Gli aspetti mal-sani della riforma Obama

7 aprile 2010 michele boldrin e brighella

Nelle conclamate intenzioni di Obama, la riforma del sistema sanitario dovrebbe proteggere i cittadini più deboli. Ecco perchè le cose, con molta probabilità, non stanno così. [Brighella, come gli antichi lettori sanno, è un taxi sul quale salgono quei collaboratori a cui stupide regole censorie non permettono d'esporre le proprie opinioni in pubblico firmandosi. NdR]

Al di là del tifo da stadio che sembra dominare ai due lati dell'Atlantico - Obama è buono, ergo: chi si oppone alla riforma è un mostro; Obama è cattivo, ergo: la riforma causerà la fine della civiltà occidentale - le domande a cui è importante rispondere sono le seguenti:

  • Quali sono gli strumenti migliori per garantire il benessere (sanitario, in questo caso) degli strati più poveri della popolazione, dati i vincoli economici posti all’azione pubblica?
  • Quale era la situazione USA, a questo riguardo, prima della riforma?
  • Cosa cambia, al riguardo, la riforma Obama?

In questo post argomenteremo che la legge appena approvata (i) non utilizza gli strumenti migliori, quali l’aumento della competizione nella fornitura di servizi sanitari, (ii) non rispetta i vincoli economici all’azione pubblica e, infine, (iii) nemmeno tocca i veri problemi di fondo della sanità USA lasciando, quindi, una situazione forse peggiore della precedente.

In sostanza, l'executive summary per chi va di fretta è: un gigantesco bluff mediatico, proporzionale solo al personaggio che l'ha generato. Però non è la fine dell'occidente, è solo un'altro passo in direzione dell'italianizzazione (ancor più che europeizzazione) degli USA.

L'articolo è lungo, quindi vi preghiamo di prendervela con calma. Pur avendo fatto il possibile per essere sintetici, più corto di così non ci è venuto.

Stabiliamo anzitutto alcuni fatti che la retorica degli ultimi giorni (in Europa ancor più che qui, ma anche qui siamo arrivati a livelli mai visti in passato) ha ampiamente occultato.

(I) Negli USA, il problema numero uno del sistema sanitario NON È CHE MANCA LA SANITA' PUBBLICA (vedi punto (II)) ma che, pur spendendo fra privato e pubblico più del doppio (in percentuale del PIL, che è tutto dire) della maggioranza dei paesi europei, i cittadini americani godono di "performances" sanitarie non migliori di quelle francesi, tedesche o anche spagnole ed italiane (per qualificazioni, non tutte a vantaggio USA, vedi (III)). Nonostante la fetta di PIL che va in sanità sia enorme, una % considerevole della popolazione - tra il 3% ed il 10%, le stime disponibili sono tutte un po' truccate ma quella più ragionevole dice 20 milioni, ossia circa il 6,5% della popolazione - non ha assicurazione sanitaria e ricorre o a pagamenti in contanti, o al pronto soccorso o a strutture ospedaliere che non rifiutano mai trattamenti d'emergenza.

(II) Tra Medicare, Medicaid, Veteran Administration ed una varietà di altri programmi, la spesa sanitaria pubblica è pari a circa il 47% della totale, ossia a circa il 7% del PIL USA (2008, oggi è senz'altro maggiore). Questo implica che la spesa pubblica USA nel settore sanitario è, in valore assoluto, fra le più alte del mondo e, in percentuale del PIL, inferiore solo ad una manciata di paesi e superiore, tanto per dire, all'italiana. I dati più rilevanti si trovano qui (altri dati, più articolati, sono qua) e ci auguriamo vivamente che nel furioso dibattito che seguirà questo articolo gli interventi siano consistenti con i dati a disposizione, perché ci prenderemo il sovrano lusso d'ignorare chiunque parli ignorandoli o stravolgendoli. Che sull'Unità, il Corriere, Repubblica, le televisioni di stato e quelle di BS, eccetera, giornalisti, commentatori e politicanti sparino cazzate a vanvera, passi. Su nFA, per favore, astenetevi. Ah, notare anche che, di qual colore sia stata l'amministrazione, nell'ultimo decennio la spesa sanitaria pubblica è cresciuta quasi sempre di più della privata in termini percentuali.

(III) I rankings, come questo, che piazzano il sistema sanitario USA al di sotto del Costarica e poco al di sopra della Slovenia, sono propaganda fondata su criteri tipo "quanto si paga in contanti", è "equitativo", ci sono "forti misure di controllo dal tabagismo", eccetera. Sulla base di parametri obiettivi (dalla speranza attesa di vita, controllando per incidenti di macchina ed omicidi, ai tassi di sopravvivenza a quasi tutte le malattie gravi (esempio, cancro) che uno possa immaginare) gli USA finiscono sempre nei primi dieci o giù di lì. Questo non implica che quello USA sia il miglior sistema del mondo, ma non è il disastro descritto nella propaganda isterica che gira in certi ambienti. Tutti sanno che i trattamenti d'avanguardia son tutti qui e che chiunque possa viene a farsi curare da queste parti: deve ben esserci una qualche ragione. Meno persone sanno, invece, che il trattamento è ottimo anche per i non così ricchi e che, quando la confrontiamo con l'esperienza tipica dell'italiano medio che usa il servizio pubblico, la nostra esperienza (e quella di centinaia d'altri europei) di pazienti USA suggerisce un sistema almeno tanto buono quanto quello francese, anche ai livelli medi. L'aspetto più sgradevole del sistema USA - dopo quello chiave, a cui dedichiamo il punto IV - è l'eccessiva farraginosità, il ricorso a batterie di esami spesso inutili e la relativa anonimità dell'intera macchina sanitaria.

(IV) Il vero problema del sistema USA è che costa un occhio della testa. L'unico prodotto del sistema sanitario che, sulla base della nostra esperienza e dei dati che conosciamo, costa meno negli USA rispetto all'Europa sono le medicine classificate "over the counter", ossia aspirina, sciroppo per la tosse, vitamine varie, pomata per le emorroidi, decongestionanti, lassativi, eccetera. Questi prodotti si vendono ovunque e c'è quindi molta concorrenza, anche perché non sono più sotto brevetto. Infatti, guarda caso, costano meno a Los Angeles che a Milano o Parigi. Il resto - dalla visita medica generica, alla specialistica, alla medicina che si acquista solo in farmacia, agli esami, al ricovero ospedaliero, all'ora di utilizzo della macchina per fare fMRI - costa negli USA sostanzialmente di più che in Europa. Se proprio qualcuno non ci crede, cercheremo fonti ufficiali di dati e li riporteremo, però ci auguriamo che non risulti necessario. Ecco qui, comunque, alcuni esempi presi a caso dalla rete: chirurgia plastica, medicine, tests e visite di routine, spesa media per capita al 2007, cancro, diabete, ...

Il punto (IV) è cruciale perché, a nostro avviso, esso è la chiave della questione e la fonte di tutti i pasticci, passati, presenti e futuri. Il dibattito sulla necessità di una drastica riforma sanitaria negli USA si incentra, alla fine, su questa (parziale) osservazione: la nostra sanità costa troppo, non possiamo permettercela e, soprattutto, alcune decine di milioni di noi già non se la possono permettere neanche ai livelli minimi. Tutto vero: com'è, allora, che né durante gli ultimi due anni, né ai tempi del fallito tentativo di (Hillary) Clinton, né ora che la "riforma" Obama è stata approvata, si parla delle cause di questi alti costi? Perché tutto il dibattito si incentra su come pagarli quei costi - meglio: a chi farli pagare, magari con qualche nuova imposta - e non sul perché siano così alti e come ridurli?

Questo fatto - che la sanità USA costa tanto soprattutto perché costano più che nel resto del mondo quasi tutti i beni e servizi individuali che offre e che, quindi, il problema NON è a chi far pagare quei costi MA come ridurli - è stato abilmente manipolato da tutte le parti, focalizzando il dibattito sul costo "aggregato" e su chi debba pagarlo, dando per scontato che la struttura di prezzi e costi sia inevitabile.

Dal lato "pro-riforma qualsiasi essa sia", si è continuato a sostenere che la riforma farà diminuire la spesa pubblica nel settore, cosa platealmente falsa come documentiamo più sotto. Alcuni sono arrivati a sostenere che farà diminuire le tariffe assicurative (come? mistero) mentre tutti si son detti convinti che, intanto, pagheranno i "ricchi". Dal lato "nessuna riforma di nessun tipo", l'argomento è stato rovesciato per sostenere che qualsiasi intervento nell'attuale struttura di mercato avrebbe fatto aumentare i costi e trasformato i medici in dipendenti statali. Detto altrimenti, entrambe le parti estreme (e quelle "in mezzo" al seguito) hanno evitato di discutere da dove i costi arrivino e come si generino; si sono invece scontrate sul "a chi" farli pagare. Il risultato è stata la vittoria "politica" della parte che voleva una qualche riforma a qualsiasi costo e che occultava l'identità del Pantalone di turno.

Stabiliti questi fatti veniamo alle conseguenze ed implicazioni della cosidetta riforma.

Analizzarla nel dettaglio è impresa impossibile. Sicuramente nei prossimi mesi il Congressional Budget Office (CBO, l’organo tecnico che calcola gli effetti delle leggi sul bilancio pubblico) fornirà stime dei costi/risparmi che vadano oltre il 2020 e siano meno frettolose e criticabili di quelle prodotte sino ad ora. Parte della riforma è demandata ai singoli stati, che dovranno a tal proposito legiferare entro il 2014. Detto altrimenti: chi avesse avuto l'impressione che a partire dall'uno Gennaio 2011 il sistema sanitario USA cambierà, è invitato a cambiare impressione. La cosa più interessante dell'intera faccenda è che Obama ha portato a casa una vittoria tutta "politica", ossia ideologica e simbolica. Gli effetti pratici e concreti di questa sua vittoria politica si sentiranno, se si sentiranno, quando Obama già non sarà più presidente (anche se dovesse vincere un secondo mandato) e quindi non più "accountable for". Ma questo, seppur interessante, è un altro discorso.

Veniamo, comunque, a ciò che sui due quesiti precedenti è possibile dire alla luce del testo di legge approvato la settimana scorsa. Riassumiamo, per i lettori che non seguono la stampa USA, i capisaldi di questa legge. Una descrizione entusiasta e sommaria (ed alquanto distorta, ma basta leggere fra le righe per capire, eppoi ci pare divertente offrire questa versione perché si fa male da sola) la offre lo Huffington Post. Ok, scherzavamo, ecco qui una versione pure succinta ma meno ridicola (si fa per dire).

a) Si elimina la possibilità di rifiutare assicurazione sanitaria per condizioni pre-esistenti. Subito per i bambini, nel 2014, presumibilmente, per gli adulti.

b) È obbligatorio per tutti avere un'assicurazione sanitaria. Se non te la fai paghi una multa ma, se provi di essere "povero", allora te la sussidia lo stato. Chi sia "povero" non è ancora chiaro ma, vedi punto d), potrebbero diventare "sanitariamente povere" persone che, in Italia, si considerano meritevoli di tassazione punitiva (ricordate la Finanziaria 2007?): singoli con redditi sino ai 45mila dollari e famiglie di quattro con redditi sino a quasi 90mila dollari ... In particolare, le imprese fino a 50 dipendenti riceveranno un sussidio per finanziare i loro pagamenti sanitari ai dipendenti. Ovviamente l'esenzione fiscale per i contributi assicurativi pagati dai datori di lavoro rimane.

c) Medicare Drugs, che era già stato reso insanamente generoso da Bush e che i Repubblicani (chissà perché ...) adorano, diventa ancora più generoso.

d) Si estenderà la copertura di Medicaid, ossia un numero maggiore di persone verranno dichiarate "povere" e potranno usare questa assicurazione pubblica. Poiché alla fine questo dipenderà dagli stati non si capisce bene quale sia il limite. A naso, le persone con redditi inferiori o uguali a 40-45mila dollari circa saranno coperte da Medicaid.

e) Le imprese di assicurazione sanitaria saranno soggette a varie restrizioni, obblighi, regolazioni, richieste di produrre informazioni. In cambio riceveranno ... sussidi da svariate fonti, tutte pubbliche.

f) Dal 2012, la Medicare Payroll Tax sarà applicata, in una percentuale del 3,8 per cento, sui redditi da capitale delle famiglie con reddito superiore a $250,000 per year ($200,000 for individui) (attualmente è il 2,9% dei salari).

g) Una valanga di minuzie, ognuna apparentemente piccola ma tutte a carico della mano pubblica che paga a questo ed a quello. Ah, sì, ora tasseranno quelli che si fanno le lampade ... Paganetto sarebbe nei guai ... Oops, quasi ce lo scordavamo: faranno un nuovo website per informarci ...

h) Gli immigranti illegali ... sono sani e non hanno bisogno di assicurazione medica alcuna. Anche la donna che abortisce è sana e sta molto bene, quindi niente copertura; anzi, le strutture che praticano aborti rischiano di perdere una varieta' di fondi federali (ma qui aspettiamo il famoso "executive order" del signor Obama).

Non pensiate che vi si stia prendendo in giro. Il tono è faceto, la sostanza è quella che descriviamo. QUESTA, a)-h), è la grande riforma, non quella che vi hanno raccontato i giornali italiani.

Andiamo avanti, guardiamo alle implicazioni.

1) La riforma peggiora la già insostenibile dinamica del bilancio federale. Sgomberiamo subito il campo dall’idea, ampiamente sbandierata da Obama, che la riforma ridurrà il deficit federale di 138 miliardi di dollari nei prossimi dieci anni, come recentemente stimato dal CBO. A parte che 138 miliardi in dieci anni, ossia 14 all'anno, è meno di uno sputo nel bilancio federale USA, tale stima contiene anche dei “trucchi” contabili. Esempi sono la contabilizzazione anticipata degli introiti da nuove tasse e il posticipo (oltre il 2020) della contabilizzione dei nuovi costi. Una tipica differenza fra contabilizzazione “per cassa”, usata dal CBO, piuttosto che “per competenza”. Oppure lo spostamento temporaneo degli introiti da contributi pensionistici a copertura di nuovi costi sanitari. Il trucchetto contabile di spostare nel tempo i costi ed i ricavi generati da una nuova legislazione (molto comune nel Bel Paese) lo è meno qui ma è diventata possibile in questa occasione perchè il CBO ha avuto il tempo per fornire stime solo fino al 2020. Grosse sorprese potranno apparire quando i calcoli saranno estesi fino, diciamo, al 2050. Rifacendo in conti in modo corretto, l’ex direttore del CBO stima che la riforma aumenterà il deficit federale di 562 miliardi di dollari nei prossimi 10 anni.

