Ma perché non le privatizziamo, queste ASL?

27 aprile 2015 Paolo Piergentili

Gli ambienti culturali e politici che si richiamano all’area liberale spesso propongono l’introduzione di gestori privati nell’offerta di servizi sanitari che rompano il sostanziale monopolio del SSN. Il ragionamento è che le aziende sanitarie pubbliche né riescono né mai potranno essere veramente efficienti proprio perché entità pubbliche italiane. I bilanci pubblici non possono sopportare l’onere di un sistema universalistico, le aziende sanitarie non riescono a gestire efficientemente il personale, sono esposte a illegalità di varia natura (corruzione o collusione anche del personale sanitario, tangenti, distorsioni artificiali dei prezzi, illegalità nella scelta dei fornitori, infiltrazioni della malavita organizzata), sono condizionate pesantemente dalla politica specie nella selezione del management (spesso anche del sanitario, cioè dei primari), che alla fine è di qualità mediamente povera, etc. etc. Fatto salvo che il privato sanitario, in Italia, non sempre ha dato una grande prova di sé, è indubbio che la sua potenziale  efficienza nella gestione di strutture e servizi abbia un certo appeal. La domanda è: è automatico che sia anche efficace nel perseguire obiettivi di salute? La questione è più complicata di quanto possa apparire perché vi sono implicazioni che non sempre sono evidenti a non specialisti. Di seguito porremo alcune questioni su cui riflettere.

Premetto che le argomentazioni che implicano la rinuncia (per disperazione?) a rendere efficienti le organizzazioni pubbliche, a mio avviso, non sono accettabili. Nel quadro di una amministrazione pubblica riorganizzata e di una politica rifondata eticamente alcune delle obiezioni proposte decadrebbero, e certamente questo dovrebbe essere un obiettivo d'ogni movimento che, liberale o meno, intenda riformare davvero il paese.

1. Particolarità del mercato sanitario

Ma lasciamo da parte questo argomento e cerchiamo di comprendere i meccanismi della domanda e dell’offerta nel mercato della salute per individuare il modello organizzativo che meglio si presta a fornire risposte di qualità in modo efficiente. Il mercato della salute non è un mercato classico, dove ci sono un venditore di un bene o servizio ed un cliente che paga per quello che riceve. È il più delle volte un mercato triangolare: c’è il cliente, che è il malato, ma che potrebbe anche essere un gruppo di individui (es., i lavoratori di un'azienda) oppure una popolazione (es., i bambini da vaccinare); c'è l’erogatore (provider), ovvero il singolo medico, oppure l’ospedale o l’azienda sanitaria che materialmente eroga beni e servizi sanitari; e c'è infine il pagatore (payor), che è il soggetto che si assume l’onere economico dei servizi forniti al cliente. Nei sistemi privati privati, cliente e pagatore coincidono: il malato si paga il medico, i farmaci, l’ospedale, etc. Ma più spesso il pagatore è soggetto diverso dal cliente: un'assicurazione, una mutua, oppure un'ASL. Pagatore ed erogatore possono essere poi uno stesso soggetto. È il caso delle ASL, che sono il più delle volte erogatori/pagatori.

È inoltre un mercato asimmetrico. Per la natura del bene venduto (la salute), l’erogatore si trova in una condizione di potere nei confronti del cliente, anche quando questi è il pagatore. Ha infatti la capacità di generare domanda per i propri beni e servizi, a prescindere da valutazioni di costo o di efficacia, su cui il cliente ha quasi sempre pochissima conoscenza, o alcuna. L’erogatore non pagatore (anche pubblico) tende ad essere efficiente nella produzione di servizi, ma anche ad aumentarne il numero, perché è generalmente pagato a prestazione (fee for service, FFS). Di conseguenza i pagatori devono porre in atto accorgimenti per contenerne le dinamiche di crescita degli acquisti di servizi. Queste limitazioni hanno in genere poco a che fare con aspetti sanitari, ma si fondano su meccanismi contrattuali rigidi (limitazioni delle coperture, tipo esclusione di patologie, oppure limitazione esplicita o mascherata della copertura a fasce di popolazione ad alto rischio), oppure su strumenti economico finanziari (limiti ai budget, ticket, etc.).  

Il potere dell’erogatore è osservabile anche nelle organizzazioni erogatore/pagatore. Il personale medico/sanitario ha l’umana tendenza a valorizzare le sue competenze, e per valorizzarle deve utilizzarle. Tende a non considerare invece, per cultura e mentalità, che usa risorse non sue. Di qui il fenomeno dell’eccessiva prescrizione, dimostrato da moltissimi studi in ogni sistema e sotto ogni latitudine. Tuttavia l’organizzazione erogatore/pagatore riesce a controllare meglio il comportamento dei sanitari, perché questi, alla fine, sono dipendenti. È più facile quindi utilizzare strumenti gestionali e professionali per ottenere comportamenti più attenti alla qualità ed all’esito che non al volume. In particolare, la struttura erogatore/pagatore permette di influenzare i percorsi del malato fra ospedale e assistenza territoriale. Infatti è nel diverso interesse (professionale, economico) fra questi due presidi che spesso si generano inappropriatezza e spreco. Ovviamente anche le organizzazioni erogatore/pagatore utilizzano strumenti di contenimento della domanda di tipo amministrativo (ticket, liste di attesa, limitazione delle prestazioni), vissute come inique e vessatorie. Può succedere inoltre che la pressione dell’organizzazione sui medici dipendenti per il contenimento dei costi si estrinsechi in forme poco accettabili, di tipo coercitivo, a scapito della qualità o dei diritti dei pazienti (tempi di visita super contratti, deterioramento del rapporto medico paziente, etc.).

