

 

YUP!

Ottimo e chiarissimo argomento: da qualche parte qualcuno riceve reddito in cambio di beni&servizi che si potrebbero fornire a prezzi ben inferiori. Condivido. E credo sia la chiave del problema. Somewhere markets are not working.

La domanda seguente è: markets are not working or regulations and incentives are distorting the game? Ma questa domanda, a Washington, i grandi economisti che consigliano Obama non se la sono nemmeno posta.

Grazie, Quirino.

Dato che l'assicurazione medica viene "amministrata" (offerta?) - in buona parte - con la mediazione del datore di lavoro, i mercati sono segmentati a livello statale.  Cioè, un lavoratore della California non può comperare un'assicurazione di una compagnia della Florida. Ma nemmeno un datore di lavoro della California potrebbe fare un contratto assicurativo con una compagnia assicuratrice della Florida. Inoltre, per i lavoratori in proprio, che non possono usufruire del potere contrattuale di un grande datore di lavoro, i premi - credo - siano molto superiori e le condizioni meno soddisfacenti. Tra queste persone, probabilmente, si verificano gli scandali riportati dalla stampa riguardo alla dismissione di un assicurato che si sia ammalato, eccetera.  Quindi, le assicurazioni si comportano come dei "monopolisti discriminanti" con il beneplacito del legislatore.

La competizione tra società di assicurazione, cioè, non è al livello che potrebbe essere con un semplice intervento legislativo di liberalizzazione del mercato in modo tale che sia a livello federale. Questa analisi, Michele, è un primo tentativo di rispondere alla tua domanda.

Quirino, grazie di nuovo.

Davvero, perché mi scordo sempre che in questo paese dove lo stato (dicono) non interviene mai, tutti fanno ciò che vogliono e c'è il capitalismo selvaggio, la regolazione delle compagnie assicurative avviene a livello degli stati, non federale. 50 stati, 50 regolazioni diverse, 50 mercati segmentati. È vero, ed hai ragione.

La cosa ironica, per me, è che dovrei averlo avuto ben presente: vale anche per le assicurazioni che agiscono sui mercati finanziari, ovviamente. Questa è stata una delle, tante, distorsioni regolatorie che ci hanno regalato la crisi finanziaria, le follie di AIG, l'incapacità dei regolatori federali di controllare cosa AIG e compagnia facessero (erano regolate dagli stati, né Fed né Tesoro potevano ficcarci il naso) ed il conseguente mega-salvataggio (quello sì, con soldi federali: ironico, no?)!

Ed anche in questo caso la pomposa, e mai attuata, proposta di riforma del sistema finanziario che il Presidente Obama ha annunciato sei mesi fa circa, nemmeno si sogna di toccare questi mercati delle vacche statali. More power to monopolies, alla faccia del capitalismo neoliberista e selvaggio!

P.S. Good to have you on board, man! Where have you been all this time? ;-)

Non sono sicuro che i calcoli del prof. Quirino Paris siano completamente corretti. E' probabile che la sua assicurazione si faccia carico, per gli ultrasessantacinquenni, solo delle spese non coperte da Medicare. Questo significa che i costi per fornire un'assicurazione di lusso a tutti gli americani dovrebbero essere sommati ai costi di Medicare. Forse mi sbaglio perché la mia conoscenza degli SU è ormai per sentito dire. Ma per voi residenti non dovrebbe essere difficile smentirmi.

Domanda da profano:

Un assicurazione del genere permette servizi di qualità per loro natura limitati nell'offerta, anche se per assurdo fosse disponibile per tutti a carico del contribuente non esisterebbe un offerta sufficiente, o sbaglio?

Detto questo per chi ha la fortuna di abitare nel Nord Italia e si informa adeguatamente ci  sono ospedali pubblici di ottima qualità, se ci sono miti sulla sanità usa, anche il mito della malasanità italiana non corrisponde al 100% alla realtà.

Credo che la tua seconda affermazione sia sacrosanta. Lo credo a naso, basandomi su racconti e poca esperienza personale. Sarebbe interessante se qualche esperto ci raccontasse le cose come sono per davvero.