Ora, diranno i partigiani di Obama a tutti i costi, anche 57 miliardi all'anno sono poca cosa nel bilancio federale USA - dipende, diciamo noi: sono 4 volte di più e sono un ulteriore numero negativo che si aggiunge ad una sfilza infinita di numeri negativi - oltre ad essere un prezzo modesto per una riforma epocale. Sull'epocalità della riforma torniamo dopo ... no, anzi, non ci torneremo più: ve l'abbiamo illustrata sopra, giudicate voi. Stabiliamo intanto che la conclusione più sensata da trarre è che la riforma sanitaria peggiorerà sensibilmente lo stato delle finanze pubbliche americane. È questo peggioramento sostenibile nel lungo periodo? La risposta è no, per il semplice fatto che il debito pubblico americano si trovava già su un percorso non sostenibile di crescita anche senza la riforma sanitaria. In altre parole, gli USA hanno bisogno di una riforma che riduca il deficit, non che l’aumenti! Per illustrare questo punto possiamo utilizzare lo studio del CBO datato giugno 2009 sull'andamento di lungo periodo delle finanze pubbliche americane. Nel sommario si legge,

“Sulla base delle leggi correnti, il bilancio federale su trova su un percorso insostenibile – nel senso che il debito federale continuerà a crescere molto più velocemente dell’economia nel lungo periodo. Sebbene ci sia molta incertezza sulle proiezioni fiscali di lungo periodo, l’aumento dei costi sanitari e l’invecchiamento della popolazione determineranno il rapido aumento della spesa federale in ogni scenario plausibile, date le leggi correnti” [Traduzione del mio compare, Arlecchino]

Un grafico spiega il punto in modo molto eloquente,

 

 

Anche nella migliore delle ipotesi (“baseline scenario”), in assenza di riforme il debito pubblico supererà il 100% del Pil entro il 2045, mentre nello scenario alternativo (che come vedremo non è necessariamente il peggiore) questa soglia sarà superata già attorno al 2024. Lo scenario base è costruito in modo molto ottimistico perchè non prende in considerazione alcun politiche fiscali comunemente adottate che tendono ad aumentare il deficit (un esempio semplice: aggiustare verso l’alto le soglie di esenzione da tassazione sui redditi per tener conto dell’inflazione). Lo scenario alternativo tiene invece conto di tali pratiche, e per questo motivo il CBO lo considera come l’interpretazione di “cosa significhi continuare l’odierna sottostante politica fiscale” (mia traduzione).

Lo scenario alternativo non è necessariamente il peggiore dei mondi possibili. Non tiene per esempio in conto l’aumento dei tassi di interesse che si verifica quando il debito pubblico di un Paese cresce oltre certi livelli di guardia. Non tiene nemmeno in considerazione l’effetto negativo che un inasprimento fiscale, effettuato in ritardo per contenere un deficit ormai esploso, può avere sulla crescita del PIL. Ma chi viene fregato più di tutti quando la crescita economica viene strozzata dal debito pubblico e dalle alte tasse, o quando improvise misure draconiane devono essere prese per evitare la bancarotta del Paese? I ricchi o i poveri? Questa domanda meriterebbe un altro post. Ci limitiamo a richiamare quanto drammatici siano le conseguenze, per occupazione e reddito delle fasce più deboli, di una crisi finanziaria (pensate all'Argentina, per esempio). Da parte sua, il CBO ha già fatto il pronostico su cosa succederà nel 2041, quando non ci saranno più soldi per sostenere gli attuali livelli di spesa sociale (tenendo conto degli effetti della crisi finanziaria la data viene anticipata al 2037). Risultato: un taglio del 20%. Fra 27 anni uno di noi spera di essere ancora in pensione, l'altro di esserci quasi arrivato: abbiamo cominciato ad ammassare vaselina.

 

 

Lo scenario esplosivo del debito pubblico americano è talmente serio che viene ormai dato per scontato da qualche Fed.

 

2) Ridurre i costi sanitari per tutti i cittadini senza aggravare il bilancio pubblico è possible: basta mettere concorrenza dove non c’è. Peccato che Obama questa strada non l’abbia seguita. Le lobbies dell'industria sanitaria hanno stappato lo spumante (almeno in questo lasciateci essere patriottici). Vediamo la questione più nel dettaglio.

Che il problema sia lì, non c'e dubbio. Tutti gli indicatori di profittabilità delle imprese che operano nel settore della sanità USA sono fuori dalla norma, molto fuori dalla norma e sempre più fuori dalla norma. Dato che, come anche l'ultima recessione conferma, il settore sanitario è di fatto anticiclico, stiamo parlando di un'anomalia

L'unico settore, guarda caso, in cui il margine di profitto è basso e non cresce è quello dei "drug retailers" (dove gira attorno all'1%), la media del settore è del 7%, era del 5% nel 2006. Imprese come Pfizer  (31%) o Amgen  (36%) hanno margini di profitto quasi ridicoli, quanto alti sono. La media del settore farmaceutico viaggia attorno al 17%, era il 13% nel 2006 e cresce imparabile da una decina d'anni. Possiamo dare dati di questo tipo sino alla nausea, il punto è sempre lo stesso: i tassi di rendimento per chi riesce ad entrare ed investire nella sanità USA sono completamente anomali, verso l'alto non verso il basso.

Le assicurazioni. La nuova legislazione prevede l’istituzione di mercati (“marketplaces”) dove i cittadini disoccupati, o senza copertura dal datore di lavoro, potranno acquistare assicurazione sanitaria, avvantaggiandosi di sussidi pubblici. Questo parte della riforma ha una storia travagliata. Nel corso dei mesi si è passati dal proporre la “public option” (l’istituzione di un’assicuratore pubblico nazionale che competesse coi privati), all’ipotizzare un unico “marketplace” nazionale. La decisione finale è stata che l’istituzione e gestione di questi mercati sarà demandata a ciascuno stato federale. In pratica ci saranno tanti mercati segmentati quanti sono gli stati americani! Follia? Certo, ma le lobbies assicurative adorano lo status quo in cui sono regolate a livello statale: permette a giochetti come quello di AIG d'essere perpetrati impunemente ... La creazione di mercati assicurativi statali non è nuova. Esiste tuttavia un problema, perchè quella assicurativa è un’industria altamente concentrata a livello statale. Uno studio commissionato nel 2009 dalla American Medical Association (“Competition in health insurance: A comprehensive study of U.S. markets” ) trova che in 24 dei 43 stati in cui è stata effettuata la rilevazione il primo assicutore ha una quota di mercato superiore al 70%. Nello studio precedente, datato 2007, ciò succedeva solo in 18 stati su 42. Nella sostanza, in quasi tutti gli stati il mercato assicurativo è coperto da uno o due assicuratori. Se siete curriosi, cliccate qui e guardate (per gli amerikani) cosa succede nello stato in cui risiedete. Il mercato assicurativo è soggetto per sua natura a notevoli economie di scale. Disegnare politiche che riducano la concentrazione dei mercati statali, a favore di una maggiore diffusione nazionale, avrebbe il doppio beneficio di aumentare l’efficienza nella produzione di assicurazione e di diminuirne il prezzo grazie ad una maggiore competizione. Senza spendere un centesimo del bilancio pubblico. Su questo la riforma Obama si limita a prevedere vagamente che l'Office of Personnel Management si accordi con le compagnie private per offrire almeno due piani assicurativi nazionali. La conclusione è che gli americani saranno obbligati per legge, pena una "multa", ad acquistare assicurazione (ed il governo a sussidiarla) in un mercato monopolistico. La terra promessa per le compagnie assicurative, che saranno ben felici di pagare qualche tassa in più! Ora capite perché i corsi delle azioni di tali compagnie siano saltati in alto quando la legislazione è stata finalmente approvata.

I farmaci. Parliamo del costo dei medicinali. Secondo i dati OCSE, nel 2007 la spesa per farmaci negli USA costituiva circa il 13% della spesa sanitaria totale. Il costo dei farmaci negli USA è in media sensibilmente più alto che negli altri Paesi OCSE. Tale differenza di prezzo spinge gruppi di anziani ad organizzare autobus per fare shopping di farmaci in Canada. Il dubbio che per gli USA il problema stia nella poca concorrenza del mercato farmaceutico è evidente nei risultati di questo studio. Fatto uno il costo dei farmaci negli USA, il grafico riporta il costo relativo dei farmaci in altri otto Paesi, distinguendo fra farmaci generici e farmaci sotto brevetto (“single source drugs”).

 

 

Dove ci aspettiamo che i prezzi relativi americani siano più alti? Dove c’è relativamente meno concorrenza. Il prezzo dei generici negli USA è al livello di Canada, Cile, Francia e Gran Bretagna, è un pò più basso di Germania e Messico, ed è molto più basso che in Italia e Giappone. Per i farmaci brevettati la situazione è molto diversa. Infatti, escludendo il Giappone (l'altro protettore delle farmaceutiche e dei loro brevetti), in tutti gli altri Paesi i prezzi sono più bassi del 30-50%. Come ridurre il costo dei farmaci con brevetto? Un modo è quello di imporre un tetto al prezzo dei farmaci brevettati, corrispondente al prezzo internazionale del farmaco (come fa il Canada). Implicitamente è anche ciò che si fa in Italia dove esiste un grosso acquirente (il S.S.N.) che grazie al suo potere contrattuale riesce a “strappare” prezzi migliori alle multinazionali. Un altro modo è quello di permettere l’importazione di farmaci dall’estero, di fatto bandita negli USA. Da senatore, Obama ed altri parlamentari repubblicani e democratici avevano proposto una legge che eliminasse tale divieto. La legge è stata poi affossata, grazie al cambio di bandiera di Obama che ha garantito alle case farmaceutiche il mantenimento dello status quo, in cambio di un piattino collettivo di lenticchie (uno sconto di 80 miliardi di dollari in 10 anni sul prezzo dei farmaci, già controbilanciato da un aumento del prezzo degli stessi) e di un bel piattone individuale di 150 milioni di dollari di finanziamento alla propria campagna di riforma sanitaria (vedi qui e qui). Sì proprio alla riforma appena approvata. Porre limiti al prezzo dei farmaci brevettati è cosa ben diversa della solita politica socialistoide dei prezzi regolati. Si tratta infatti di una politica pro-concorrenza, nel senso che avvicina il prezzo a quello che sarebbe praticato in un mercato concorrenziale. Il mercato dei farmaci brevettati è monopolistico per definizione, anzi, per legge: c’è il brevetto. Qualcuno dirà che se abbassiamo i prezzi le società farmaceutiche smettono di fare ricerca (invece i soldi per finanziare le campagne elettorali ce li hanno sempre). Noi siamo alquanto scettici di fronte a questo ragionamento (chissà perché ...). Da parte sua, Obama poteva (e doveva) mettere finalmente in campo una discussione seria, numeri alla mano, che chiarisse se e quanto sia il caso di continuare a garantire il potere monopolistico farmaceutico. A quel punto, anche se la motivazione su R&D in parte reggesse, la figura di cui sopra ci mostrerebbe una situazione paradossale: i cittadini americani stanno sussidiando l'invenzione di nuovi farmaci venduti a prezzi molti più bassi negli altri Paesi. Nulla di strano, perchè Obama, si sa, ha un cuore d’oro ed ama tutti, anche chi non lo elegge. Forse però i suoi cittadini sarebbero più contenti se obbligasse le case farmaceutiche ad abbassare i prezzi domestici e, con la scusa di mantenere i livelli di R&D, ad alzarli all’estero (sorry per i compatrioti in Italia).

I salari dei medici. Partiamo da due dati di fatto: i medici americani sono i più pagati al mondo ed il loro numero, in percentuale della popolazione, è tra i più bassi fra i Paesi sviluppati (i dati sono presi da OECD Health Data 2009). Le due figure che seguono distinguono fra salari dei medici di base e degli specialisti, e fra autonomi e dipendenti. I medici che praticano in USA sono i meglio pagati al mondo in termi relativi, cioé rispetto al PIL pro-capite. In termini assoluti (a parità di potere d'acquisto) un medico di base autonomo guadagna, per esempio, 146 mila dollari all'anno in USA, 121 mila in Gran Bretagna e 84 mila in Francia. Moltiplicate queste cifre per circa 1,7 e ottenete gli stipendi degli specialisti (qui i più ricchi sono gli olandesi).

Ben pagati, ma pochi. Gli Stati Uniti sono in fondo alla classifica dei Paesi sviluppati per quanto riguarda il numero di medici pro capite. In proporzione, il numero di medici in Italia è quasi il doppio.

La tentazione di attribuire gli alti salari americani alla scarsità di medici è forte, ma un po' di cautela è necessaria (si veda il caso dell'Olanda, per esempio). Ci sono tanti altri fattori che concorrono a determinare il reddito dei medici nei vari Paesi, fra cui differenze in produttività o nei sistemi di remunerazione. Fra queste, il cossiddetto metodo "fee for service" (il più diffuso negli USA), che lega la remunerazione al numero di visite effettuate, tende ad aumentare il reddito dei medici rispetto ad un sistema a salario fisso (come nei sistemi single payer, italiani o inglesi). Proprio il sistema pay for service viene spesso citato come causa di alti costi sanitari, in quanto incentiverebbe la proliferazione di esami e visite mediche inutili. Sebbene il basso numero di osservazioni a disposizione non permetta analisi statistiche molto precise, c'è comunque una certa evidenza a favore dell'ipotesi che le remunerazioni tendono ad essere più alte nei Paesi in cui in numero relativo di medici è più basso. Un fatto è comunque certo: il basso numero di medici negli USA è stato causato dalle alte barriere d'accesso alla professione poste dal regolatore a partire dagli anni '80. La storia, in breve, è la seguente. In America non ci sono limiti  all'accesso alle Medical Schools (in Italia invece c'è il numero chiuso) ma le barriere stanno più "a valle" perché il numero di ospedali che possono offrire la "residency" (corrispondente alla "specializzazione" in Italia) è regolato. E senza residency non si può praticare la professione. La storia in breve è la seguente  (i dettagli qui). A partire dagli anni '70 e fino a tutti gli anni '90 gli organi regolatori americani, costituiti da rappresentanti della professione medica, continuarono a fornire stime a ventanni secondo cui gli Stato Uniti sarebbero andati incontro ad un eccesso di offerta di medici del 20%-30%. Conseguentemente, si adoperarono in vario modo per il contenimento nel numero annuale di residency concesse. La situazione divenne così ridicola che nel 2004 il regolatori stessi dovetto fare retromarcia ed ammettere che gli USA avrebbe affontato una seria carenza di medici se non fosse state intraprese serie azioni correttive. Ma il danno ormai era stato fatto.

Ora ne parlano tutti e persino Business Week non passa mese che non si strappi i capelli perché c'è scarsità di medici e dove li troviamo e come facciamo. Tutti vogliono più medici (eccezion fatta per l'AMA ...) ma nessuno sa dove trovarli e, soprattutto, la riforma Obama non fa nulla per trovarli ed aumentarli. Idem per infermieri, nel caso pensiate che solo di medici si tratti. Le barriere all'entrata sono ovunque: dai medici alle medicine brevettate, dagli infermieri alle compagnie assicurative sino agli ospedali.

In Conclusione

Il problema della sanità USA è, alla fine, davvero tutto lì: monopoli, monopoli e poi ancora monopoli. Tutti belli legali, tutti giustificati dall'intento di garantire i consumatori, oops pazienti, tutti perfettamente consistenti con l'idea che maggiori restrizioni all'offerta fanno il bene dei cittadini perché garantiscono che essi, poveri ignorantoni, ricevano il servizio di qualità a cui hanno certamente diritto ma che non saprebbero scegliersi.

Cosa fa la grande riforma Obama ai monopoli in questione? Regala loro un bel po' di domanda addizionale (che ovviamente farà solo aumentare ulteriormente i prezzi) pagandola con le tasse dei contribuenti (solo dei ricchi, ovviamente, solo dei ricchi ...) e con tanto altro debito futuro. L'offerta? Modificare le condizioni dell'offerta, liberalizzare, forzare competizione e libertà d'entrata, impedire la collusione per aumentare l'efficienza e ridurre i costi? Ma dai, smettetela una benedetta volta, voi liberisti del menga con questa storia della competizione, dell'offerta, della disciplina del mercato ... ciò che conta è la domanda, no? Non lo dice sempre anche Paul Krugman?

Eppoi, se ciò di cui abbiamo bisogno è domanda effettiva addizionale, i conti tornano: perché mai cercare di ridurre i costi di produzione dei servizi sanitari? Se riduci i costi riduci i redditi di svariate persone, perché nella sanità ogni costo di un paziente è praticamente il reddito di qualcuno che nella sanità ci lavora, no? E se riduci i redditi di medici, infermieri, assicuratori e così via ... riduci la domanda e crei la crisi economica! Deve stare lì il legame, chiaramente: la grande recessione è dovuta alla scarsa domanda di servizi sanitari negli USA ... vedete che nelle politiche di Obama tutto si tiene? La sua riforma farà aumentare la domanda di servizi sanitari (che ne consumiamo troppo pochi e spendiamo troppo poco per essi, o no?) e contribuirà, quindi, a far uscire il paese dalla crisi!