Un altro aspetto da considerare  è che i sistemi sanitari in cui vige una generalizzata distinzione fra erogatore e pagatore (es. le vecchie mutue) sono basati sull‘erogazione di singole prestazioni e sono tendenzialmente rivolti solo ai malati o supposti tali. Il paziente riceve una serie di prestazioni da uno o più erogatori secondo percorsi che difficilmente riescono ad avere una regia unica. Gli erogatori hanno tutto l’interesse a proporre ulteriori prestazioni al paziente, trovando terreno fertile per ovvi meccanismi psicologici. Il malato è soggetto condizionabile e lo si può convincere facilmente che ha bisogno di ulteriori accertamenti o trattamenti e le richieste vengono trasferite, con tutta la pressione di cui un soggetto malato è capace, al pagatore. A costui spetta il lavoro sporco, se ci riesce: cioè negare prestazioni che dal malato vengono percepite come importantissime per la propria salute.

Se erogatore e pagatore sono un unico soggetto, al contrario, possono più facilmente adottare modelli basati sulla "presa in carico". L’organizzazione, con un atteggiamento proattivo e attento al complesso della persona, assume la gestione del malato, e non solo del malato, e lo guida attraverso percorsi predefiniti con un soggetto (in genere il medico di famiglia) che funge da regista. 

In sintesi, quindi, i sistemi basati sulla distinzione fra erogatore e pagatore tendono ad essere efficienti nella produzione di beni e servizi, ma inefficaci complessivamente, e l’inefficacia tende ad essere scaricata sul pagatore. I sistemi con erogatore e pagatore unico hanno strumenti migliori per gestire l’efficacia complessiva, mentre l’efficienza produttiva è certamente maggiore nel caso si tratti di soggetti privati piuttosto che pubblici (specie in Italia). I soggetti erogatore/pagatore privati, che sembrerebbe a questo punto la soluzione ottimale, non sono però universalistici, e coprono generalmente solo determinate fasce di popolazione. Assistono infatti solo individui o gruppi di individui in grado di pagare il premio annuale (di tasca loro o attraverso datore di lavoro) e spesso non coprono determinate patologie a forte caratterizzazione sociale (malattie mentali, tossicodipendenze, etc.). Lo spiegano bene Hammersmith e Woolhandler, della mia amata Harvard medical School, in una polemica di una decina di anni fa se fosse meglio il NHS inglese o Kaiser Permanente.

2. L'esperienza USA

È possibile confrontare i due modelli? Non da noi, ma in Amerika si. Negli USA, accanto ai tradizionali modelli  FFS, coesistono organizzazioni con sistemi di pagamento a quota capitaria (prepaid), per esempio le Health Maintenance Organizations (HMO, es. il celebratissimo, in Europa, Kaiser Permanente, fondato da Henry J. Kaiser nel 1942). Queste organizzazioni usano una modalità operativa definita "managed care" e sono fornitori sia di Medicare che di Medicaid (programmi federali pubblici) che di privati come assicurazioni, datori di lavoro, singoli individui. Riporto la definizione di managed care data dalla National Library of Medicine.

Health insurance plans intended to reduce unnecessary health care costs through a variety of mechanisms, including: economic incentives for physicians and patients to select less costly forms of care; programs for reviewing the medical necessity of specific services; increased beneficiary cost sharing; controls on inpatient admissions and lengths of stay; the establishment of cost-sharing incentives for outpatient surgery; selective contracting with health care providers; and the intensive management of high-cost health care cases.

Le HMO operano attraverso un medico di famiglia che agisce come coordinatore (e anche come gatekeeper) e gestisce i percorsi dei suoi assistiti secondo linee guida prestabilite. Inoltre il malato può utilizzare solo le strutture della HMO o quelle con cui questa ha un contratto. Insomma, una HMO funziona esattamente come una ASL, solo che non è pubblica ma privata.

Le prime forme di Prepaid Health Plan hanno avuto origine agli inizi del secolo scorso, ed erano forme cooperative legate a centri socio sanitari (studiando gli Stati Uniti è incredibile quante esperienze socialmente e culturalmente avanzate si incontrino).  Queste forme di assistenza sociale furono fieramente combattute dall’American Medical Association che propugnava il FFS. Per colmo dell’ironia, il decollo delle HMO è dovuto a Nixon che nel 1973 firmò il Health Maintenance Organization Act, che le rendeva in qualche modo istituzionali, obbligando i datori di lavoro con più di 25 dipendenti che offrissero una qualche forma di assicurazione sanitaria ad includere anche Health Plan con delle HMO certificate a livello federale (fu una legge bipartisan, perché fortemente supportata anche da Edward Kennedy). 

La discussione sulle HMO è molto ideologica. Si veda, per esempio, un paper interno  del 1975 della RAND Corporation di Santa Monica (una organizzazione for profit che fa ricerca sui sistemi sanitari) che attacca duramente l’HMO Act con argomentazioni solo in parte scientifiche (alcune superate ai giorni nostri).

La spinta verso modelli prepaid più che da aspetti di qualità è motivata dal contenimento dei costi. In questo i modelli prepaid si sono dimostrati efficaci, tanto che nel corso degli anni 80 e 90 si svilupparono enormemente. La copertura con piani di managed care di cittadini americani pagata dai datori di lavoro passa dal 5% della metà degli anni 80 all’85% nel 1998[1]. Nel 1998 la stessa percentuale per gli assicurati da Medicaid è di oltre il 50%[2].

C’è una vasta letteratura che paragona servizi sanitari a pagamento FFS con quelli prepaid, con risultati non conclusivi. Si possono però identificare un paio di aspetti su cui c’è abbastanza concordanza: primo, non emergono dirompenti differenze di qualità, con una leggera superiorità dei modelli prepaid; secondo, i modelli prepaid costano tendenzialmente meno e producono meno prestazioni, anche se su questo le valutazioni poi divergono. C’è chi mette l’accento su una gestione accorta della domanda, chi sulla limitazione dei diritti degli assistiti.