Sulla prima domanda: duro a dirsi. L'offerta crea la sua domanda, ma anche la domanda crea la sua offerta. È perfettamente possiibile che se la domanda per farsi curare dai medici delle top dieci scuole di medicina del paese crescesse, forse il tutto risulterebbe solo in un aumento del loro reddito. Ma, forse, arriverebbero altri, dall'Italia o dall'India, egualmente capaci ... e le top 10 dovrebbero accettare di far parte delle top 20! A priori, è davvero difficile decidere, però sarebbe interessante provare, no?

Se il reddito dei sanitari USA è già molto maggiore di quello degli europei (mi pare di averlo letto sopra) questo dovrebbe già accadere.Immagino ci siano delle barriere all' ingresso, a cominciare da quelle linguistiche ( superabili, ma con uno sforzo); magari ci sono anche problemi di riconoscimento dei titoli.

Se non capisco male la tua assicurazione copre anche tua moglie che non paga altri premi.Se è così il tuocalcolo è pesantemente sovrastimato, probabilmente basta il 10%.

Professore non ho capito: quando dice

Se la compagnia Anthem trova tornaconto... perché non “obbligarla” a fare simili contratti anche per gli eventuali allargamenti del pool degli assicurandi/assicurati...

intende obbligare la compagnia, oltre ai singoli privati? Se è così, l'obbligo sarebbe inteso ad evitare che compagnie assicuratrici rifiutino di assicurare persone che, pur pagando la stessa quota (sussidiate o meno), risultassero meno attraenti (malati cronici, fumatori, minatori...) per il potenziale sfavorevole equilibrio (anche nel breve-medio) fra premio pagato e spese coperte? In un'ottica di (libero) mercato come si potrebbe gestire questo obbligo? Nel corso della relazione una compagnia che volesse disdettare?

Più in generale, se aziende private hanno come obiettvio (oltre ad un sostenibile equilibrio fra costi e ricavi) fare profitto è ragionevole aspettarsi che esse possano da sole soddisfare la domanda intera di un mercato con ampi segmenti molto poco profittevoli?

...come vede, molte domande poche risposte... grazie

Continuo a non voler dire la mia sul sistema sanitario americano perchè, secondo me, c'è ancora grande confusione, e attendo un post più complessivo.

Però mi sembra doveroso segnalare come funziona, a livello macro, il sistema sanitario italiano, e dove è la sua disfunzione.

L'uultima riforma del SSN è la riforma Bindi, che passò al sistema dei DRG (Diagnosis Related Group) il metodo di rimborso delle prestazioni ospedaliere, mentre il sistema di rimborso dei farmaci rimaneva quasi invariato (in qualche finanziaria infilarono la diminuzione obbligatoria del prezzo dei farmaci,ma fu poca cosa), al sistema DRG fu associata anche la diagnostica e la riabilitazione, tralascio i casi limite, segnalo solo che in ossequio alla regionalizzazione i DRG sono regionalizzati, anche se si deve fare riferimento al nomenclatore tariffario nazionale.

Questa rivoluzione doveva omogenizzare i costi di diagnostica e ospedalieri a livello nazionale (e lo ha fatto), ovviamente non poteva incidere sul livello della prestazione (che infatti varia, e di molto), anche se c'erano dei "requisiti minimi".

Quella riforma doveva completarsi (ma la morte di quel governo Prodi lo impedì) con il passaggio al sistema del "budget" per medico di famiglia: in pratica ogni medico di famiglia aveva un budget per ogni assistito, con correzioni per età, da cui non poteva sforare, ma avrebbe avuto ampi poteri di indirizzo e di convenzionarsi per rientrare nel budget. Premi per chi ci riusciva.

Invece siamo rimasti all'allocazione delle risorse sulla base dela cd "spesa storica", maggiorata di x al'anno, con cui il sistema si inceppa . E costa caro.

un'importante fonte di spesa, in particolare per Medicare e Medicaid sono le Nursing Homes, che fanno parte del 17% di GDP negli USA. Non credo che questi costi siano calcolati nelle spese del PIL in Italia.

Le NHs sono molto costose (circa 150-300$/giorno a paziente) e sono quasi sempre coperte da Medicaid.

E` un po' come aggiungere i costi delle badandi, in Italia, ai costi sanitari.

L'Italia è un'anomalia in Europa per la scarsa copertura da parte dello stato dell'assistenza agli anziani (da cui, il fenomeno delle badanti). Altrove (Svezia, Francia) non è così. Bisognerebbe vedere nei diversi paesi come viene conteggiata la spesa per case di riposo e assistenza domiciliare.