Ve l'avevamo detto o no che il grande affabulatore sarebbe riuscito a convincere tutti e quadrare il cerchio? Ecco, forse non ha convinto tutti ma il cerchio, quello l'ha quadrato: la riforma sanitaria è, sotto sotto, parte del suo stimolo fiscale per uscire dalla crisi. Il fatto che diventi effettiva solo fra 4-6 anni è un dettaglio secondario. Siete confusi? Consolatevi, lo siamo anche noi.

Meditate gente, meditate: altro che terra del libero mercato e della concorrenza. L'Amerika vera è questa qua, non quella che vi raccontano i media italioti.

P.S. Dei Repubblicani non abbiamo parlato, perché non meritano alcuna attenzione in questo caso. Il loro comportamento nella vicenda "riforma sanitaria", alla faccia dei tea parties, è stato tanto squallido, anti mercato, anti concorrenza e financo demenziale e suicida, che non vale la pena discuterlo.

95 commenti (espandi tutti)

dalla valutazione economica in senso stretto, ed è la seguente. Secondo voi era veramente possibile fare una riforma contro i monopoli? In senso politico, voglio dire.

La conventional wisdom sembrava essere che qualunque tentativo di attuare una riforma che intaccasse i profitti delle compagnie assicurative e dell'industria sanitaria sarebbe naufragata sotto i colpi dei commercials pagati dalle rispettive lobbies. Vista l'ostilità dei repubblicani a qualunque tipo di intervento, sensato o meno, la storiella che ho sentito talvolta raccontare è che l'unica scelta dei dems era tra la brutta riforma che è stata attuata oppure nessuna riforma (e fare una qualche riforma da dare in pasto agli elettori era imperativo dal punto di vista politico). Voi avete qualche idea in proposito? Perché io non ne ho.

dalla valutazione economica in senso stretto, ed è la seguente. Secondo voi era veramente possibile fare una riforma contro i monopoli? In senso politico, voglio dire.

Non so, forse sì, forse no. Ma non ci hanno neanche tentato. Obama ha solo raccontato bugie, e basta.

Se non era possibile fare la riforma contro i monopoli, allora era meglio non fare nulla. Capiamoci: questa cosa è veramente peggio del passato, peggio. Han fatto una riforma a FAVORE dei monopoli!

Se nessuna parte politica mai comincia a chiarire che il problema della sanità USA sono i monopoli legali e non il mercato, non si arriva mai da nessuna parte.

allora era meglio non fare nulla. Capiamoci: questa cosa è veramente peggio del passato, peggio.

Questo e' opinabile. Sono molto d'accordo sulla disamina dei monopoli, sia per quanto riguarda le professioni che per i medicinali (e dopo aver lavorato 4 anni in una clinica avrei anche da dire riguardo ai collaterali a cui gli americani si sono ormai abituati, tipo la tv 32" a schermo piatto in camera singola e le reception halls che neanche all'hilton). Sono anche d'accordo che la riforma sia a favore dei monopoli e non contro, a mio avviso semplicemente perche' la pressione lobbystica e' semplicemente troppo troppo alta anche sui rappresentanti democratici. Questo modello, nonostante l'ovvio caveat causa-effetto, mi sembra particolarmente stimolante:

Detto questo, sta di fatto che la riforma arriva a coprire diversi milioni di persone che prima non erano coperte e soprattutto regolamenta i comportamenti delle assicurazioni nei confronti delle pre-existing conditions. Non so se queste due cose da sole valgano il prezzo altissimo della riforma ma sicuramente ai miei occhi la qualificano come meglio del passato e non peggio. In particolare la mafia delle pre-existing conditions e lo svicolare dalle malattie croniche e' sempre stato un effetto assolutamente deprorevole della sanita' usa. Tant'e' che il dato che ho sempre trovato piu' esplicito e' quello descritto qui (e in altri lavori) e cioe':

62.1% di tutte le bancarotte hanno causa medica; tre quarti di questi, *avevano* assicurazione medica.


la riforma arriva a coprire diversi milioni di persone che prima non erano coperte e soprattutto regolamenta i comportamenti delle assicurazioni nei confronti delle pre-existing conditions. Non so se queste due cose da sole valgano il prezzo altissimo della riforma ma sicuramente ai miei occhi la qualificano come meglio del passato e non peggio. In particolare la mafia delle pre-existing conditions e lo svicolare dalle malattie croniche e' sempre stato un effetto assolutamente deprorevole della sanita' usa.

 

Questo mi sembra un buon punto.

Una delle principali differenze tra la sanità europea e quella USA basata sulle assicurazioni è la universalità del servizio, nel senso che i sistemi sanitari europei coprono - tendenzialmente - tutte le malattie, mentre le assicurazioni usa tendono a scriminare e a non tutelare alcune patologie.

In passato mi è capitato di frequentare un forum statunitense collegato alla gestione di una malattia cronica e alcune delle domante ricorrenti tra gli utenti erano se le rispettive assicurazioni riconoscessero o meno alcune prestazioni, se fosse o meno possibile accedere ad alcune analisi presso i medici convenzionati e così via e tutti gli amerikani - indistintamente - rimanevano sorpresi (e invidiosi) del fatto che in Italia non vi fossero di questi problemi.

Mi chiedo se oggi - post riforma Obama - il servizio diventa più universale o se le limitazioni continueranno a permanere.

 

riguardo alle pre-existing contitions, vorrei segnalare questo articolo del Daily Telegraph . In sostanza, nonostante l'impossibilita' di accedere al servizio sanitario a causa della propria storia clinica sia indubbiamente un problema, non sarebbe stato preferibile cercare soluzioni di mercato? Stando all'articolo, questo e' possibile, ma si riferisce alla situazione in UK. E negli USA?

Io continuo a non capire cosa possa fare il mercato se alle compagnie assicurative viene permesso di modulare il costo (o addirittura di rifiutare la copertura) sulla base delle condizioni pre-esistenti. Possono nascere davvero delle compagnie in grado di offrire la piena copertura assicurativa a chi abbia gravi condisioni pre-esistenti ad un prezzo pari a chi non presenti fattori di rischio?

Se ad esempio l'incidenza dei tumori dipende anche dallo stile di vita, molto dipende da fattori ereditari o semplicemente stocastici. Il concetto di copertura universale e' esattamente quello di dividere il costo delle cure dei soggetti piu' sfortunati su tutti i cittadini. Alcuni, nel corso della loro vita, pagheranno piu' di quanto ricevono, altri meno.

Per ottenere una copertura universale penso che sia essenziale che

a) le assicurazioni non possano rifiutare alcun paziente

b) le assicurazioni non possano modulare il costo della copertura sulla base di eta' o altre condizioni pre-esistenti

c) tutti i cittadini siano obbligati ad avere un'assicurazione sanitaria

Poi se tutto questo sia compatibile con un sistema sanitario di puro libero mercato non lo so (in Germania hanno un eccellente sistema misto a quanto ci ho capito).

 

Per ottenere una copertura universale penso che sia essenziale che

a) le assicurazioni non possano rifiutare alcun paziente
b) le assicurazioni non possano modulare il costo della copertura sulla base di eta' o altre condizioni pre-esistenti
c) tutti i cittadini siano obbligati ad avere un'assicurazione sanitaria

Poi se tutto questo sia compatibile con un sistema sanitario di puro libero mercato non lo so (in Germania hanno un eccellente sistema misto a quanto ci ho capito).

Esatto. Conosco il sistema svizzero, decisamente simile a quello delle KrankenKassen tedesche.

Valgono i tre punti a,b,c e anche il fatto che nella parte obbligatoria le casse malati non possono fare utili ma solo accumulare riserve, oltre ad un certo limite. Oltre il limite devono abbassare i premi La competizione tra casse è sul premio e sulle prestazioni complementari. Il premio è uguale per tutti gli adulti (una piccolissima differenza tra maschio e femmina) mentre è ridotto per bambini ed adolescenti.

La differenza sostanziale tra il sistema misto tedesco e quello misto svizzero è che le assicurazioni tedescono prelevano un % dallo stipendio (quindi il prelevievo è proporzionale) mentre quelle svizzere mandano il premio a casa, uguale per tutti. Per chi è sotto la soglia di peovertà il premio viene pagato dal Cantone. La parte di premio assicurativo copre circa il 50% della spesa sanitaria. Un altro 30% è coperto dallo stato (vantone) usando la fiscalità generale (progressiva). Il rimanente 20% è dato dai pagamenti diretti a carico del paziente (spese non riconosciute, franchigie).

Ora, premesso che per definizione non esiste un "sistema perfetto" ma che esistono sistemi che possono essere migliori di altri in determinati tempi e luoghi, penso che uno sforzo di NfA possa essere non solo di criticare singole riforme (Obana o altro) ma soprattutto di individuare elementi positivi comuni ad un teorico sistema sanitario. Un sistema che sia sociale (spesa prepagata) ed equo e che anche di mercato (gli attori possono competere per le prestazioni e per la gestione della spesa prepagata).

Che ne dite?

Francesco

Una piccola precisazione per quanto riguarda la Germania. L'obbligo di assicurarsi vale solo fino a un certo limite di reddito (aggiornato ogni anno; nel 2010 è di 49.950 euro lordi annui). Chi guadagna di più è libero di assicurarsi o meno. Si distingue quindi fra programmi obbligatori (gesetzliche Krankenkassen), dove le prestazioni sono più o meno analoghe tra le varie assicurazioni (non so se addirittura siano definite per legge), e programmi "privati" o "volontari" (freiwillige Krankenkassen) destinati appunto a chi ha un reddito che sfora il tetto menzionato, dove gli effetti della concorrenza tra le assicurazioni invece si fanno sentire e le prestazioni sono molto differenziate.

Fabrizio

E' tutto esattamente come già sapevo, però rileggere queste cose in forma ordinata fa comunque effetto, e sono concorde con la vostra analisi. Tranne che su una cosa, che mi sfugge:

Cosa fa la grande riforma Obama ai monopoli in questione? Regala loro un bel po' di domanda addizionale (che ovviamente farà solo aumentare ulteriormente i prezzi!)

Io la parentesi non la capisco: perchè della domanda addizionale dovrebbe far lievitare i prezzi ? A causa dell'inelasticità dell'offerta? Potrebbe esser vero per i medici di base e gli specialisti (ma che comunque hanno delle tariffe concordate), ma non certo per gli altri fattori. Ovvero, su questo punto (la parentesi) mi sento di sollevare qualche perplessità, e quell'ovviamente non mi sento di condividerlo.

Infine manca una cosa (ma forse è nascosta nei link, che onestamente non ho guardato ): la descrizione dell'impatto burocratico di questa riforma sul sistema sanitario americano, che è già il più burocratizzato del pianeta, e saranno costi non visibili immediatamente, ma sicuramente ci sono.

Si', l'aumento di burocratizzazione in un sistema già follemente burocratico (ovvio, la regola è che i monopoli amano e producono burocrazia ...) è un altro fattore della pseudo riforma. Ma fa ridere e spiegarlo è penoso, lo trovi nei links (quello dell'HP crede sia una bella idea, ovviamente!).

Sulla parentesi: esatto. L'offerta è MOLTO rigida, Marco. Non vedo NULLA nella legislazione introdotta che la cambi. Quindi prevedo solo aumenti di prezzi.

 

Novizio di commenti a NfA e non-esperto di economia. Da medico, mi complimento per la lucidissima analisi. Se non ci fossero blogs come NfA ci faremmo impapocchiare dai 30-secondi-a-TG (GR) pro-Obama o contro-Obama. In linea di massima, mi sembrava abbastanza ingenuo pensare che Obiwan (eletto, come qualunque altro presidente USA, con il sostegno delle lobbies) facesse una riforma penalizzante i monopoli della sanità. Il mio problema è un altro: voi sfiorate la difficoltà di valutare la qualità di un sistema sanitario (quali sono gli indicatori?), io mi chiedo quale analisi possa scoprire quanto costa realmente un "buon" sistema pubblico come quello italiano ove il prezzo delle prestazioni erogate è confuso in un sistema politico-clientelare che genera uno "shrapnel" di sprechi. Cosa che - se sbaglio mi coriggerete - non credo governi la sanità - pubblica e privata - USA

Quanto parlate di stipendi vi riferite ai netti o alla base imponibile?

Il motivo della domanda e' che avevo letto che uno dei motivi degli alti costi dei servizi medici in usa e' anche da ricercare nel fatto che i medici sono obbligati a pagare costose assicurazioni per risarcimenti danni.

 

Altro punto e' lo R&D di nuove medicine. I metodi tradizionali (quelli in cui si provano centinaia di migliaia di molecole) sono arrivati alla frutta tant'e' che il numero di nuovi antibiotici e' drasticamente diminuito. I nuovi metodi basati sulla bioinformatica sono invece non ancora maturi. Quindi i costi per ogni nuovo farmaco sono esplosi.

 

I dati riportati si riferiscono agli stipendi al lordo delle tasse e dei contributi sociali. Per i medici autonomi lo stipendio e' calcolato al netto dei costi di gestione dello studio medico (tra cui c'e' il costo dell'assicurazione). Infatti abbiamo escluso dal grafico un paio i Paesi per cui i dati non erano comparabili in quanto gli stipendi erano al lordo delle spese di gestione. Ad ogni modo hai ragione: un punto che non abbiamo approfondito e' quello delle cause legali, che in USA abbondano. La questione e' capire quanto i costi di un sistema piu' litigioso siano un vantaggio (il consumatore e' piu' protetto. In Italia, da quel che mi dicono gli amici medici, fare causa e' un gran casino anche di fronte a gravi malpractice) piuttosto che uno svantaggio (stuoli di avvocati che adescano i consumatori nel fare cause improbabili sperando di spuntarci qualche soldo in caso di vittoria).

 

ps: mi scuso per gli apostrofi al posto degli accenti, e' la tastiera inglese...

 

Prima di tutto complimenti per l´articolo. Rivendico la paternitá di averlo commissionato alcuni mesi fa chiedendo che nfa si occupasse della questione perché avevo letto un articolo di Obama pubblicato su Repubblica che mi sembrava un po´ fumoso. Non credo che sia facile trovare altri articoli cosí ben documentati.

Intervengo solamente per la parte di mia competenza relativamente a questo passaggio

 In Italia, da quel che mi dicono gli amici medici, fare causa e' un gran casino anche di fronte a gravi malpractice) piuttosto che uno svantaggio

I tuoi amici medici dovrebbero essere un  po´ piú precisi sul punto.

Esiste anche in Italia una vastissima letteratura e giurisprudenza sull´errore medico. La tutela puó avvenire sia in sede penale che in sede civile. Le differenze con il sistema amerikano possono essere dovute a diversi fattori:

a)      La lentezza della giustizia. Non mi risulta che questo abbia mai costituito un disincentivo dall´avviare una causa, specie in casi di colpa medica. Oltretutto nel settore penale l´intervento giudiziario è relativamente tempestivo.

b)      Una minore consapevolezza dei propri diritti da parte dei cittadini italiani.

c)      Un diverso standard probatorio. In giudizio è necessario dimostrare prima la negligenza del medico e poi che essa abbia determinato il danno (nesso causale). Generalmente viene dimostrato con apposite consulenze e/o perizie affidate a medici anch´essi. In giurisprudenza si distingue tra c.d. obbligazione di mezzi (mera prestazione senza obbligo di risultato) ed obbligazione di risultato. Cosí come l´avvocato deve essere pagato se non vince la causa, anche il medico ha diritto all´onorario anche se non riesce a curare. Tuttavia,  da quello che so, la giurisprudenza nel settore civile ha spostato, quanto meno per gli interventi piú semplici (appendicite per esempio), il contratto sempre piú verso l´obbligazione di risultato. Puó darsi, ma non credo, che in amerika siano tutte obbligazioni di risultato.

d)     Credo cha la differenza, ma questa è una mia semplice ipotesi, sia data piú dall´entitá esorbitante dei risarcimenti concessi dalle corti USA che non dalla difficoltá di ottenere ragione in giudizio.