In effetti il volano principale (l’unico?) della crescita della managed care negli anni 80 e 90 è stata l’efficacia nel contenere i costi. In questo si è forse esagerato[3]: la percezione nell’opinione pubblica della managed care è diventata via via  così negativa da provocare un deciso movimento politico di contrasto nella politica sanitaria di molti stati USA. Non a caso ancora oggi l’U.S. Centers for Medicare & Medicaid Service descrive le HMO per gli aspetti negativi e non per quelli positivi

A type of health insurance plan that usually limits coverage to care from doctors who work for or contract with the HMO. It generally won't cover out-of-network care except in an emergency. An HMO may require you to live or work in its service area to be eligible for coverage. HMOs often provide integrated care and focus on prevention and wellness.

Le lobby dei medici hanno poi fatto il resto per motivi detti e non detti, molto analoghi a quelli che avanzano i sindacati medici in Italia. I detti sono l’autonomia professionale e la difesa della salute dei pazienti. I non detti sono una contrazione delle remunerazioni e una diminuzione del potere contrattuale con i fornitori di beni e servizi (specie con le ditte farmaceutiche), potere contrattuale che si basa sulla libertà di orientare la domanda nella direzione desiderata dal medico.

La politica ha fiutato il vento ed imposto forti limiti alla managed care. A muoversi sono stati gli stati, usando diverse legislazioni dette “Any Willing Provider” (AWP), che sostanzialmente dichiarava illegittime le limitazioni di scelta di medico e provider imposte dalle HMO. La managed care come tale ha pertanto subito un arresto nel suo sviluppo, ma le HMO sono rimaste, hanno aggiustato il loro modello di business, e continuano a prosperare.

Il problema dei costi (e dell’equità di accesso) nella sanità USA però non è cambiato molto. Senza entrare qui nei dettagli del dibattito (forse più appropriato il termine diatriba) suscitato dall’ObamaCare, quello che ci interessa dal nostro punto di vista sono le nuove forme organizzative che sono nate negli ultimi anni, le Accountable Care Organizations (ACO), o simili.

Per dirla in due parole, le ACO sono essenzialmente fornitori, singoli o consociati, che vengono pagati con meccanismi incentivanti che premiano sia il rispetto di budget prefissati che di livelli di qualità misurati con indicatori. Non entro nei dettagli che sono alquanto sofisticati. Basterà dire che al sistema ACO partecipano sia provider FFS che prepaid, e che difficilmente le ACO assistono un singolo individuo, ma sono più dedicati a gruppi di popolazione, geografiche o epidemiologiche. Inoltre riprendono alcuni aspetti gestionali della managed care: importanza della PHC anche come gatekeeper, ma con molta enfasi sulla qualità e meno sul costo. Inoltre si assumono una quota del rischio d’impresa derivante dalla gestione del paziente. Le ACO sono un frutto dell’Obamacare, e sebbene siano nate e cresciute entro Medicaid, stanno avendo successo anche con pagatori privati for profit. Più in generale, ACO a parte, sta ormai sparendo, specie nei centri urbani, il modello singolo provider a favore di reti integrate di provider diversi: medici, ospedali, etc.[4]

Sembra proprio un aggiustamento dei modelli di managed care dopo la debacle degli anni 90: contenimento dei costi, certo, ma anche (soprattutto?) qualità: from volume to value[5].

Anche sulle ACO è in corso un acceso dibattito, in cui non entriamo, anche perché sono troppo recenti per disporre di esperienze consolidate. Citerò solamente un paio di early reports sul primo/secondo anno di attività di un campione di 32 ACO. Il primo (un report indipendente), trova che su 32 ACO, 23 non differiscono sostanzialmente, nelle spese, da organizzazioni FFS, mentre altre 8 hanno generato un risparmio per Medicare di $155 milioni ed una. invece. un maggior onere di $ 8.5 milioni. Il secondo studio, forse meno indipendente, [6] esamina i risultati del secondo anno di sperimentazione e rileva una trend positivo per tutte le ACO sia nei risparmi, per Medicare, che negli indicatori di qualità di performance.

Il nostro interesse sta nel fatto che anche negli USA la spinta per sviluppare modelli organizzativi diversi dal FFS puro e semplice è forte. Anche nelle ACO che utilizzano contratti FFS vengono introdotte modalità organizzative e di gestione che non lasciano la formazione della domanda di beni e servizi alla pura logica di "domanda e offerta", ma cercano di governarla ed indirizzarla. E molti pensano tout court che il pagamento FFS sia uno dei principali volani delle dinamiche dei costi in sanità.

3. Lezioni per l'Italia: e' possibile privatizzare, almeno in parte?

Ma è possibile l’introduzione di elementi di privatizzazione nel SSN senza il passaggio a modelli a prestazione? Il modello presa in carico e gestione della domanda è peculiare del SSN, sta nel suo DNA. Credo vada preservato anche introducendo nel SSN strategie per sfruttare modalità di gestione privatistica (ovviamente anche questa è una posizione ideologica). La lunga digressione sulla ricerca organizzativa negli USA ci dice che è possibile. Il SSN potrebbe acquistare da soggetti privati non singole prestazioni, ma percorsi assistenziali a gruppi di individui. Attenzione, questo non vuol dire affidare ad un soggetto esterno la regia di percorsi (vedi l’esperienza dei medici di famiglia titolari di budget in Gran Bretagna). Vuol dire che il soggetto privato si deve far carico di gestire il percorso del malato e di erogare il grosso delle prestazioni (magari acquistandone da terzi solo alcune molto specialistiche di terzo livello), venendo pagato anche in base a indici di qualità. Il finanziamento a quota capitaria, in uso nel SSN, favorisce questo modello. Questa soluzione avrebbe il vantaggio di mantenere un sistema universalistico e con incentivi all’efficacia, mutuando contemporaneamente dal privato la capacità di perseguire l’efficienza nella fornitura del servizio per se. Il più grande vantaggio di un sistema siffatto sarebbe l’immediata estromissione della politica dalle ASL e la possibilità di gestire il personale con contratti e procedure di diritto privato. 