Io sono specializzando in un reparto di medicina interna, dove una grande percentuale dei pazienti è costituita da anziani non autosufficienti. L'inadeguatezza dell'assistenza pubblica a questa categoria, nella mia esperienza personale, porta a ricoveri inappropriati (con annessi esami diagnostici non necessari) e dunque a spese immotivate; è possibile però che comunque lo stato "risparmi" affidando in gran parte alla spesa individuale delle famiglie questo tipo di problemi (dopo tutto quella delle badanti è una soluzione di mercato piuttosto efficiente, con un prezzo molto inferiore a quello che citi riferito alle nursing homes).

Di nuovo: qui stiamo confrontando la capacità di diversi sistemi nel contenere i costi dell'assistenza sanitaria. Non nego che in alcuni casi il sistema americano possa essere paradossalmente più assistenzialista di quello italiano o di altri simili, ANZI, ricordo che a manifestare contro la riforma Obama c'erano tantissimi anziani coperti da Medicare! E un'argomentazione ricorrente era l'idea che i sistemi tipo il NHS inglese razionalizzassero le cure sottraendo trattamenti e interventi ai più vecchi.

Credo che una delle ragioni che sipiegano il costo relativamente basso della sanità in Italia sia anche l'assenza di strutture per i malati terminali. Il malato terminale costa più di quel che rende alla struttura ospedaliera, non esistono dunque incentivi all'accanimento terapeutico. Al contrario il malato terminale rende più di quel che cosa agli "hospices". In Italia gli "hospices" sono pochi, e quei pochi sono strutture convenzionate collegate in qualche modo a comunità religiose. Forse è per questo, che la posizione della Chiesa Cattolica sullo "accanimento terapeutico", fino a pochi anni fa decisamente contraria, sta cambiando, o è cambiata. Naturalmente tutto quello che ho detto può essere espresso in modo diverso. Si potrebbe dire che negli ospedali pubblici i pazienti terminali che "non rendono" vengono cinicamente lasciati morire e che negli "hospices" privati li si tiene in vita in omaggio alla sacralità della vita umana. In ogni caso le discussioni sul cosiddetto "testamento biologico" dovrebbero tener conto anche di questi fattori "economici".

P.S. E' già stato notato da un precedente commento che almeno alcuni anziani americani che godono di Medicare sono preoccupati che la deprecata "socialized medicine" possa portare ad un  "accanimento terapeutico" meno generalizzato.

Va comunque ricordato che esiste questa cosa che aiuta un pò gli anziani che hanno bisogno di assistenza anche se non so se si possono contare come spese sanitarie.

Ci tengo a sottolineare che non c'è limite di reddito per il suddetto rimborso.

L'Italia è un'anomalia in Europa per la scarsa copertura da parte dello stato dell'assistenza agli anziani (da cui, il fenomeno delle badanti). Altrove (Svezia, Francia) non è così.

Confermo anche per esperienza personale che e' cosi'.  Lo Stato italiano scarica sostanzialmente le spese per gli anziani non autosufficienti e i disabili sulle famiglie: gli assegni per non autosuffienza (anche quando legata a malattie come Parkinson o Alzheimer) e per disabilita' totale sono miserabili (quello di accompagnamento e' 500 Euro al mese rispetto a spese che stimare sui 4000 Euro/mese), le case di cura sovvenzionate costano 3000 Euro/mese e ovviamente essendoci di mezzo lo Stato o meglio in questo caso le Regioni ci sono le immancabili e lente le liste di attesa.

Nel complesso la situazione italiana si puo' riassumere dicendo che esiste una "collaborazione" tra Stato e famiglie italiane scaricare il costo sulle famiglie e il lavoro sullo sfruttamente in larga scala di badanti clandestine e/o pagate in nero.  La "collaborazione" dello Stato si esplica anche consentendo immigrazione di massa senza controlli efficienti e tollerando permanenza clandestina ed economia ed economia sommersa.

Considerata la grande varianza delle spese specie in termini di anni di non autosufficienza degli anziani sarebbo corretto che questa spesa venisse coperta similmente al resto delle spese sanitarie, a mio parere, e infatti gli Stati civili cosi' operano, inclusi gli USA. Anzi gli USA in particolare danno a questo genere di spese una copertura statale e quindi maggiore rispetto alle spese sanitarie delle persone sotto i 65 anni che sulla base del reddito possono assicurarsi privatamente.

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