Segnalo che, da quello che mi hanno spiegato diversi medici questo vostro passaggio

il ricorso a batterie di esami spesso inutili 

è dovuto al timore che i medici amerikani hanno di cause per malpractice e, quindi che, potenzialmente c´è una ulteriore correlazione le cause civili ed il costo della sanità USA.

Ergo: in Italia si risparmia grazie ai giudici J

 

 

Credo cha la differenza, ma questa è una mia semplice ipotesi, sia data piú dall´entitá esorbitante dei risarcimenti concessi dalle corti USA che non dalla difficoltá di ottenere ragione in giudizio.

 

E' proprio così.

In Italia in caso di errore medico il danno da risarcire si scompone in:

a) danno patrimoniale, ossia (i) i costi immediatamente connessi all'errore, come per esempio altre visite specialistiche, acquisto di protesi, assistenze infermieristiche e cose simili, (ii) mancati guadagni collegati, per esempio, alla circostanza che a causa dell'errore il paziente perde delle occasioni lavoro e/o di guadagno

b) danno alla salute (c.d. biologico) il risarcimento di questo tipo di danno è una conquista relativamente recente, trattandosi - in origine - di una creazione giurisprudenziale in diretta applicazione del diritto alla salute garantito dalla costituzione. La misura di questo risarcimento è connessa all'applicazione del "punto tabellare", la cui determinazione non è fissata dalla legge, ma dalla prassi giurisprudenziale dei vari tribunali.

Per esempio al Tribunale di Milano le cui tabelle sono applicate per analogia in anche in molti altri tribunali, il "punto base" che corrisponde ad una invalidità dell'1% vale circa 1.300,00 euro. Questo valore base poi, si moltiplica in relazione all'entità della invalidità, per cui il punto di una invalidità del 100% vale euro 11.000 circa.

Il valore così determinato viene poi demoltiplicato in base all'età del danneggiato, per cui il danno subito da un neonato viene risarcito in misura massima, mentre il danno di un centenario viene demoltiplicato in misura massima. Per esempio, a parità di danno (100%) il danno biologico di un neonato sarà risarcito con €. 1.100.000,00 circa e un novantenne con €. 600.000,00.

Oltre danno permanente viene poi naturalmente risarcita anche l'invalidità temporanea.

c) danni non patrimoniali Si tratta dei danni originariamente chiamati "morali", in passato  risarciti solo in presenza di un reato (n.b. l'errore medico costituisce reato di lesioni colpose)  ed oggi anche in presenza di violazione di diritti costituzionalmente rilevanti.

Il danno non patrimoniale viene risarcito aumentando da 1/4 a un 1/2 le altre voci di danno.

In conclusione, in base a questi criteri di calcolo, nel caso di danno massimo alla salute (neonato invalido al 100%) il massimo risarcimento ottenibile dal danneggiato sarebbe di circa €. 1.930.000,00 oltre ovviamente i danni patrimoniali e l'invalidità temporanea. (qui un sito dove calcolare il danno biologico).

Negli USA, contrariamente al caso italiano,  in materia civile i risarcimenti possono invece essere punitivi (senza cercare i link, andatevi a rivedere i vari film sul tema, come "il Verdetto", "Philadelphia", "La giuria" etc.) e quindi giungere a cifre milionarie anche per danni che da noi sarebbero risarciti con poco. 

Di fatto, questi criteri risarcitori, come dice Axel, possono avere un effetto sui costi sanitari.

 

Grazie mille per il tuo intervento, ce n'era bisogno. Purtroppo non sono ferrato in diritto comparato, ed e' piu' che benvenuto qualsiasi tuo eventuale approfondimento sulle diverse basi giuridiche fra Italia e USA per quanto riguarda il risarcimento del danno medico. Il problema di fondo e' quantitativo: quanto del maggior numero di cause in USA rappresenta un maggior protezione del consumatore e quanto invece e' un inutile costo generato da incentivi perversi del sistema legale?

 

Riguardo alle batterie d'esami inutili. Credo che siano corretti sia la mia interpretazione che la tua. Per quanto riguarda la mia, ti do un esempio di un fatto che mi e' capitato la settimana scorsa. Ho cambiato medico perche' non ero soddisfatto dei risultati del trattamento di una mia patologia (nel mio caso sono passato da uno specilista ad un medico di base, il quale poi mi rimpallera' ad un altro specialista). Il medico di base mi ha ordinato una serie di esami del sangue. Tra quelli ce n'erano due che lo specialista mi aveva gia' fatto fare tre volte (l'ultima risalente a tre settimane fa), ma non li aveva allegati alla cartella clinica. Ho detto al medico di base che non serviva che li rifacessi, bastava che andassi a prenderli dallo specialista e ne facessi una copia. Lui mi ha detto: beh rifacciamoli, tanto non ti costa nulla. E' vero, a me (ma non alla mia assicurazione) non costava nulla a rifarli, ho un'assicurazione con $15 di copay fisso per ogni visita, indipendentemente dal numero di esami che lo studio medico poi mi fa. E li ho rifatti, mi son risparmiato di fare 100 metri a piedi per andare all'altro studio.

Quello che dici tu rispecchia molto quello che mi racconta un mio amico medico di Harvard, che aveva pratica sia in Italia che in UK. Lui dice che in USA i medici sono terrorizzati dalle cause legali e che l'intero processo di cura e' troppo sbilanciato a favore di esami e protocolli che, sebbene piu' costosi o meno efficaci, danno al medico piu' tranquillita'.

 

 

 

 

 

Ciao Igor, trovo molto interessante l'aspetto di R&D basato su metodologie che producono ritorni minimi producendo tecnologia costosa. Ti sarei molto grato se potessi darmi dei riferimenti.

Grazie

anche questo e' brevemente accennato, quando parliamo delle imprese sotto 50 che ora ricevono l'extra sussidio,

Pur concordando con Michele che la questione dei monopoli e' la questione piu' importante e che la riforma da' loro un bel regalo, a me pare ci sia un'altra dimensione su cui la  riforma, non agendo, spreca una bella occasione: l'esenzione fiscale dei costi dell'assicurazione sanitaria qualora essa sia fornita dal datore di lavoro. 

Ci sono due ragioni per cui questo e' un punto importante, a mio parere. 1) Perche' il sussidio da' incentivi ai datori di lavoro a pagare i dipendenti, in parte, in natura (con l'assicurazione) e quindi finisce per incentivare assicurazioni piu' generose di quelle che i lavoratori comprerebbero (senza sussidio). Questa e' tutta domanda aggiuntiva che va ai monopoli. 2) Perche' in questo modo si generano quei casi drammatici che bisognerebbe assolutamente evitare: chi si ammala perde lavoro (qui si licenzia abbastanza facilmente), e quindi perde assicurazione, e quindi e' davvero rovinato. 

Sul punto 1) e' ben vero che (come mi dice Michele in privato)  "fra tassare il reddito per poi offrire servizi sanitari gratuiti, stile europeo, ed esentare l'acquisto di quei servizi dalle tasse" non  c'e' tanta differenza, in principio. Ma in realta' ce n'e' eccome, perche' in Europa lo stato controlla i servizi offerti e quindi raziona, negli Stati Uniti no. Infatti, quando Obama ha proposto di tassare le assicurazioni piu' generose, si e' trovato contro i sindacati che i loro iscritti si fanno ben pagare assicurazioni generosissime. 

Vorrei anche notare che prima dell'elezione, se non ricordo male, i Repubblicani erano a favore di slegare l'assicurazione dal datore di lavoro (McCain, credo, lo aveva nel programma elettorale). Ma poi, ... 

 

Alberto, riguardo al rapporto fra detassazione e punto 2). Se capisco bene dici che l'esenzione fiscale incentiva il dipendente ad assicurarsi col proprio datore di lavoro, piuttosto che da un assicuratore "esterno", e questo crea i casi drammatici di cui dici. E' vero, come e' vero che perdere lavoro e assicurazione e' un'efficienza pazzesca (vien da dire: ci vorrebbe un'assicurazione contro il rischio di perdere l'assicurazione). Tuttavia anche se si eliminasse la detassazione del costo assicurativo credo che il problema rimarrebbe, soprattutto nelle imprese medio-grandi: l'assicurazione del datore di lavoro costera' sempre molto meno di quella "esterna" perche' il datore di lavoro riesce a strappare prezzi migliori alla compagnia assicurativa di quello che farebbe il singolo dipendente.

un'efficienza pazzesca

Intendeva "inefficienza".

Tuttavia anche se si eliminasse la detassazione del costo assicurativo credo che il problema rimarrebbe, soprattutto nelle imprese medio-grandi: l'assicurazione del datore di lavoro costera' sempre molto meno di quella "esterna" perche' il datore di lavoro riesce a strappare prezzi migliori alla compagnia assicurativa di quello che farebbe il singolo dipendente.

Non ne sono così sicuro:da dipendente sarei sicuramente interessato ad un'assicurazione slegata dal posto di lavoro, e l'azienda potrebbe trattare collettivamente contratti che sopravvivono al licenziamento (magari un filo più costosi).

Lo potrebbero fare anche ora, ma poi al momento del licenziamento il costo dell'assicurazione aumenterebbe di botto, il che lo rende molto meno interessante.

vien da dire: ci vorrebbe un'assicurazione contro il rischio di perdere l'assicurazione

che e' quello che proponeva Cochrane quando parlava di "health status insurance" e che secondo me non funzionerebbe mai perche' un sacco di problemi di pre-existing condition in realta' sono problemi di drop out: cioe' dopo che tu ti ammali di cancro io faccio indagini e scopro che non mi avevi mai segnalato al momento dell'arruolamento che da giovane avevi avuto l'acne e quindi mi trovo in diritto di rescindere la copertura e bye bye.

Quell'articolo di Cochrane ha un mucchio di problemi, come Ale (Lizzeri) mi fa sempre notare. Il fatto che le assicurazioni tramite il datore di lavoro costino meno - indipendentemente dai sussidi - a me non pare ovvio. Una pool nazionale ha vantaggi che potrebbero piu' che compensare bargaining power. 

Si ma chi ci entra nel pool nazionale? Il punto e' che quella del datore sei obbligato a prenderla quindi non c'e' adverse selection.

Andrea ha rimandato per dati a un post di becker e li' ho trovato questo:

This employer-based system is partly responsible for the high number of Americans who have no insurance coverage, since many small companies do not provide insurance to their employees. In addition, the system favors persons with high earnings since tax deductions for insurance premiums are worth more to them. A much better approach, so far opposed by President Obama, would provide a certain number of dollars each year to every person-perhaps $2500- as tax credits to be used only to buy health insurance and pay for medical care. Unused amounts in any year would be folded into health savings accounts (see my discussion of these accounts and other health care issues in posts for April 15, 2007 and January 13, 2008), and unused balances in any year would be carried over to spend in later years. This approach gives the same tax incentives to everyone, and it would encourage individuals to economize on their health care spending since unused balances would be available to spend in the future. It would also induce many persons without health insurance to get some since otherwise they lose access to this tax credit.

"In Europa lo stato controlla i servizi offerti e quindi raziona, negli Stati Uniti no.

E' proprio questo che non riesco a capire del sistema americano attuale (per Medicare) o progettato (per tutti). Come si inserisce nel sistema l'interesse a non effettuare costose operazioni che non aumentano l'aspettativa di vita? (ad esempio operazioni neurochirurgiche o cardiache gravi su un ultraottantacinquenne) Come si evitano le risonanze magnetiche al primo mal di testa? Se l'ideologia prevalente è che comunque ogni vita va salvata senza badare a spese ed indipendentemente dagli anni di vita recuperati, come si puo' ideare un sistema concorrenziale in cui i concorrenti hanno interesse a non erogare servizi inutili, o sproporzionati alla loro utilità? Non che il sistema "europeo", o meglio italiano sia efficiente a questo riguardo. Ma in linea di principio i servizi offerti sono razionati, e si può pensare ad un sistema di "triage" non solo per i servizi di pronto soccorso ma anche per accertamenti costosi (risonanza magnetica e TAC) ed interventi di dubbio effetto sull'attesa di vita. E' anche successo (a Milano) che un chirurgo che operava presso una clinica privata convenzionata sia stato incriminato per truffa allo stato, o qualcosa di simile, per aver operato pazienti troppo anziani. Mi sembra che il caso giudiziario si sia concluso "per morte del reo". Ma certamente ha costituito un deterrente.

Alessandro guarda che i vecchietti non e' che non vengano operati perche' tanto so' vecchi, ma perche' il rischio che rimangano sotto i ferri e' tanto piu' alto quanto sono anziani (per via di cuore e anestesia, principalmente). Infatti a nessun vecchio si nega una cura cronica, da diabete a parkinson a cancro, e le cure croniche costano molto ma molto di piu' di qualsiasi chirurgia.

Le uniche risorse che sono razionate per eta' e comportamento sociale sono gli organi da trapiantare (per cui se un alcolizzato non riesce a smettere di bere non si becca un fegato nuovo).

Tutto questo in Europa come negli USA.

Il fatto che Medicare/aid siano piu' costose della controparte privata e' anche e soprattutto da addebitarsi al fatto che si prendeno cura di quella categoria di pazienti che si ammala di piu' ed e' piu' costosa (>65 anni, malati cronici, disabili, poverissimi, veterani etc) mentre le assicurazioni si accaparrano "il club dei sani" che pagano ma che statisticamente costano meno.

Certamente la più alta probabilità di non sopravvivere all'operazione deve essere valutata nel calcolo della aspettativa di vita con o senza operazione. Deve anche essere valutata la minore aspettativa di vita di un anziano. E' diverso se, con lo stesso rischio letale, si salvano trenta anni di vita o tre anni.  Ma non è questa la domanda che mi pongo. Quello che mi chiedo è che succede se a tutti gli operatori conviene intervenire comunque, ovvero eseguire costose analisi comunque, perché c'è qualcuno che paga, cioè mi chiedo  come si possa inserire nel sistema l'interesse a non spendere inutilmente. Nei sistemi statali, con grande inefficienza, e spesso iniquità, questo interesse si manifesta attraverso lunghe file di attesa, che scoraggiano i pazienti o li portano ad assumersi gli oneri dell'intervento.

62.1% di tutte le bancarotte hanno causa medica; tre quarti di questi, *avevano* assicurazione medica.

Beh, se il dato e' corretto giustifica da solo la riforma. Come dire che quasi la meta' delle bancarotte personali sono causate dall'insufficente copertura assicurativa (massimali di spesa, patologie non coperte, contestazione di patologie pre-esistenti al momento della stipula dell'assicurazione, etc...).

In generale per un europeo occidentale e' molto triste pensare che una grave malattia (cioe' il momento in cui si e' piu' indifesi) debba anche essere accompagnata da preoccupazioni di natura economica.

Io saro' pessimista, ma quello che mi preoccupa e' il worst case scenario. Ad esempio, sono consapevole che alcuni esami clinici in Italia prevedono lunghe attese se effettuati nel pubblico. Ma fatti privatamente non mi sembrano proibitivamente cari. Una volta mi sono trovato nella necessita' di farne uno, e ho scelto di farlo immediatamente per via privata, pagando poche centinaia di euro. Mi considero classe media e una tantum posso permettermelo senza neanche pensarci. Quello che so che non potrei permettermi e' di affrontare senza copertura le spese di una malattia grave o cronica che inevitabilmente spazzerebbe via i miei modesti risparmi.