Il fornitore privato potrebbe assistere malati con determinate patologie (es. i diabetici, i cardiopatici), oppure, meglio, una popolazione geografica. Si potrebbe addirittura appaltargli la gestione di una ASL nel suo complesso. Il già citato Kaiser Permanente è molto efficiente ed efficace, e pertanto costituisce un modello. Non è universalista, perché seleziona la popolazione che assiste in termini di reddito e non garantisce tutta la gamma di servizi forniti dal SSN. In un modello universalistico la popolazione seguita da un ipotetico Kaiser Permanente nostrano (chiamiamolo il "gestore") non sarebbe più selezionata in base alla capacità di pagare le rate, perché se ne farebbe carico il SSN. In Italia dunque sarebbe più difficile realizzare un profitto 

Un simile modello sarebbe realizzabile? E sarebbe sostenibile?

Sarebbe certamente realizzabile con gli appropriati accorgimenti manageriali e finanziari. Dirò di più. Il gestore privato (o i gestori privati) di una ASL sarebbe avvantaggiato perché troverebbe organizzazioni che, con tutti i loro limiti, sono comunque consolidate e stanno storicamente sviluppando una forte capacità gestionale. I gestori dovrebbero avere una loro solidità patrimoniale e operativa, e bisognerebbe studiare un sistema di tariffe a quota capitaria più sofisticato dell’attuale, classificando gli assistiti in base a schemi che considerino le principali condizioni croniche oppure gli episodi di cura. In aree ad alta densità di popolazione (tale da sostenere la presenza di più ospedali, vale a dire nelle aree urbane)  si potrebbero ipotizzare più ASL PRIVATE in concorrenza fra loro (questo non sarebbe possibile invece in aree in cui fosse giustificato un solo ospedale se si vuole mantenere il modello integrato ospedale + territorio).

Il finanziamento dell’utile per il privato può derivare da quel 30% circa di inappropriatezza che la letteratura universalmente valuta esistere in ogni sistema sanitario. Non mi dilungo qui su questo tema che porterebbe via molto spazio. Se c’è interesse, potremmo dedicarvi una discussione in seguito. Per l’Italia mi basta citare un articolo di Antonino Cartabellotta

Categoria sprechi

% sprechi

Mld di €

Sovra-utilizzo di interventi sanitari inefficaci e inappropriati

26%

5,72

Frodi e abusi

21%

4,62

Tecnologie sanitarie acquistate a costi eccessivi

19%

4,18

Sottoutilizzo di interventi sanitari efficaci e appropriati

12%

2,64

Complessità amministrative

12%

2,64

Inadeguato coordinamento dell’assistenza

10%

2,20

Ovviamente si tratta di indicazioni di massima, e certo un gestore privato non potrebbe automaticamente fare cash su tutti questi punti. Ma potrebbe raccogliere la sfida per recuperare appropriatezza, e generare risparmio per il pubblico oltre che il proprio utile.

L’opposizione al privato in sanità, in Italia, è molto ideologica ma si basa anche su valide preoccupazioni. Come detto prima, in Italia non è che il sanitario privato sia stato un punta di lancia, ed anche le esperienze più avanzate (San Raffaele a Milano, ospedale di Padre Pio in Puglia, Humanitas) hanno mostrato forti limiti culturali, gestionali e politici (sic) su cui stendiamo un velo pietoso. Ma l’Amerika, questo grande paese, ci dimostra che un privato serio può fare profitto e qualità. È stato appena pubblicato un grosso studio (open text) che lo dimostra.

Perché farlo, ossia perché andare verso il privato nella gestione ed offerta dei servizi ASL? In primo luogo, perché la speranza di spodestare i partiti e le loro clientele dalla gestione dei servizi sanitari è comunque bassa, e richiede tempo. Poi perché l’obiettivo di uno stato sociale è che i bisogni assistenziali della popolazione siano soddisfatti. Se un modello che sfrutta la capacità gestionale del privato si rivelasse efficace, senza ideologismi, perché no?

Questo articolo nasce da una chiacchierata con Carlo Perucci che per primo mi ha suggerito l’idea che si potesserero privatizzare ASL intere.

[1] Titlow, K., and E. Emanuel.  Employer Decisions and  the Seeds of Backlash. J Health Politics, Policy and Law, 1999, 24:941 – 947.

[2]  Oliver, T. R. Policy Entrepreneurship in the Social Transformation of American Medicine: The Rise of Managed Care and Managed Competition. J Health Politics, Policy and Law 2004, 29:701 – 734.

[3]  Born PH, Query JT. Health Maintenance Orqanization (HMO) Performance and Consumer Complaints: An Empirical Study of Frustrating HMO Activities. Hosp Top  2004, 82(1):2-9

[4] Cutler DM  Editorial: Who Benefits From Health System Change?Health System Change and Consolidation. JAMA. 2014;312(16):1639-1641. doi:10.1001/jama.2014.13491

[5]  Mayes R. Moving (realistically) from volume-based to value-based health care payment in the USA: starting with Medicare payment policy. J Health Serv Res Policy, 2011, 16: 249–251 DOI: 10.1258/jhsrp.2011.010151

[6]  The Pioneer Accountable Care OrganizationModel. Improving Quality and Lowering Costs. JAMA 2014, 312:1635-6

30 commenti (espandi tutti)

L'articolo è davvero interessante, tuttavia questa affermazione la trovo del tutto indimostrata:
" Il più grande vantaggio di un sistema siffatto sarebbe l’immediata estromissione della politica dalle ASL e la possibilità di gestire il personale con contratti e procedure di diritto privato."