Articolo molto interessante. Le cause degli alti costi di farmaci e medici sono ben spiegate. Non mi sono chiare invece la cause dell'alto costo delle assicurazioni (o, se vogliamo, le cause dell'alta concentrazione del mercato assicurativo), forse perche' non capisco bene chi sono i "fornitori" in questo mercato. Se non erro, i piani assicurativi sono sostanzialmente dominati da HMO and MCO. E, se capisco bene, un HMO e' sostanzialmente un "unione di dottori e specialisti". Come si puo' distingure quindi tra alti costi dei medici e grossi benefici delle HMO? Non si tratta di due faccie della stessa medaglia?   

C'è una cosa che non ho capito, ma in amerika, lo stato (o gli stati) non ha nulla di suo nel campo della sanità?

Non ha ospedali, medici, infermieri..etc..?

Da quello che ho letto (devo dire che questo è l'unico articolo che ho letto sulla riforma) sembra che tutto quello che fa, sia a livello federale che statale (dei singoli stati), sia passare sussidi ai cittadini e/o alle assicurazioni, ossia finanziare, ma mai gestire la sanità pubblica con risorse e strutture proprie, ho capito bene?

La Veteran Administration ha ospedali in molte citta'. Credo sia la cosa piu' vicina a quello che cerchi. 

L'amerika non è l'unico posto in cui l'erogazione dei servizi sanitari è (in maggior parte) privata. Se ho capito bene anche l'Olanda funziona così, e credo che anche in Svizzera uno quota importante sia erogata privatamente.

Il fatto è che ''sanità pubblica'' è cosa differente da ''servizi sanitari erogati da strutture statali''. In Italia si tende a pensare che le due cose coincidano, ma non è così. In principio si potrebbe avere una assicurazione sanitaria pubblica che poi contratta con ospedali e dottori privati l'erogazione di servizi. Questo è quanto fanno normalmente le assicurazioni private; tra l'altro tra le strutture che erogano servizi ci sono ospedali delle università pubbliche. Anche questi contrattano con le assicurazioni prezzi e condizioni di erogazione dei servizi.

L'argomento è interessante, tra l'altro ho letto vari pezzi di Krugman che espone opinioni opposte alle vostre sulle conseguenze della riforma.

Sono interessanto a un po' di puntualizzazioni però, perché il pezzo così mi pare debole.

1) non capisco cosa vi spinga a dire che la concorrenza farebbe migliorare la sanità. Avete dei dati empirci che affermano questa relazione?

2)E potreste citare una classifica che giudica buono il sistema sanitario americano? Tenete conto che la speranza di vita è un indicatore molto spurio se non controllate almeno per il reddito.

2) qui ci sono riferimenti su indicatori migliori, tipo survival rates dopo aver contratto un tumore. Gli usa vanno bene su queste misure.

Gli usa vanno bene su queste misure.

Gli USA sono eccellenti su queste misure (1) l'unico problema e' che questi indicatori non sono necessariamente i migliori per valutare il sistema sanitario nel complesso: il motivo e' che se guardi agli "anni di sopravvivenza dopo la cura" stai guardando soltanto a quegli individui che la cura l'hanno avuta, escludendo a priori coloro che alla cura non hanno nemmeno accesso. Il che rafforza qualcosa che gia' si sa (e cioe' che le cure mediche negli USA sono ottime) ma sorvola su quello che e' il problema piu' serio e cioe' la disparita' con la quale vengono distribuite (vedi qui - qui full text).

 

(1) Ci sono anche studi successivi e piu' completi (vedi Lancet Oncology 2008) da cui vengono fuori pero' disparita' notevoli tra bianchi e neri.

I commenti sono interessanti e la materia articolata. Per questo, invece di rispondere in modo frammentato  a ciascun commento, cercheremo di di scrivere un altro post che raccolga in maniera organica le questioni sollevate. Continuate a lanciare idee!

Grazie mille per questo post e per l'intenzione di scriverne un approfondimento.

C'è una cosa che non mi è chiara (anche se non è proprio una domanda, perchè esula dall'aspetto economico): chi contesta la riforma cosa contesta? Dei Repubblicani avete detto, ma quella parte di opinione pubblica che non vuole la riforma perchè non la vuole ? Perchè ha capito che è un'occasione mancata per riformare il sistema o per il timore di nuove tasse ?

Vivendo li, avete informazioni anche su questo punto che mi incuriosisce molto?

 

Complimenti per l'articolo, che riassume la parte strettamente economica. Sul che fare per il punto IV, ho trovato molto interessante questo:

http://www.newyorker.com/reporting/2009/06/01/090601fa_fact_gawande

non e' recente, ma mi sembra che punti il dito al cuore del problema.

 

Si elimina la possibilità di rifiutare assicurazione sanitaria per condizioni pre-esistenti.

Una cosa non capisco: le compagnie assicurative avranno la liberta' di far pagare un premio piu' alto a chi ha condizioni pre-esistenti? Se si' e se i sussidi statali coprono tale aumento, questo dovrebbe lasciare le compagnie indifferenti. Altrimenti e' una tassa sulle compagnie - presumibilmente piu' che compensata dagli altri tipi di sussidi che riceveranno.

 

confesso di non avere letto tutte le domande e magari è già stata fatta, ma mi chiedo: c'è qualche speranza che gli Stati riescano a bloccare o modificare la riforma , per esempio attraverso il ricorso alla Corte Suprema?

No, non c'è nulla di incostituzionale nella riforma. È solo una cagata pazzesca.

Non ho letto tutti i commenti, ma mi sembra che nessuno abbia menzionato che le compagnie di assicurazione mediche sono, per legge, esentate da regole anti-trust, esenzione che ovviamente nessuno ha voluto toccare.

Vorrei anche far notare che molte delle critiche sollevate dagli Michele e il suo co-autore hanno abbastanza peso nella cosiddetta "sinistra" americana, dove la riforma e` considerata un gigantesco regalo alle tre componenti del sistema sanitario (medici e ospedali, assicurazioni, e compagnie farmacologiche).

Vero, ci siamo letteralmente scordati di menzionare questo fatto, che pochi conoscono e che, quando ho scoperto alcuni mesi fa, nemmeno io credevo vero.

Sul fatto che i nostri argomenti siano popolari nella sinistra USA: è vero sino ad un certo punto. Qui succede una cosa molto simile a quella che per anni mi è successa, ed ancora mi succede, sulla questione brevetti e copyrights. Alla sinistra piace la prima parte (down with monopolies) ma non gradiscono la seconca (long live the competitive markets) perché la soluzione che viene lì proposta è sempre la stessa (stataliziamo tutto e non se ne parla più).

La questione sanità merità una riflessione ulteriore, più approfondita. Brighella ed io ci siamo parlati ieri e la prossima settimana proviamo a ritornare sull'argomento in modo anche più articolato. Purtroppo, il costo per farlo è alto e l'articolo diventa lungo e prolisso perché la materia è un vero casino ...

Comunque, tanto per non fare suspense, sia io che lui (che molti altri economisti libertari devo dire) dopo tanto soffrire e riflettere, siamo abbastanza a favore di una (minimal) public option from birth ...

Comunque, tanto per non fare suspense, sia io che lui (che molti altri economisti libertari devo dire) dopo tanto soffrire e riflettere, siamo abbastanza a favore di una (minimal) public option from birth

Holy crap, Michele, davvero? Non so chi di noi due dovrebbe spaventarsi di più del fatto che siamo d'accordo.

Quanto alla reazione della sinistra, ma davvero non c'è una sinistra libertaria che combina il libero mercato con la giustizia sociale? O forse sta tutta su NfA?

ma davvero non c'è una sinistra libertaria che combina il libero mercato con la giustizia sociale?

Credo di no. Francamente non credo nemmeno sia possibile. Ma è un discorso lungo. Ho cercato di farlo, in quattro e quattr'otto, quasi tre anni fa in (cortese) polemica con un pamphlet di Alesina e Giavazzi.

Il punto di base è semplice: la cultura di "sinistra" (nella sua accezione comune e storica, dopodiché possiamo anche decidere di attribuire alla parola un significato del tutto nuovo e diverso, nel qual caso la discussione è inutile), la cultura di "sinistra", dicevo, si regge mondialmente e storicamente sull'assioma secondo cui siamo tutti uguali, non tanto formalmente ma sostanzialmente. Che più o meno siamo nati tutti con le stesse doti, che abbiamo gli stessi diritti materiali, che tutti possiamo raggiungere gli stessi risultati non fosse che la "società" discrimina, maltratta, esclude, eccetera.

Molto bene, così non è. Alcuni son più capaci di altri, specialmente a fare le cose che generano ricchezza e potere. Dura, sed natura. Siamo diversi e la disuguaglianza dei risultati è intrinseca ai mercati competitivi. Non so se producano più disuguaglianza i mercati perfettamente competitivi o quelli monopolizzati/protetti/catturati. Anche questo è tema interessante, che nessuno sembra aver studiato vuoi empiricamente o teoricamente. A priori, quindi, non posso escludere che in società veramente aperte, con tantissima mobilità e nessuna barriera all'entrata, si genererebbe ancor più disuguaglianza di quella che osserviamo.

Sia come sia, il risultato non cambia. La cultura di "sinistra" nega questo outcome in modo radicale. Lo esclude, non lo vuole considerare, non lo ritiene accettabile. Quella libertaria lo accetta come un outcome possibile e, fondamentalmente, inevitabile: dura, sed natura.

Detto altrimenti: la cultura di "sinistra" ha strane ed ottimistiche idee di matrice cristiana sulla bontà degli esseri umani. Quella della "destra" libertaria nega questo assioma (perché empiricamente falso) ed accetta il triste principio secondo cui gli esseri umani non sono né particolamente "buoni" né particolarmente "uguali" ... sono quel che sono.

O forse sta tutta su NfA?

Condizionando sul fatto che "non esiste" (nel senso di cui sopra) ne trovi dei pezzetti anche altrove.

Tipo su againstmonopoly.org ed in molti dipartimenti di economia del MidWest (quelli che nel gergo vengono chiamati 'fresh water'). Contrariamente al mito creato e diffuso dalla controparte, i dipartimenti di economia che stanno tra la Rocherster-Philly-Virginia line sino a UCLA NON sono popolati da conservatori cripto-fascisti ma da gente che tu considereresti militanti della "sinistra libertaria" e che vota repubblicano raramente, democratico spesso, libertario con frequenza.

Ma anche questa è un'altra storia ...

 

la cultura di "sinistra" ha strane ed ottimistiche idee di matrice cristiana sulla bontà degli esseri umani. Quella della "destra" libertaria nega questo assioma (perché empiricamente falso) ed accetta il triste principio secondo cui gli esseri umani non sono né particolamente "buoni" 

Io pensavo il contrario. Avrei detto che la "sinistra" non crede nella bontà degli individui e per questo vuole il big government. Per il pensiero libertario, pensavo io, a prescindere se gli esseri umani sono mediamente buoni o no, è meglio far senza il big government. Ma non credevo che si negasse in partenza la possibile bontà degli esseri umani (non credo che questo cambi le conclusioni libertarie), o che questo fosse empiricamente falso. Come si fa a misurarlo?

Sapevo io che finivamo nel complicato ...

No, Lodovico. Da sempre, da ben prima di Marx, tutti coloro che hanno teorizzato l'utopia salvifica collettiva sono partiti dall'ipotesi che l'uomo è fondamentalmente buono e generoso ma è la "società" che lo rovina. Basta ripristinare le "giuste condizioni" ed il male si elimina, gli uomini ritornano fraterni e cooperanti, come nella mitica età dell'oro quando l'orda viveva in comunità, tutti erano uguali, coraggiosi, buoni e, ovviamente, belli, sani, intelligenti ed anche simpatici ...

A rovescio, almeno sin dalla Teoria dei sentimenti morali, ma anche da prima, chi sostiene che meccanismi di "mercato e competizione individuale" (insomma, meccanismi "individualistici" e non "collettivi") sono preferibili in termini di outcomes aggregati, parte dall'ipotesi che gli esseri umani non sono né particolarmente "buoni" né "cooperativi" né "generosi" ...

Ma è un dibattito infinito, e forse anche un po' inutile nella sua dottrinarietà, devo dire ...

lasciando la parola a Gaber

(...) Qualcuno era comunista perché credeva di poter essere vivo e felice solo se lo erano anche gli altri. (...)

Senza aprire una lunghissima e sterile polemica, guarda Michele che per pensare che tutti gli uomini abbiano gli stessi diritti non e' per nulla necessario supporre che tutti gli uomini nascano uguali.

guarda Michele che per pensare che tutti gli uomini abbiano gli stessi diritti non e' per nulla necessario supporre che tutti gli uomini nascano uguali.

Verissimo, ma è anche vero che questo è quello su cui la maggior parte (forse tutte) le teorie "di sinistra" si basano. In particolare comunismo e anarchia. Non lo dico basandomi su una mia opinione, ma su quello che Marx scrisse (quello che ho letto almeno). Poi tra chi vota, o ha votato, comunista c'è chi al riguardo la pensa diversamente, ma è un altro paio di maniche.

PS

Complimenti per la citazione musicale!

Mi riesce difficile addentrarmi in questioni filosofiche e di scienze sociali che non mi competono, ma ti ricordo che proprio Marx ha scritto:

Da ognuno secondo le proprie capacità, a ognuno secondo i propri bisogni.

Si tratta naturalmente di un'affermazione di principio, generica e ovviamente irrealizzabile se presa alla lettera (la maggior parte delle persone che conosco ha piu' bisogni che capacita'). Ma e' in chiara contraddizione con il concetto che tutti gli uomini siano uguali.

Insomma, nascere uguali e' diverso da nascere con gli stessi diritti (che poi fin qui siamo tutti d'accordo, il difficile e' stabilire quali siano questi diritti).

Ah, dimenticavo:

We hold these truths to be self-evident: That all men are created equal; that they are endowed by their Creator with certain unalienable rights.

si tratta di comunisti (ante litteram)?

 

 

Riesce difficile anche a me (anzi, maledico l'essermi infilato nel discorso :-( ). Diciamo che a me sembra evidente che Marx vada "oltre": considerando gli uomini fondamentalmente uguali, ugualmente buoni, quando ipotizza che la rimozione degli impedimenti sociali basti da sola alla creazione di una società "giusta". Come se nell'uomo non fossero insite naturalmente caratteristiche come: avidità, ambizione, egoismo. In questo mio esempio l'uguaglianza è relativa all'indole dell'uomo e non alle "capacità" (a mio avviso è ancora più grave). In seguito il socialismo reale (URSS, Cina, Cambogia) avrà vari esempi di impostazione della società basata sul presupposto che gli uomini siano uguali anche per il "talento". Io ritengo questi casi conseguenti ai concetti insiti nei presupposti della dottrina di partenza, ma non ho la competenza (nè su Marx ,nè sul socialismo reale) per affermare la correttezza di questa mia deduzione.

PS

Indipendentemente da quello che penso pensasse Marx, sia chiaro che ritengo che, uguali o meno, tutti gli uomini debbano avere uguali diritti.

Ma dai insomma è evidente che ha ragione Michele.

Da un punto di vista concettuale un'antropologia "filosofica" (che è poi più che altro un'associazione di tratti morali ai soggetti pre-politici, al fine di qualificare in forme idiosincratiche le istituzioni che quei soggetti dovranno abitare, in ragione della maggiore o minore conformità delle nuove istituzioni con quei tratti antropologici preliminarmente descritti) ottimistica ha sempre accompagnato il pensiero tipico della sinistra. Tale ottimismo poteva essere di due livelli: a) o appunto pertinente l'antropologia "filosofica" ascritta agli individui, per cui alla fine negli uomini erano già presenti quei tratti che le istituzioni avrebbero dovuto semplicemente riscoprire, istituzionalizzare e mettere a regime; oppure b) l'ottimismo si esprimeva nella possibilità dichiarata di una totale plasmabilità degli individui e dei loro moventi, a prescindere da quello che essi effettivamente compiono regolarmente. Nel primo caso si alimentano idiozie perniciose che escludono l'idea invece ben presente ad alcuni (Kant, Lorentz, Freud, per citarne alcuni) che l'uomo cova dentro di se un "male radicale" ed è, in fin dei conti, un "legno storto". Nel secondo caso si apre la stura al costruttivismo sociale spinto, ovvero all'idea che non solo sia possibile plasmare gli individui, perchè in fondo tutto l'agire dell'uomo si riduce ad un condizionamento culturale (che si esprime di volta in volta nel linguaggio-da decostruire; nelle istituzioni-da abbattere; nei rapporti familiari-da ripensare radicalmente, perchè la "famiglia è borghese"), ma che quel costruttivismo sia addirittura auspicabile. Tutto questo ovviamente solleva problemi non solo relativi ai costi per le liberte personali che simili prospettive implicano, ma sollevano dubbi anche circa la possibilità di poter concepire materialmente  un simile costruttivismo, che infatti è una follia che solo pochi perseguono del tutto. In genere però, chi è partito per le sue elucubrazioni da tavolino da presupposti troppo ottimistici circa i tratti della natura umana ha effettivamente portato la storia ad essere davvero quel gigantesco mattatoio di cui parlava Hegel.

In genere, tutte le teorie politiche che hanno più o meno informato lo sfondo ideologico della sinistra maturavano all'ombra di quelle convinzioni, basti pensare a come la sinistra ha inteso, e intende tutt'ora, il problema della guerra fra stati, o più in generale il problema della violenza. Ovviamente, siccome le idee si sublimano e prendono tratti che non sono facilmente riconducibili alle istanze originali, e dal momento che anche la sinistra, nonostante tutta la sua proverbiale arretratezza, ha capito che non tutto è cultura da costruire e decostruire, ma ci sono dei moventi antropologici (in senso vero) che sono insopprimibili, quelle idee si presentano con le vesti cangianti e dimesse del paternalismo in campo economico o/e etico.

Sul problema di cosa ha veramente detto Tizio o Caio. Francamente è un punto che è dottrinario. Dottrinario nel senso più deteriore del termine. Esistono forme di ragionamento dottrinarie, quale quelle giuridiche, che possono pure essere importanti, ma francamente collegare il giudizio sull'operato di una particolare parte politica, alle presunte ascendenze culturali di quella, richiamando florilegi di citazioni richiamate quanto basta...è nulla più che autoritarismo in punta di penna, o filologia da riporto. Un classico è tale, quando lo è, perchè rispetto agli argomenti circolanti nel SUO tempo, ha offerto soluzioni argomentative nuove, che erano però tali con riferimento alla situazione culturale del tempo e lo ha fatto secondo modi di ragionamento che per la loro importanza, chiarezza o influenza hanno poi pesato sulla cultura successiva. Marx ha pesato sulla cultura successiva in maniera evidente, ma non sarà impagliando il suo pensiero in questo o in quella posa che potremmo capire cosa vogliamo fare noi oggi. Perchè anche se la galleria dei classici e già affollata, dobbiamo pensare a crearne di nuovi, o no? Quindi il punto è questo: a prescindere dalle citazioni che ciascuno di noi potrebbe mettere a esergo di ogni suo commento, è vero o non è vero che la sinistra impernia la sua proposta politica intorno al problema della diseguaglianza economica dichiarando che essa è non solo intollerabile ma anche immorale di per sé? E' vero o non è vero che la sinistra usa spesso argomenti nei quali la distanza fra la retribuzione dei più poveri rispetto alla retribuzione dei più ricchi è considerata comunque essa sia prodotta come immorale? E' vero o non è vero che la sinistra tende ad occultare le responsabilità dei singoli preferendo forme di agire politico di stampo collettivo e collegate alla realizzazione di nozioni di bene comune che devono essere condivise e dotate di una moralità che è esterna e superiore all'ordine che dovesse eventualmente costituirsi al di fuori di relazioni economiche organizzate e dirette in senso morale?

In tutto questo quadretto stona un po' la posizione della Chiesa Cattolica. Che adotta un'antropologia abbastanza realistica circa la natura dell'uomo (loro parlano della penitenda origo del peccato originale da cui tutto sarebbe derivato) anche se poi sposa forme di ottimismo costruttivistico (vedi l'idea di imporre una concezione etica dell'economia) che implicano la possibilità di redimere quell'origine peccaminosa con la messa in atto di azioni conformi a prescrizioni etiche che, guarda un po', sono quelle che ci consiglia uno che, en passant, non sa nemmeno rimuovere un prete pedofilo già condannato come tale da un tribunale.

Insomma, sepppure la relazione fra antropologia ottimistica e desiderio di costruire in terra utopie non è sempre vero (ripeto c'è il contro-esempio dell'antropologia della Chiesa cattolica sull'uomo), è bene evidente la relazione fra ottimismo umanistico o metafisico dei fini da realizzare è il disastro possibile nella realizzazione pratica di quei fini. La sinistra ha sempre espresso quell'ottimismo umanistico, questo insomma volevo dire.

Ps: l'attribuzione di eguali diritti agli uomini, sia in senso naturale o positivistico, nulla c'entra con l'eguaglianza economica o di dotazioni iniziali di tipo funzionale (intelligenza o bellezza) che dovrebbero essere garantiti ai cittadini. Anzi, dirò di più: sia in campo costituzionale sia nelle più generali articolazioni delle teorie politiche di tipo libertario i diritti, concepiti in senso protettivo-negativo, sono dotazioni che si ritengono la forma di protezione più efficace dei quali gli individui dispongano rispetto all'interferenza di preti o utopisti o politici...quindi citare brani della costituzione americana non c'entra nulla! In quel caso quanto è posto sotto tutela è un'uguaglianza direi procedurale e collegata alla dignita che tutti gli individui possiedono per nascita appunto, indipendentemente dai fini che conseguiranno o avranno conseguito; e comunque quell'uguaglianza non è collegata, a quanto ne so, nella sua formulazione originaria alla realizzazione di fini specifici quali la distribuzione "giusta" di beni materiali fra i cittadini.

Oddio, marco, questa in breve la tua opinione? Rispondo un po' qua e la' per quello che il tempo mi permette...

Sul problema di cosa ha veramente detto Tizio o Caio. Francamente è un punto che è dottrinario. Dottrinario nel senso più deteriore del termine (...)

Non ci siamo capiti: io non sono particolarmente interessato all'esegesi di Marx o di qualsiasi altro filosofo/politico/economista di uno-due secoli fa, e per dirla tutta non ne ho nemmeno le competenze. Pero' se tiriamo in ballo le "teorie di sinistra" cerchiamo di farlo con un minimo di cognizione di causa. Magari ricordandoci che la moderna percezione dei diritti individuali deve molto al '68.

un'antropologia "filosofica" ottimistica ha sempre accompagnato il pensiero tipico della sinistra.

Qui non posso certo darti torto. Ma prima di tutto cerchiamo di essere chiari: pensare che un'utopia di fratellanza universale sia realizzabile non ha nulla a che vedere con l'idea che gli uomini siano tutti uguali. Siamo pure d'accordo che l'utopia dell'uomo nuovo coniugata nelle versioni del socialismo reale in salsa orientale abbia prodotto risultati terribili. Pero' le riduzioni ad comunismo lasciale a Berlusconi, se no e' finanche inutile provare a discutere.

è vero o non è vero che la sinistra impernia la sua proposta politica intorno al problema della diseguaglianza economica dichiarando che essa è non solo intollerabile ma anche immorale di per sé?

No, non e' vero. Quello che e' considerato intollerabile e' che una forte diseguaglianza economica condizioni diritti ritenuti -- all'interno di un certo contesto culturale -- fondamentali. Come l'uguaglianza politica, l'uguaglianza davanti alla legge o il diritto alle cure sanitarie, per ritornare in tema.

E' vero o non è vero che la sinistra usa spesso argomenti nei quali la distanza fra la retribuzione dei più poveri rispetto alla retribuzione dei più ricchi è considerata comunque essa sia prodotta come immorale?

No, non sempre. Quello che sicuramente preoccupa e' una crescita eccessiva del divario retributivo soprattutto in assenza di meccanismi trasparenti ed efficaci per la selezione delle elites. Dove la definizione di "eccessivo" si ricollega giocoforza al punto precedente, ovvero e' eccessivo quello che minaccia il godimento di alcuni diritti fondamentali. Ma che una certa differenza retributiva, accompagnata da meccanismi efficenti e trasparenti (e in particolare non ereditari) di selezione delle elites sia necessaria per avere una societa' sufficientemente dinamica mi sembra un fatto comunemente assodato al di fuori dei circoli trotskisti.

E' vero o non è vero che la sinistra tende ad occultare le responsabilità dei singoli preferendo forme di agire politico di stampo collettivo e collegate alla realizzazione di nozioni di bene comune che devono essere condivise e dotate di una moralità che è esterna e superiore all'ordine che dovesse eventualmente costituirsi al di fuori di relazioni economiche organizzate e dirette in senso morale?

Si, in parte e' vero. La matrice cristiana di questo atteggiamento e' ovviamente lampante. Concordo poi che tutte le morali assolute siano oggetti pericolosissimi e vadano maneggiate con cura. Cio' detto, vorresti davvero convincermi che sia un male preoccuparsi, nei limiti del ragionevole, anche del benessere comune oltre che del mio personale tornaconto?

Ah, in quanto ad occultamento delle responsabilita' individuali, ti inviterei anche a riflettere sulla convinzione fideistica che qualsiasi comportamento egoistico tu possa assumere in campo economico, questo contribuira' sempre e comunque al benessere comune tramite un processo emergente.

 

Io capisco che di certe pedanterie non gliene può fregare a nessuno, però non posso leggere certe  cose e lasciarle come dire, passare, senza colpo ferire.

Pero' se tiriamo in ballo le "teorie di sinistra" cerchiamo di farlo con un minimo di cognizione di causa. Magari ricordandoci che la moderna percezione dei diritti individuali deve molto al '68.

Questa frase non la capisco. Nel senso che non è certamente nel '68, inteso come momento politico, che si elaborano le concezioni teoriche che conducono alla difesa dei diritti su base individuale e all'idea che i diritti siano, nella tradizione liberale, da ascriversi in via ordinaria agli  individui al fine di proteggerli da intrusioni derivanti da pretese su di essi avanzate da corpi collettivi politici (stato e istituzioni) o sociali (chiese e maggioranze variamente assortite che decidono cosa è morale fare o cosa non lo è). [Insomma, se leggi gli scritti di I. Berlin, per prendere un autore direi non tecnico ma conosciuto anche al di fuori della cerchia degli studiosi, non mi pare che il '68 sia considerato un momento essenziale nella definizione delle libertà individuali correlate alla cd libertà negativa]

Ma il tuo punto, che si richiama ad una percezione di quei diritti sembra alludere ad una dimensione sociologica, cioè a dire che quei diritti già elaborati sono stati poi effettivamente messi in opera nel '68. In realtà, come molti non si stancano di ripetere, proprio il '68 ha mostrato che l'unica rivoluzione che si sia operata sia quella propria della sfera individuale, ("l'unica rivoluzione mai riuscita in occidente si dice sia quella sessuale"), dove si è affermata a livello di costume sociale la tollerabilità di condotte prima esecrate o condannate come immorali. Quindi per tornare al punto del tuo discorso: quella parte della cultura di sinistra che ha effettivamente prevalso e che riteniamo ancora oggi di poter in qualche misura condividere, è esattamente quella che ha condotto all'espansione delle tanto vituperate libertà individuali, specie in campo sessuale, mentre tutta la paccottiglia collegata alla presunta estensione di quei cambiamenti anche alla sfera economica sono rimaste (per fortuna) lettera morta. La cosa è a tal punto evidente, che uno studioso italiano Viano, un liberale protagonista della stagione del Neo-Illuminismo italiano del dopoguerra (un tentativo di sottrarre la cultura italiana all'abbraccio fatale di Marxismo, Cattolicesimo, Esistenzialismo e tutto il resto) parla ancora oggi provocatoriamente del '68 come una rivoluzione "liberale", appunto perchè alla fine a prevalere sono stati i diritti individuali. Quindi anche da questo punto di vista la sinistra non si è discostata dalle accuse di egalitarismo che le sono mosse, ma le ha semplicemente mischiate a momenti di cambiamento del costume sociale che forse, dico forse, erano  nell'aria più come conseguenza della trasformazione della società italiana che non frutto diretto del '68. Per intenderci: Pasolini registrava quelle trasformazioni del costume della società italiana già prima del '68 (vedi la notoria polemica sulla scomparse delle lucciole nella campagna dovuta all'inquinamento, campagne che lui frequentava alla ricerca di luccioli con la mazza, che a quanto pare non sono mai scomparsi e che tanto diletto gli hanno arrecato, senza che questo gli impedisse l'investitura da parte della sinistra di moralista vate, oltre che procuragli investure meno onorevoli e più esiziali). Su questo rimando a Veltroni che vorrebbe riaprire il caso Pasolini. Per inciso: ma se si occupasse del cadavere della sua formazione politica, il PD, non farebbe meglio? O ha paura che quella morta sia imputata anche a lui?

Ma prima di tutto cerchiamo di essere chiari: pensare che un'utopia di fratellanza universale sia realizzabile non ha nulla a che vedere con l'idea che gli uomini siano tutti uguali.

Infatti, sono ideali illuministici collegati al moviemento dei lumi e politicamente alla Rivoluzione Francese. La sinistra li ha ripresi sempre collegando la fratellanza all'adesione ad una determinata ideologia, quella comunista appunto.

No, non e' vero. Quello che e' considerato intollerabile e' che una forte diseguaglianza economica condizioni diritti ritenuti -- all'interno di un certo contesto culturale -- fondamentali. Come l'uguaglianza politica, l'uguaglianza davanti alla legge o il diritto alle cure sanitarie, per ritornare in tema.

No, non sempre. Quello che sicuramente preoccupa e' una crescita eccessiva del divario retributivo soprattutto in assenza di meccanismi trasparenti ed efficaci per la selezione delle elites. Dove la definizione di "eccessivo" si ricollega giocoforza al punto precedente, ovvero e' eccessivo quello che minaccia il godimento di alcuni diritti fondamentali. Ma che una certa differenza retributiva, accompagnata da meccanismi efficenti e trasparenti (e in particolare non ereditari) di selezione delle elites sia necessaria per avere una societa' sufficientemente dinamica mi sembra un fatto comunemente assodato al di fuori dei circoli trotskisti.

Ci sono buone ragioni per essere in dissacordo. La cultura di sinistra italiana ha comunque sempre un atteggiamento di sospetto nei confronti della cultura di mercato. Da un punto di vista ideologico la cosa serve a costruire un consenso facile, in forma di contrasto, all'alternativa della destra, che almeno a parole si dichiara liberista; inoltre da un punto di vista culturale, semplicemente l'attuale classe dirigente della sinistra è anagraficamente troppo legata specifiche esperienze storiche da non poterne prescindere in alcun modo.

Sul punto economico ha già risposto Brighella: cosa garantisce meglio e più efficamente quei diritti considerati fondamentali? La loro statuizione giuridica, o condizioni di autonomia materiale garantiti dal mercato che rendono quei diritti praticabili? Aggiungo comunque che nel caso di diritti ritenuti fondamentali pesa anche un effetto di proliferazione eccessiva, che porta a considerare "fondamentali" diritti che potrebbero non esserlo o la cui fruizione potrebbe avere dei costi che i vari Mosè che compilano tavole delle leggi sembrano non tenere minimamente in conto.

l'attribuzione di eguali diritti agli uomini, sia in senso naturale o positivistico, nulla c'entra con l'eguaglianza economica o di dotazioni iniziali di tipo funzionale (intelligenza o bellezza)

Solo un appunto a quest'affermazione: non lo dare così, per universalmente accettato. Tanti ancor oggi pensano che, facendo parte di classi sociali o etniche che reputano "superiori", hanno diritto a trattamenti speciali. Certo, rispetto agli anni '30 e '40, almeno oggi quasi tutti si vergognano di dirlo apertamente.