Il problema italiano non mi pare di natura tecnico-istituzionale (la forma ASL scimmiotta una forma privatistica) ma di atavica confusione fra "potere" e "controllo", per cui sospetto ci sarebbero ASL private che fanno riferimento a potentati politici o sociali.

In altre parole chi mi garantisce che un unico potentato (ad esempio un'associazione religiosa con rilevante potere economico ed influenza politica) non prenda il controllo di un'ASL privata influenzando il controllo dell'efficacia a cui miro unificando pagatore e prestatore?

Per contenere i costi, intendo, non è ben più importante la disponibilità di medici ed infermieri a buon prezzo?

Direi proprio di no. I medici son generatori di costi. Uno dei problemi strutturali in Italia è l'eccesso del numero di medici. Anni fa eravami i primi al mondo nel rapporto medici/popolazione, ora siamo terzi o quarti grazie alla politica del numero chiuso. Speriamo continui così.

Non sono per nulla sicuro che una maggiore offerta di medici e/o infermieri generi costi, anzi, questo cozza con la mia esperienza personale.

Vivendo in UK da un decennio, chiunque abbia vissuto precedentemente in Italia avrá constatato la penuria britannica di medici, e mi pare impossibile affermare che i maggiori costi della sanitá britannica, che in molte misure non riesce nemmeno a raggiungere la paritá di risultati con quella italiana, non siano correlati alle retribuzioni ben piú elevate che riescono ad ottenere i medici britannici.

Altro esempio, avendo precedentemente vissuto in Turchia, non é stato difficile notare che hanno pochissimi medici, e costi sanitari piuttosto elevati, e che i servizi sanitari sono iperconcentrati, perlopiú ad Istanbul. Aneddoticamente, mio suocero deve periodicamente prendere l'aereo per andare ad Istanbul (a 1400 km da casa) per farsi curare un problema agli occhi. Degli amici turchi che vivono da tempo anch'essi in UK mi facevano notare che a loro dire é in molti casi preferibile al NHS, nel senso che i Turchi che vivono in zone dove praticamente ci sono pochissimi dottori ed ancor meno servizi, ad esempio nell'est, fino a che possono muoversi, prendono il bus di sera e di mattina si fanno curare a Istanbul, invece di aspettare settimane per un appuntamento. In molti casi peró la sanitá "organizzata" in questa maniera diventa praticamente inaccessible: sempre aneddoticamente, tempo fa mia suocera fu coinvolta in un incidente, non ottenne alcun risarcimento, ed essendosi spezzata la spina dorsale, le chiesero 10 anni di pensione per operarla (per migliorare la prognosi). Vari familiari ci offrimmo per contribuire a pagare l'operazione, ma si rifiutó (oggi fortunatamente cammina, ma ha impiegato 1 anno a rimettersi in piedi) anche perché non voleva affrontare il viaggo per Istanbul in quelle condizioni.

I numeri chiusi, o gli sbarramenti alternativi che hanno negli USA, ovviamente piaceranno molto a molti medici, proprio perché limitando l'accesso alla professione, tenderanno necessariamente a incrementare la porzione della spesa sanitaria da usare per retribuirli.

Caro Alessandro, scusami ma il tuo commento è un'insalata di cose molto diverse. Innanzitutto le esperienze personali non sono una media. Poi una cosa è un sistema sanitario in Turchia in zone rurali, un altro è un sistema sanitario in zone affluenti, bisogna distinguere tra primo livello e servizi specialistici di terzo livello, etc.. Il mio commento si riferisce ovviamente a situazioni in cui i medici ci sono, non a quelle laddove c'è chiaramente penuria. In Italia (quello avevo in mente) troppi medici creano pressione politica per creare posti di lavoro e carriere. Uno dei grossi problemi della sanità laziale, per esempio, sono le università di Roma. Sfornano studenti che vorrebbero rimanere in  città e fare carriera, con tutta la capacità di pressione politica di cui questa categoria è capace. Fare carriera nel sistema italiano vuol dire creare reparti di cui diventare primari, quindi posti letto, quindi attività diagnostiche etc. etc. quindi costi la cui appropriateza è spesso molto dubbia. Nelle zone rurali della Turchia il problema penso sia diverso. Non ho familiarità col sistema turco, ma da quello che dici mi sembra di capire sia un sistema basato su assicurazioni, che è quello che nel post cerco di dimostrare essere il più inefficiente. Certo che un neurochirurgo in Turchia starà a Istambul oppure ad Ankara. Nel Veneto invece lo hai sempre a non più di 50 km. Lo sai che nel Veneto (dove lavoro) ci sono 7 cardiochirurgie (di cui nel raggio di 30 km ce ne sono 4: Mestre, Padova, Mirano, Treviso) una delle quali fa solo 200 interventi l'anno, con tre chirurghi e a luglio agosto deve chiudere per le ferie? Spero di aver chiarito il punto.

sanità italiana

saul 27/4/2015 - 10:14

Ma sulla sanità in realtà secondo l’OECD l’Italia non si colloca affatto male come spesa e anche per efficienza, secondo Bloomberg, non siamo posizionati male, anzi direi il contrario.  Dal grafico OECD, poi, la quota di PIL destinata a spese sanitarie sembrerebbe salire che con sanità private. Converrebbe davvero privatizzare le ASL?