 

Mi inserisco a questo punto del discorso, prima del discorso tangenziale su Marx. Anch'io, come Michele, ho l'impressione che il pensiero della sinistra italiana confonda spesso l'uguaglianza formale con l'uguaglianza sostanziale (e, per la mia giovane eta', lascio a chi ha maggiore memoria storica il giudizio sul "marxismo di un tempo"). Ma la questione non si esaurisce qua.

Neppure io saprei dire se un mondo perfettamente concorrenziale generi piu' o meno disuguaglianza di uno monopolizzato, ma genera sicuramente piu' crescita. E piu' crescita significa che nel tempo anche i piu' poveri della societa' stanno meglio. Anche fosse solo per questo, varrebbe la pena vivere in un mondo economicamente piu' libero (on the top of this, ci sono anche ragioni di mia "preferenza etica", che possono legittimamente non fregar nulla ai lettori e che quindi tralascio). Meglio essere middle income in Africa o low income in Amerika o Europa? I flussi migratori dicono che e' meglio la seconda: anche perche' di low income europei o amerikani che vanno a fare i middle income in Burkina Faso non ne vedo molti. La cultura di (centro -)sinistra, si dimentica questo fatto e si focalizza solo sui problemi redistributivi e sulla ineguaglianza. Sembrano assumere che le preferenze individuali siano puramente basati sull'invidia: io sto meglio non perche' ho piu' beni da consumare, ma perche' ho piu' beni di quanti ne abbia tu. L'economia sembra essere un gioco a somma zero (un grande e puro catching up with Joneses). Questa visione del mondo riaffiora sempre piu' spesso anche da alcuni dipartimenti di economia. Ne consegue che la concorrenza ci fa tutti correre di piu' ma, come criceti sulla ruota, non ci fa spostare di un millimetro nel nostro benessere, perche' rimaniamo sempre fermi relativamente agli altri, i quali corrono come forsennati a loro volta. Lo Stato quindi dovrebbe inventarsi politiche che mettano sabbia ngli ingranaggi della ruota: relativamente rimaniamo comunque fermi, ma almeno corriamo di meno. Ecco, io questa visione non l'accetto. Non ho dubbi che madre natura abbia plasmato il nostro cervello affinche' possiamo provare anche il senso dell'invidia. Ma dico anche e non solo. Le evidenze empiriche di cui sono a conoscenza indicano comunque che avere piu' consumo (piu' cibo, migliori cure sanitarie, piu' tempo libero, piu' soldi per viaggiare, leggere, andare  sciare) fa stare meglio indipendentemente da come stanno gli altri. Di cio' la sinistra, col suo modello superfisso, si scorda sempre.   

Caro Brighella, permettimi di risponderti nell'OT (peraltro se vai OT tu che del pezzo sei l'autore...).

Non capisco perche' ti ostini a ragionare per estremi, tipo mercato perfetto vs. socialismo reale o Burkina Faso vs. US. E grazie che il mercato funziona meglio, ce ne siamo accorti tutti. La questione (almeno da quando e' nata la socialdemocrazia) invece riguarda la natura e la misura delle garanzie per chi, in un generale regime di mercato, non e' in testa alla corsa.

Converrai che e' una questone complessa, che si merita qualcosa di piu' delle tue semplificazioni estreme.

Le evidenze empiriche di cui sono a conoscenza indicano comunque che avere piu' consumo (piu' cibo, migliori cure sanitarie, piu' tempo libero, piu' soldi per viaggiare, leggere, andare  sciare) fa stare meglio indipendentemente da come stanno gli altri.

Prendi ad esempio il sistema francese ed il sistema americano. Entrambi capitalisti (checche' ne dicano i tea parties). Piu' regolamentato il primo, meno il secondo. Ora, da un lato il PIL pro capite americano e' piu' alto di quello francese, e di conseguenza i consumi materiali degli americani sono piu' elevati, dall'altro -- e contrariamente al tuo esempio -- i francesi godono decisamente di piu' tempo libero. Ne gli US ne la Francia hanno seri problemi di denutrizione ma molto si e' discusso a riguardo della qualita' del cibo consumato nei due paesi. Delle cure sanitarie si parla diffusamente in questo thread, quindi qua mi astengo da ulteriori commenti.

Concorderai che la situazione e' piuttosto complessa, poi possiamo discutere della sostenibilita' economica a lungo termine del modello francese (o europeo in generale) o dei correttivi necessari all'economia americana per restare competitiva. Ma e' un problema complesso, che probabilmente non ha soluzione in una ricetta semplice ed univoca. Periodi di stagnazione economica necessitano di riforme tese a liberalizzare il mercato, mentre una crescita eccessiva delle diseguaglianze provoca disquilibri interni che necessitano di maggiore welfare e politiche parzialmente redistributive.

E non voglio nemmeno entrare nel problema della mobilita' sociale e delle opportunita' alla nascita che richiederebbe da solo pagine e pagine. Cosa rara per Parigi c'e' una bella giornata assolata, quindi me ne vado al mercato a godermi la giornata e comprare qualcosa di buono. 

 

«A priori, quindi, non posso escludere che in società veramente aperte, con tantissima mobilità e nessuna barriera all'entrata, si genererebbe ancor più disuguaglianza di quella che osserviamo.»

Se così fosse (e lo dico tanto per fare un'ipotesi), un "sistema" del genere sarebbe lo stesso accettabile? Intendo dire: le maggiori disuguaglianze - e la sofferenza che ne deriverebbe - sarebbero sacrificabili all'efficienza dei mercati perfettamente concorrenziali?

Perdoni l'OT, prof, ma a questo punto il trade-off efficienza-"uguaglianza" diventa intrigante...

Ringrazio lei e Brighella per il tempo che avete voluto spendere a far luce su una questione così importante.

trade-off efficienza/uguaglianza: il trade off è tra una torta più ampia ma ripartita in maniera più diseguale ed una torta più piccola, ma ripartita in maniera più equa...ovvero, l'idea è che una fetta più piccola della torta più grande sia (in media) comunque più grande di una fetta più grande della torta più piccola...actually, la torta più grande è proprio il risultato di maggiore efficienza. dunque, maggior efficienza è meglio per tutti, albeit al prezzo di una divisione della torta più ineguale...

Che dire....

Ottimo post. Chiaro e informativo. Specie intorno ad un argomento che solletica tutti gli europeismi anti-americani più rozzi, e appunto, disinformati.

Se le cose stanno come dite voi, a me questo Obama piace sempre meno...e sempre meno mi piace quella sua retorica che alla fine diventa solo il condimento di cose sgradevoli. Posso dire: una delusione?

Mi colpisce poi che per l'approvazione della legge abbia deciso di interrompere i finanziamenti federali alle cliniche che praticassero l'aborto. Su questo non ho capito: a) i singoli stati come possono procedere? Possono ancora concedere aiuti alle cliniche abortiste? b) il mancato gettito di questi aiuti alle cliniche abortiste chi e quante persone colpisce? E' solo una cosa simbolica, oppure la pratica del diritto all'aborto è limitata da quella decisione?

Poi mi colpisce, ancora, che l'estensione di un diritto alla sanità pubblica, ammesso che vada a regime, stabilito dallo stato, si accompagni ad un intervento dello stesso stato sulla limitazione (nella disposizione circa la messa in disponibilità di certi mezzi) dell'esercizio di una libertà individuale come il diritto all'aborto. Sai quella fissa dei libertari per la mutua incompatibilità tra diritti negativi e positivi? Ecco, sembrava ne volessero fare un caso da manuale.

Altra domanda. Se Obama dovesse finire nell'indifferenziata della Storia, potrebbe la sua riforma seguire lo stesso destino, visto che è legata (simbolicamente) alla sua amministrazione e dovrebbe entrare a regime a babbo morto, cioè ad amministrazione finita anche in caso di ri-elezione?

Altra domanda. Gli organi di controllo della spesa pubblica che avete menzionato esprimono solo un parere consultivo, o i loro pronunciamenti sono in qualche misura "binding" per il legislatore?

 

Credo sia falsa l'affermazione secondo la quale, la “cultura di
"sinistra" [...] si regge mondialmente e storicamente sull'assioma
secondo cui siamo tutti uguali, non tanto formalmente ma
sostanzialmente.”. Di certo non la pensava così il vecchio Marx:
proprio perché gli esseri umani sono disuguali per capacità,
riteneva che la società non ancora socialista fosse una società
naturale, tale cioè che mantiene e amplifica le differenze naturali
tra gli uomini. Marx sapeva bene che gli uomini non sono tutti
uguali sostanzialmente. E come lui lo sapeva gran parte dei
marxisti successivi. Il marxismo 'classico', tra l'altro, ha sempre
ritenuto un grande progresso, rispetto alle forme precedenti di
società, la forma di società associata al capitalismo: non fosse altro
per l'enunciazione di principi formali universali (uguaglianza di
fronte alla legge, libertà di parola e di stampa, ecc.). Il problema
per il marxismo consisteva proprio nell'adeguamento degli aspetti
formali con effettive conquiste sostanziali. Marx nega che “più o
meno siamo nati tutti con le stesse doti [...] che tutti possiamo
raggiungere gli stessi risultati.” E sa bene che “alcuni son più capaci
di altri, specialmente a fare le cose che generano ricchezza e
potere.” Il punto per lui è proprio di ottenere che la società
provveda a compensare gli squilibri generati o presupposti dalla
natura. Credo che a nessun socialista o comunista della tradizione
'classica' marxista sia venuto mai in mente di rendere uguali gli
uomini dal punto di vista delle capacità naturali. Semmai la
questione è rovesciata: in più luoghi del Capitale, Marx osserva che
mentre è una dote naturale essere fisicamente o intellettualmente
più forte di un altro, non lo è certo possedere un capitale!
Quest'ultima proprietà è una proprietà sociale – ottenuta e
mantenuta entro la società: senza la distinzione tra proprietà (nel
senso di attributi) naturali e proprietà sociali, il marxismo non
avrebbe senso!
Che poi nella vulgata socialista si sia diffusa una concezione
differente è un altro paio di maniche; come lo è il problema teorico
e pratico della possibilità di far coesistere libero mercato e giustizia
sociale (by the way, com'è noto, sempre Marx riteneva che NON
fosse possibile).
Mi scuso per l'intervento critico, ma sono un ammiratore di NfA e ho
trovato non all'altezza delle raffinate analisi che di solito vengono
fornite l'affermazione sui socialisti che pensano che tutti siamo
uguali. Discorso diverso, invece, è quello sull'ottimismo che
impronta la concezione socialista, tendente a vedere l'uomo buono:
credo che questo sia un punto da tenere ben presente
(personalmente penso sia sbagliato). Di nuovo, invece, non sarei
d'accordo sull'attribuire al cristianesimo l'idea che l'uomo è
intrinsecamente buono: molti aspetti della dottrina cristiana
inclinano a far pensare il contrario (l'idea del peccato originale,
ecc.); e in generale il cristianesimo è una religione che ha un'idea
cupa dell'uomo.
Con rinnovata stima
MMMM
 
 

Mi scuso per l'intervento critico, ma sono un ammiratore di NfA e ho trovato non all'altezza delle raffinate analisi che di solito vengono fornite l'affermazione sui socialisti che pensano che tutti siamo uguali.

Mi perdonerai ma, anche alla luce del tuo commento seguente, mi piacerebbe sapere DOVE in Marx e seguaci vi siano le affermazioni che sostieni abbia/abbiano fatto. Non mi risultano. Non mi dilungo, per il momento, sul fatto che sia impossibile capire le teorizzazioni marxiane sul comunismo senza ipotesi di uguaglianza/benevolenza intrinseche, ma ci ritorneremo se necessario. Tanto per dire "A ognuno secondo i suoi bisogni, da ognuno secondo le sue capacità" mi sembra roba difficile da rendere compatibile con private info e selfish behavior, per quanto il buon Leo Hurwicz abbia speso la sua vita a chiedersi se si potesse fare, almeno in teoria ...

Vorrei capire, anzitutto, dove siano in Marx i presupposti "smithiani" che gli attribuisci. Detto altrimenti, costui era il teorico dell'alienazione, o me lo sono inventato io che lo sia stato?

 

Credo che l'ipotesi della bontà degli esseri umani giochi un ruolo importante nella maggior parte dei cosiddetti 'socialisti utopisti', prima di Marx. Con Marx le cose sono più complicate: penso che, alla fine, anche in lui tale ipotesi abbia un ruolo implicito rilevante, ma che non sia un assunto esplicito della teoria. D'altra parte, neppure la posizione opposta mi sembra da condividere (Hobbes, Machiavelli, per semplificare). Un atteggiamento scientifico corretto credo debba prescindere da ipotesi sulla natura umana e attenersi esclusivamente ai comportamenti sociali, a quel che è empiricamente misurabile, calcolabile, ecc. Come diceva Spinoza, 'buono' e 'cattivo' sono ciò che gli uomini chiamano tale: che gli uomini sono buoni (o cattivi), di per sé, non vuol dire nulla!

Non-ostante

palma 11/4/2010 - 12:35

il giustificato invito a non romper i cosidetti con la dottrina.. e' dimostrabile che Marx (egli) penso' in termii di supremo idealismo, vale a dire vi e' una essenza della specie (il celebrato Gattungswesen) che e' una delle maggiori corbellerie inventate (dall'idealiso classico, Kant/Hegel etc.) per mostrare c he gli umani son differenti ai sassi, dai gorilla, dalle stelle, e cosi' via. In Marx la specie (sans alienazione) vorrebbe far tutto in modi che ricordano una specie di ambizioso dilettante di tutto (scriver poesie, dirigere una fabbarica, coltivare le prugne, pescare il tonno con l'amo, scrivere trattati filosofici, -- non ricordo se foss eincluso anche essere in grado di prendere a pugni M. Ali, etc.-- in breve, non vi e' nessun motivo per aver una divisione del lavoro che fosse in parte effetto di dotazione naturale [e' probabile che M. Jordan abbie e avesse in passato le gambe meglio delle mie e che Zanzotto maneggi meglio il versificare del sottoscritto.])

Quindi se tutti siani "buoni" o no, e' una domanda un po' sciocca, quel che conta e' che esiste una considerazione dell'essenza della specie, che e' una scemenza, e che si riscontra empiricamente falsa. 

per quel che riguarda le osservazioni (di Mugnai) sul tema, come si comporta il "partito", la risposta e' di banalita' folgorante: in qualsiasi modo si riveli utile alle prese e alla manutentione del potere.