Il dubbio che mi viene sempre quando guardo i report sanitari di OECD è che non tutti i paesi hanno gli stessi bisogni sanitari, alimentazione, genetica o posizione geografica, possono cambiare i bisogni sanitari, la speranza di vita ecc, e allora mi chiedo, se invece di guardare il costo sul GDP guardiamo il costo per paziente ? se ho una bassa domanda di cure sanitarie, semplicemente perchè ho meno bisogno(non perchè non ne ho accesso) probabilmente sependerò anche meno... Mi chiedo se ci siano dati di questo tipo...

di paesi OCSE credo si possa assumere che le "necessità sanitarie" siano, quantomeno, omogenee, di conseguenza il rapporto con il GDP può essere significativo. Piuttosto la domanda che mi viene da fare all'autore è: cosa intende esattamente per "privatizzazione"? perchè nel mio immaginario questo concetto è strettamente legato a quello di profitto (non c'è nulla di criminale in ciò sia chiaro) però, sempre nel mio immaginario, quest'ultimo concetto mal si combina con quello di sanità comunque gestita.

hai ragione, il problema è quello. Il privato mira al profitto e questo può portarlo a non tenere in conto gli interessi del "cliente" che spesso non è in grado di valutare. Quello che tengo a sottolineare nel post è che la privatizzazione, che non è solo profitto ma anche possibilità di usare strumenti gestionali che il pubblico non può, non può essere passare da un sistema sanitario ad un sistema assicurativo, ovvero da un sistema di " presa in carico" ad un sistema di vendita di prestazioni. E' un discorso fatto al pubblico, ma anche al privato italiano. Ovvio servirebbe un sistema di controlli molto molto robusto, e competenze attualmente poco presenti (per colpa della politica) negli uffici regionali.

per l'attenzione, temo però che cercare di combinare "il meglio" dei due sistemi non produrrebbe gli effetti auspicati nella misura in cui sarebbe, teoricamente, possibile ma che anzi, alla lunga i difetti finirebbero per prevalere. D'altra parte già il dottor Jeckill aveva provato a dividere la parte buona da quella cattiva .... non gli è andata bene!

Si si è probabile che siano omegenee, però ci sono alcune cose in cui le differenze sono ampie: 

Ok non significano molto ma vedo differenze anche grandi... 

Oppure diabete:

per questo sarebbe interessante avere il costo per paziente, purtroppo non ho trovato dati era comunque un cruccio, magari non cambia assolutamente niente nelle varie classifiche OCSE...

I dati che mostri (grazie) indicano che il SSN forse non è poi tanto male. Le patologie diabete, asma e bronchite cronica ostruttiva sono fra quelle in cui il ricovero ospedaliero è in linea generale improprio. Ora, poi, bisognerebbe indagare un attimo sulla qualità dei dati (per esempio, la diagnosi indicata è la diagnosi principale del ricovero, cioè quella che motiva il ricovero, oppure una delle diagnosi secondarie? la cosa non è secondaria, darò un'occhiata alle fonti, si tratta poi di sistemi organizzati in modi molto diversi), e ad altri possibili confounding. Però guardate la diversa performance dell'Italia rispetto ai nostri maestri inglesi: sul diabete siamo omogenei, per l'asma e la brochite gli inglesi hanno tassi molto ma molto più alti dei nostri. Li abbiamo superati? Forse si, ma mi lascio una riserva di approfondimento (mi sembra strano). Però in UK, faccio presente, gli ospedali sono strutture separate pagate con un sofisticato sistema di FFS, ma pur sempre FFS. Questo potrebbe spiegare i tassi di ospedalizzazione più elevati. In Italia lo sforzo per contenere i tassi di ospedalizzazione è stato massiccio e, seppure con diversi problemi, dei risultati li ha dati.

Wow le avevo lette completamente al contrario allora, è una cosa sostanzialmente positiva (fino a li c'ero arrivato), ma non pensavo che fosse un parametro per le cure "inutili"... appena trovo il report originale le posto il link(sperando sia free), credo sia molto più utile nelle sue mani che nelle mie eheheheheh ;-)

 

EDIT: Trvato è proprio il report è free on line dovrebbe essere questo

 Healt at a Glance: EUROPE 2014  OCSE

nel merito...la probabilità che la politica rinunci spontaneamente a uno dei suoi storici feudi credo tendano allo 0. Aggiungo che temo che, in generale, all'utente medio, vada bene così. Per stanchezza, sfiducia o altro, credo che ormai chi non fa parte della quota 'statale', ci si sia rassegnati a considerarla un male necessario e non estirpabile. Qualcosa come il collettivo Borg...

 

edit, ti pareva se non formattavo male

mi sembra due z ci vogliano tutte!

controllato...
serve la doppia z.
my bad

Ma io non ho dati per suffragare, ho esperienza personale per condividere, e dubbi “ideologici” a farmi freno.

Riassumo questi ultimi in due punti. L'Amerika è un grande paese, certamente, e su molte cose, come si dice, ti escono gli occhi; ma poi si deve tener conto che essa può far affidamento su troppi elementi fortunati per poter poter rappresentare per noi, popoli più mortali, una ipotesi di lavoro spensierata. Si pensi ad esempio solo all'imprintig religioso che sul problema in discussione ha un impatto direi determinante. Il secondo punto è una remora culturale che credo possa essere efficacemente inquadrata riferendosi ad un film abbastanza recente: Elysium. Il film mette lo spettatore di fronte ad un futuro inaccettabile, anno 2154, nel quale, in fatto di salute e quindi di vita e di morte, l'eredità scientifica secolare diviene eccessivo appannaggio di un gruppo ristretto, e tutto questo rende l'esistenza decisamente indegna d'essere proseguita.