Si veda per recenti esempi in merito, il PCC, che tutto e' meno che marxista

 

Scusate se insisto, ma credo che la questione 'uomo-buono, uomo-cattivo per natura' abbia un

limitato potere esplicativo per capire il socialismo di tradizione marxista. In Marx si saldano 2

tradizioni eterogenee: da un lato quella, per così dire, 'buonista' ispirata a Rousseau, dall'altro quella

'pessimista' legata ad autori come Machiavelli, Hobbes, ecc. Per semplificare, credo che il momento

buonista sia certamente presente nell'idea della palingenesi finale: tutti felici col comunismo, tutti

fraternamente solidali, ecc. Quando però si tratta di pensare alla gestione della rivoluzione, e della

ordinaria tattica politica, qui vien fuori l'aspetto non-buonista; si pensi all'idea della falsa coscienza:

nella lotta politica, te lo dice il partito cosa veramente sei e pensi, in base alla tua collocazione di

classe, ecc. D'altra parte, non è un mistero che capi della riv. russa, per es. Zinovev, Stalin stesso,

ecc. abbiano avuto un culto per Machiavelli (ma si pensi anche a Gramsci, anche se con lui la

questione è più complessa). Credo anche che queste due anime del marxismo abbiano poi facilitato

innesti come quelli con la religione da un lato e con veri teorici nazisti come Schmitt dall'altro (la

cosa è stata particolarmente evidente in Italia, causa la prevalente approssimazione e bischeraggine

dei nostri intellettuali-filosofi). Penso invece che il conflitto del socialismo marxista con posizioni

liberali non sia tanto sulla questione della natura dell'uomo (se ho ragione, un marxista potrebbe

ugualmente difendere le due prospettive: buona-non buona), quanto piuttosto nell'immagine che si

ha della società e dell'individuo. Il Marx vecchio, nei suoi scritti fa sempre più scopertamente

riferimento al concetto di comunità, intesa come un'unità organica nella quale i singoli individui si

armonizzano e si risolvono, contribuendo al funzionamento dell'intero organismo. Negli stessi anni

(più o meno), a questa prospettiva se ne contrappone un'altra, nella quale l'individuo è primario

rispetto alla società (vedi Mill, saggio sulla libertà). Già nell'Ideologia tedesca Marx si fa beffe

dell'individualismo che, secondo lui, impronta le teorie sociali proprie della cultura inglese del

tempo. Da una parte, insomma, si ha un'idea della società di tipo 'comunitario', dove il gruppo e la

comunità, appunto, fanno aggio sull'individuo; dall'altra si concepisce la società come il prodotto di

una somma di individui e delle loro scelte individuali e indipendenti. Personalmente ho sempre

avuto diffidenza verso la prospettiva comunitarista, ma questo non c'entra nulla con le questioni

sollevate, che sono, ripeto: se Marx considerasse gli uomini uguali per natura (FALSO); se Marx

considerasse gli uomini buoni per natura (in parte vero e in parte falso, ma irrilevante riguardo alla

caratterizzazione delle differenze col pensiero liberale).

Chiedo scusa per la pedanteria e la lunghezza: giuro che non lo farò più, anche perché con la

riforma di Obama non c'entra nulla (non immediatamente).

 

Scusate se non entro nella interessantissima (?) discussione relativa ai desiderata filosofici della sinistra (just for the record, io la penso più o meno come Marco Boninu e nessuno se ne stupirà ....).

Vorrei, invece, tornare all'attualità e porre una domanda a chi vive negli States e si oppone alla riforma sanitaria di Obama, che anche a me pare una follia inutilmente costosa. Non pochi democratici, che hanno votato a favore, sono in tale difficoltà con il loro elettorato da aver già annunciato la non ricandidatura alle elezioni di mid-term (Bart Stupak del Michigan, William Delahunt del Massachussets, Patrick Kennedy del Rhode Island, Evan Bayh dell'Indiana, Christopher Dodd del Connecticut e Byron Dorgan del North Dakota) e numerosi altri sono a forte rischio di sconfitta, compreso il potente senatore Harry Reid del Nevada. Dunque, sono curioso di sapere come evolverà la situazione: avete ancora speranze di fermare tutto, magari in favore di un provvedimento che affronti le questioni vere della sanità americana?

[...] avete ancora speranze di fermare tutto, magari in favore di un provvedimento che affronti le questioni vere della sanità americana?

Credo di no e senza dubbio NO.

Mi spiego.

Fermare tutto è impossibile, per come è fatto il sistema politico americano. The President is the President, anche se cambiassero le maggioranze sia in Senato che alla Camera, non verrebbe mai approvata (nemmeno proposta) una legislazione che cancellasse quando il President ha fatto approvare sei mesi o anche due anni prima. End of story. Quello che sì succederà saranno una sequenza di lente alterazioni, rallentamenti, annacquamenti, eccetera. Ma, a mio avviso, questi peggioreranno il tutto.

Perché peggioreranno il tutto? Perché la questione di fondo (ossia di come e se sia possibile non dico debellare ma anche solo indebolire i vari monopoli e privilegi che rendono il sistema così costoso da un lato ed inefficiente dall'altro) non se la sta ponendo proprio nessuno, meno di tutti i repubblicani. I repubblicani stanno facendo finta che NON esista una questione sanità negli USA, punto.

Mi sovviene un aneddoto, ma lo lascio per l'articolo che Brighella ed io abbiamo promesso di scrivere.

Visto che la manovra rafforza i monopoli e aggrava i costi e visto che sicuramente il costo non sarà sostenibile, a un certo punto non saranno costretti a mettere mano anche all'offerta?

Anche se tragicamente miope può essere comprensibile che per oggi non si pongano il problema, succede anche alle società private di investimento con spalle più strette e orizzonti più brevi della prima potenza economica mondiale di fare festa oggi e lasciare il conto da pagare a chi verrà domani.

Però a un certo punto il conto devono pagarlo tutti.

E' possibile che nella vittoria dei monopolisti di oggi ci siano i germi di un ridimensionamento del loro potere che avverrebbe domani richiesto a gran voce dai cittadini oberati dalle tasse?

Attendo con pazienza il prox post.

 

Come mai in USA non si sono sviluppate le mutue sanitarie ? Intendo anche sotto forma di assicurazioni (una delle più grandi compagnie di assicurazioni italiche è l'Aurora, nata dalla Meie: Mutua elettrici), per chi non lo ricorda il SSN è figlio delle mutua (mitico Alberto Sordi in Il medico della Mutua..), pur con i suoi tanti difetti il SSN costa decismente meno del sistema americano, in Italia parallelamente (grazie anche ad una legislazione di favore, ad onor del vero) si stanno risviluppando delle forme mutualistiche volontarie per coprire i tanti buchi del SSN (ricordo che al di sopra di certe soglie di reddito le analisi e le visite specialistiche si pagano, poco, ma si pagano).

Cioè non voglio fare un'analisi comparata fra i sistemi sanitari, qui è fatta (secondo me) molto bene, ma sono sempre rimasto stupito del fatto, che al di là di pochi "accademici" l'uomo della strada americano è convinto che il suo sia il miglior sistema sanitario del mondo (e per le eccellenze lo è), ma poi rimane stupito quando capisce quanto gli costa. Concludo: con le mutue ci sarebbe monopolio anche dal lato della domanda, per cui forse si potrebbero abbassare i costi.

Last, but not least: in agosto farò una quindicina di giorni a Orlando, FL, mi faccio un'assicurazione temporanea, o basta la mia tessera sanitaria italiana?

o basta la mia tessera sanitaria italiana?

stai scherzando? la tua tessera sanitaria italiana la puoi usare come cerotto se ti tagli.

 

Non c'è nessun accordo bilaterale, o cose del genere, per i turisti italiani in Usa ? davvero ? Dobbiamo sperare nel mitico stellone ? O nell'American Express ?

Se non è cambiato qualcosa recentemente: non esiste nessun accordo bilaterale. E' possibile stipulare delle assicurazione specifiche per il viaggio negli USA. In caso di operazioni di emergenza è possibile il rimpatrio a spese del SSN

Devi farti una assicurazione privata se vuoi godere di un minimo di copertura. Altrimenti stai come qualsiasi altro uninsured: ti curano al pronto soccorso ma solo se sei in pericolo di vita (se ti rompi un braccio t'attacchi - con l'altro) e quando arriva il conto piangi in aramaico.

ti costerà una cinquantina di euro...

Nella prima parte,

1) La riforma peggiora la già insostenibile dinamica del bilancio federale.

il vostro punto e' che

In altre parole, gli USA hanno bisogno di una riforma che riduca il deficit, non che l’aumenti! 

Questo punto e' incontrovertibile, ma la figura che segue e' un po' fuorviante per il lettore che non cogliesse la digressione. Cioe', anche a voler fare tutto a debito oggi, $570miliardi sono circa il 4% del PIL americano. Un numero enorme ma che sarebbe solo in minima parte responsabile dell'esplosione del rapporto debito/PIL illustrato nella prima figura.

Questo non e' per dire che allora gli americani hanno fatto un affare (il punto del post e' che c'erano molte cose che si potevano e si dovevano fare a costo zero dal lato dell'offerta, e io sottoscrivo): e' solo per dire che quando nel 2037 tirerete fuori la vaselina dall'armadio (e beati voi che potete accumularla, gli italiani hanno finito anche quella) non sara', primariamente, colpa della riforma.

Giulio, quello che dici e' vero ed e' bene puntualizzarlo. Noi infatti non abbiamo detto che la vasellina la tireremo fuori principalemente a causa della riforma sanitaria, che infatti non e' "la fine della civilta' occidentale". La riforma contribuisce semplicemente ad aumentare i costi (e ben oltre le stime baseline del CBO, per le ragioni varie su cui abbiamo argomentato) della social security ed il deficit di bilancio, che gia' sono alla sbando. Il punto che vogliamo fare e' che bisogna togliersi dalla testa la mitologia secondo cui gli USA spendono poco in sanita' e social security, e che quindi potrebbero permettersi di spendere di piu', tanto per mettersi finalmente alla pari dei "civili" Paesi europei... 

Visto che mi e' capitata ieri, porto esperienza personale aneddotica riguardo al prezzo dei farmaci.

Sta arrivando l'estate e prevedo mi arrivera' con la bella stagione almeno una recidiva di cosiddetta febbre del labbro; avendo finito la cremina, sono andato a farmela prescrivere e poi in farmacia a chiedere un tubino di aciclovir. Il farmaco e' generico e in Italia e' in classe C (cioe' a totale carico del contribuente) e costa intorno ai 15euro. Per lo stesso identico prodotto Walgreens (una di quelle catenone di farmacie nazionali aperte 24/7) mi ha chiesto $210! Duecentodieci. Quando mi hanno detto il prezzo ho fatto per assicurarmi tre volte che fosse la cosa giusta e non qualche rimedio per malattie tropicali rarissime per cavalli. Poi ho detto alla signorina, attenzione a quel mostro verde enorme dietro di lei! e son scappato a gambe levate.

Confermo.

Sia io che mia moglie usiamo Aciclovir e ... ne facciamo abbondante scorta ogni volta che andiamo in Europa. Idem per le pastiglie di Aciclovir (note ai più attraverso il "brand name" Zovirax, ma fuori brevetto da tempo).

Nota che in Europa non è necessaria la prescrizione, qui sì (lobby/mafia dei farmacisti USA, altra storia interessante di cui non mi ero reso conto sino a quando, due anni fa, una farmacista europea emigrata qui me l'ha spiegata: MOLTO peggio dei farmacisti italiani!).

Infine, se posso dire, compralo in Spagna l'aciclovir, se ti capita di andarci. La pomata è sotto i 10 euro, da quel che ricordo. Dopo controllo le pastiglie, dovrei averne ancora una scatola nella "scorta di casa"!

 

Su, non farci stare in ansia, raccontaci la storia della lobby dei farmacisti, magari in un altro post ;)

p.s.: confermo, il prezzo del aciclovir 200mg en pastillas costa poco più di 14 euro, la pomata (udite, udite) costa 1.8 €

Esatto. Ho appena controllato sulle scatolette di casa, rigorosamente acquistate in Spagna!

Cento volte di più, mica male come mark up!

Scusate l'ingenuità, ma se uno vi spedisce la pomata camuffandola con la copertina del libro di Voltremont la bloccano alla dogana?

Mi e' venuta la tentazione sinceramente ma non so se fidarmi. Ricevo talmente tanta junk mail di drugs store online preoccupati delle mie prestazioni sessuali che la mia fiducia verso gli stessi e' prossima allo zero.

Comunque $210 vs. 1.8Euro per un farmaco generico e' difficile da credere. Queste sono le cose che gli americani nemmeno conoscono. Sarebbe interessante prendere i dati comparativi dei farmaci di cui parlano nell'articolo Michele e Brighella e aggiustarli per volume di vendita. L'aciclovir e' decisamente popolare. A questo punto mi viene il dubbio che le differenze di prezzo cosi' enormi siano studiate a tavolino per scomparire in un polverone di fumo.

A questo punto mi viene il dubbio che le differenze di prezzo così enormi siano studiate a tavolino per scomparire in un polverone di fumo.

Ossia? Non capisco.

Purtroppo quasi nessuno ha fatto questo lavoro seriamente. Quando dovevamo scrivere il capitolo 9 di Against Intellectual Monopoly, sui brevetti farmaceutici, David ed io siamo diventati scemi a cercare dati, con pochissimi risultati positivi. La cortina fumogena è densissima, le farmaceutiche occultano tutto ed i ministeri della sanità non rivelano; è questo che intendi?

Non ho letto il paper ma nel grafico che linki la differenza della media dei prezzi non e' poi' cosi' drammatica (sfiora a malapena il doppio). Mi verrebbe la curiosita' di vedere una media pesata per volume di vendita dei singoli farmaci. Non mi stupirei se i farmaci piu' venduti fossero quelli con differenze maggiori (tanto e' tutto un far west).

 

in questo caso la differenza potrebbe essere dovuta al fatto che l'acyclovir in crema negli usa è 'branded' (single source nel grafico), mentre i prezzi europei sono per prodotti generici. In effetti il confronto sarebbe tra due classi di prodotti diversi (mentre nel grafico le differenze sono all'interno di ciascuna classe). Ulteriore conferma che i prezzi dei 'branded' negli usa sono i più alti del mondo (giappone escluso).

Re(3): e ims?

ne'elam 13/4/2010 - 20:55

cercare dati, con pochissimi risultati positivi. La cortina fumogena è densissima, le farmaceutiche occultano tutto ed i ministeri della sanità non rivelano

I dati, con un discreto grado di dettaglio, esistono ma costano una barca di soldi: qui.

Re(4): e ims?

brighella 13/4/2010 - 22:15

I dati IMS sono esattamente quelli usati nel studio di cui riportiamo il grafico. Altri studi, meno precisi, trovano comunque simili differenze di prezzo tra USA e altri Paesi.

Guarda guarda, Brighella, avevamo ragione noi! Ora c'è arrivato anche il NY Times.

Vuoi vedere che la teoria economica serve ancora a "prevedere"?

Continuo imperterrito a ricordare che, sorpresa sorpresa, avevamo previsto giusto.

Morale: economics, is good for something. E, nota, possiamo anche fare previsioni!

 

Sono un po' monotono e senza dubbio alcuno mi sto facendo le pippe da solo, però continuo a constatare che, un anno e mezzo dopo aver scritto l'articolo, l'evidenza che si accumula continua a confermare quanto avevamo previsto.

L'articolo del NYTimes, e lo studio a cui si riferiscono, si scordano di prendere in considerazione un fattore particolarmente importante (e speciale) che caratterizza il periodo 2009-2010: parecchi dei soldi spesi nel cosidetto The American Recovery and Reinvestment Act of 2009 di Obama sono finiti nel settore sanitario aumentando, ovviamente, la domanda e quindi i salari di medici, infermieri ed altro personale specializzato la cui offerta, nel breve periodo è rigidissima. Tali aumenti di reddito degli operatori del settore si trasformano in aumenti di costi nello stesso periodo 2009-2010 e, quindi, in aumenti nei premi assicurativi che le compagnie che vendono health insurance caricano alle imprese l'anno dopo, il 2011.

Insomma, QED^2.

Michele, guarda che la strategia dell'Amministrazione e' geniale.

Prima butti sul piatto qualche miliardo di dollari il cui unico effetto e' di far salire i prezzi della sanita', e quindi far salire i costi per le imprese. Fatto cio', cerchi di abbassare tali costi approvando sconti fiscali alle imprese che assumono. Risultato: hai inventato due (!!!) modi per buttare all'aria risorse pubbliche, ottenendo un impatto zero (o negativo) sull'occupazione. Il tutto con l'approvazione entusiasta da parte di PK. Geniale, assolutamente geniale. Un'opera degna di Gargamella.

Non avevo pensato che c'è anche questo secondo aspetto dello Stimulus II. 

Keynesian economics at its best. 

Non sono in grado di dare voti ma l'articolo mi sembra molto scorrevole e ben scritto. Avrei una domanda riguardo i grafici : sono io che non capisco o l'Italia non e' considerata?

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