Sistemata l'ideologia, se si passa alle più solide constatazioni empiriche, per Italia la situazione appare dolorosa all'inverosimile. Qui sembra non solo che il sistema non funzioni, ma che gli ospedali siano piuttosto un lazzaretto se non un lager. Ho avuto un contratto di consulenza per un paio di anni in un ospedale, e devo premettere che non sono un medico dunque molto del mio giudizio d'orrore può dipendere dal non aver della malattia e della sua cura un concetto adeguato come quello di chi l'ha studiata fin dall'adolescenza e ne ha fatto la sua missione, ma l'inefficienza che ho dovuto constatare, la corruzione, gli sprechi, la freddezza sono a tale livello spinti che il disagio che si prova nel considerare che tutto quanto dovrebbe essere invece approntato per la salute dei cittadini, sconfina nella disperazione. Se un giorno mi veniva da pensare d'incolpare l'avidità dei medici, quello dopo dovevo constatare che la cappa di quel particolare partito, possessore dell'ospedale, aleggiava su tutto, quello dopo ancora che le maestranze forti del loro lavoro sicuro erano in tutt'altre faccende affaccendate, e il giorno appresso che gli interessi dei fornitori di apparecchiature e delle case farmaceutiche erano inarrestabili e determinanti, e poi da capo. Il malato mi sembrava essere veramente l'ultima delle preoccupazioni di questa organizzazione, prima venivano le carriere, i profitti esterni, gli imboscamenti interni, il potere. Poiché il problema è enorme e non posso improvvisare suggerimenti sulla base di una semplice esperienza individuale, rilevo tuttavia che un ripensamento generale sembra essere una necessità logica. Privatizzare è una cura amara in questo caso ma assolutamente necessaria, o almeno è necessario avere un atteggiamento continuamente propositivo, pragmatico, in movimento, che eviti questa assurda stagnazione nell'inefficienza e nel malaffare.

veramente  interessante e completo di riferimenti.

Grazie!

marcospx 29/4/2015 - 12:09

Pezzi come questo sono la vera ragione per aprire il sito di NfA.
[edit: solo il titolo non mi entusiasma: fa pensare a un pezzo ideologico e provocatorio, mentre si tratta di tutt'altro!] 

Il titolo non voleva essere provocatorio, sinceramente non mi sembra. Voleva solo richiamare l'attenzione su un modo innovativo di concepire un possibile inserimento dei privati nel sistema sanitario italiano

per privatizzare bisogna trovare un soggetto che compri. Presumo che il  costo di una ASL sia elevato e comunque occorre una specializzazione in gestione di servizi sanitari per ottenere i risparmi che giustifichino l'investimento.  Le strutture private italiane sono robuste abbastanza? Gli health providers USA? Hedge funds specializzati? Inoltre è probabile una adverse selection:  chi compra la ASL di Vibo Valentia? Si rischia di lasciare allo stato i casi peggiori che avrebbero più bisogno di riforma, e di privatizzare le ASL più efficienti. A meno  di fare dei gruppi di ASL (vuoi Vicenza? ti pigli anche Palermo2), aumentando però i costi ed i rischi del privato

Non so...

marco esposito 29/4/2015 - 16:02

Commento un articolo molto ben fatto, quindi gli spunti sono relativi, il mio punto è solo sul sistema di gestione delle ASL.
Vengo dal "morto" avendo dovuto studire il sistema negli anni '90, negli anni della Bindi, su istanza di una società di cui ero consulente, da allora non è granchè cambiato, e visto dall'interno il discorso "politico" era molto ai bassi livelli, quelli di primario e/o Direttore Sanitario al massimo, ma nei livelli alti si incontravano (con l'eccezione di Montemarano, ASLNA1, la seconda più grande d'Italia) persone di nomina politica, ma non "trafficoni".
Gli ostacoli venivano molto di più dai sindacati, che erano dei lottizzatori niente male, anche la richiesta di "più personale" non l'ho vista da parte dei DG, ma da parte dei sindacalisti.
La mia paura è che un sistema che, tutto sommato, funziona possa essere sostituito con uno che potrebbe o non potrebbe funzionare. Magari ne parliamo a Fiesole.

Sono d'accordo e noto che tra gli articoli correlati c'è quello che scrissi all'alba del 2011. L'idea di base è separare il lato dei fornitori di prestazione (pubblici e privati) dal lato "pagatore", che diventerebbe pagatore per entrambi. Il sistema assicurativo, se privato e fondato su diverse compagnie in concorrenza tra loro, offre garanzie di efficenza nel contenimento dei costi amministrativi mentre ovviamente il contenimento di costi legati alle prestazioni spetta solo a chi gestisce queste prestazioni. Il cittadino pero' pagando il premio assicurativo sa quanto si spende nella sua zona (i premi sono locali). Se pero' fornitori pubblici e privati sono in competizione tra loro le risorse economiche andranno verso la migliore qualità ad un prezzo (premio) abbordabile. Panacee non ne esistono ed oggi credo che i sistemi misti siano forse quelli piu' idonei ad affrontare realtà complesse. Nel sistema svizzero il 50% dei costi è rimborsato da assicurazioni private che pero' non possono fare utili nelle prestazioni di base, quelle obbligatorie, il 30% è a carico dello stato (in parti piu' o meno uguale tra federazione, cantini e comuni) ed un 20% è il classico out-of-pocket fatto da prestazioni non riconosciute, ticket, franchige.

la separazione tra venditori e pagatori, a mio giudizio, dà troppo potere ai venditori, ed è inflazionistica. Quello che cerco di dimostrare è che il problema non è pubblico vs. privato, ma presa in carico vs. vendita di prestazioni

Ottimo post, ottimo argomento. Approfondito ed interessante.

Sono però in totale disaccordo. In quanto tutta la trattazione si fonda su di una premessa a mio avviso errata.

Premessa che sostiene che il mercato dei servizi sanitari sia diverso in quanto il prestatore del servizio può creare domanda (più facilmente che negli altri mercati). Perciò va nazionalizzato o pagato da assicurazioni che, furbissime, lo sorvegliano.

Ritengo tale affermazione errata. E' forse vero il contrario, ovvero che anche se necessaria, la prestazione sia comunque disdegnata, postposta o dimenticata perché sempre disagevole, spiacevole, costosa in termini economici e di tempo.

A meno che lei non si riferisca ad informazioni truffaldine ed altre malefatte. Ma quello di sorvegliare e reprimere tali reati (in ogni settore), quello sì che sarebbe un compito precipuo dell'autorità pubblica. Più difficile è farlo se è l'autorità pubblica deve controllare se stessa,. In questo caso succede ciò che chiamiamo con (deprecabile) rassegnazione "malasanità".

Innegabile è invece la seconda anomalia da lei evidenziata: ovvero che il cliente/consumatore non coincide il pagatore.

Ebbene, questa è la vera anomalia che impedisce il funzionamento del mercato (e che giustificherebbe, in certi casi, la prima da lei menzionata). E' questa l'anomalia da abbattere.

Il fatto poi che la salute sia comunque un diritto è facilmente risolvibile con l'assistenza sociale, impostata però sull'approccio prestito anziché sulla regalìa arbitraria. Diritto per tutti ad essere finanziati in caso di sfiga (cioè non riuscire a pagare), però tutti prima o poi pagano. Salvo chi non ce la farà mai (l'assistenza sociale è comunque un costo), ma almeno il funzionamento generale del mercato non viene compromesso.

Il fatto che l'esempio di prestito d'onore più famoso, ovvero quello sull'istruzione superiore USA, sia stato fatto con i piedi e quindi  sia molto costoso per la facilità di approfittarsene, non significa che possa invece essere impostato bene e con criteri meno folli.

Per quanto riguarda i sistemi sanitari basati sulle assicurazioni, essi non fanno che spostare il problema ed aumentarne i costi, senza rimediare all'anomalia del mercato. Faccio presente che esiste già una assicurazione che tutti pagano obbligatoriamente, e che si chiama assistenza sociale. Il fatto che i suoi compiti siano ormai totalmente fuorviati o dimenticati, così come il primo compito e ragione d'essere del cosiddetto "Stato liberale" (difendere i 4 diritti  naturali dell'individuo, tra cui vita e salute) è purtroppo la causa di molte complicazioni inutili in tutti i campi dell'amministrazione pubblica.

Premessa che sostiene che il mercato dei servizi sanitari sia diverso in quanto il prestatore del servizio può creare domanda (più facilmente che negli altri mercati). Perciò va nazionalizzato o pagato da assicurazioni che, furbissime, lo sorvegliano.

La prima parte è quello che dico, la seconda non la condivido. Il sistema "venditore" crea facilmente domanda sanitaria, penso che questo sia innegabile. La risposta non è la nazionalizzazione, ma un sistema in grado di gestire la domanda, che è cosa complicata. E' quello che stanno facendo in USA con le ACO, o hanno provato a fare le HMO, o che in Italial provano a fare le ASL. Su questo, pubblico o privato non c'entra.

Sul sistema dei prestiti, non credo proprio sia minimamente gestibile. POCHISSIMI sarebbero in grado di sostenere i costi sanitari, ha idea di quanto costi trattare, che so un infarto? Decine e decine di migliaia di euro subito, più tutte le cure susseguenti, elevate per almeno due anni. TUTTI ricorrerebbero ai prestiti, NESSUNO lli ripagherebbe. No, mi scusi, la sua idea proprio non è percorribile, e soprattutto, avrebbe un effetto inflazionsitco perchè non ci sarebbe nessuna entità interessata o in grado di gestire l''aumento delle spese.

Se "nessuno sarebbe in grado di pagare", allora contraddici lo strapotere che avrebbero i "venditori nei confronti dei pagatori", come rispondi a Forti e poni a premessa del post.

E confermi indirettamente come il mercato stesso riequilibrerebbe le forze contrattuali, e con esse i costi e le tariffe.

Per quanto concerne il passivo che avrebbe il sistema da me proposto (del prestito d'onore) per garantire l'accesso a tutti, concordo. Se tu però ammettessi, altrettanto onestamente, che sarebbe infinitamente inferiore all'attuale.

Specialmente se l'attenzione dell'autorità pubblica (insieme al privato, costretto a pagare oppure ad indebitarsi) fosse concentrata sulla sorveglianza di costi, tariffe, correttezza e qualità (di altri), piuttosto che ad eseguire in proprio l'attività medica (controllando se stesso, che constatiamo impossibile).

Ti ricordo, relativamente ai debiti d'onore, che in quei sistemi giuridici limitati da un Atto dei Diritti Inalienabili (non l'Italia), né i debiti né le imposte possono pregiudicare il diritto alla sopravvivenza, quindi non potrebbero mai pregiudicare né le quote di reddito ad essa dedicate nonché beni (tipo abitazione o vettura) ad essa necessari.

Bensì solo quote e proprietà "superflue" (e tu le confrontavi alle conseguenze di un infarto, o tumore etc.) rispetto a questo diritto primario.

E le spese sanitarie (diversamente dall'Italia, paese veramente incivile) sono tutte deducibili dall'imponibile. Per anni ed anni fino all'estinzione. Del pagamento o del debito.

Ti ricordo poi che nei confronti dei "minori" (esempio: tumori infantili), lo Stato è tutore, nel senso che dovrebbe compensare le mancanze dei genitori (ad esempio: insufficienza economica).

Il problema delle ASL è che sono un monopolio.

Se proprio si deve avere un monopolio, allora meglio pubblico.

La "privatizzazione all'Italiana", quella che crea monopoli di diritto privato (ma spesso a partecipazione pubblica maggioritaria) è un incubo che stiamo già vivendo nei settori delle "ex municipali",  dei trasporti, dell'energia, delle poste etc.

La soluzione all'inefficienza pubblica è una sola: il mercato concorrenziale, in cui l'autorità pubblica vigila per difendere sia la concorrenza che il consumatore (cioè: fa il suo mestiere).

In assenza di concorrenza, il privato è molto peggio del pubblico, che almeno è tenuto a gare, a controlli politici, a ispezioni, commissariamento etc.

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