Il prezzo del sofosbuvir. Report di una inchiesta del Senato degli Stati Uniti

Tutti i dati e le informazioni qui riportate, se non diversamente indicato, derivano dal rapporto. Le considerazioni e le analisi, ovviamente, son mie.

Epatite C

L’epatite C (HC) è una malattia infettiva sostenuta da un virus che colpisce il fegato. Il virus ha 7 genotipi (GT) differenti, ognuno con sub GT, che reagiscono in modo diverso alle terapie. Infatti la Federal Drug Administration (FDA) ha approvato solo terapie GT specifiche (nessun trattamento è stato approvato per tutti i GT). Negli USA i GT importanti sono l’1 (70% dei casi), il 2 (16%) ed il 3 (12%). Gli altri sono diffusi principalmente in nazioni in via di sviluppo (LDC) in Asia e Africa. Ovviamente la ricerca si è tutta concentrata sui GT 1, 2 e 3.

Negli USA si calcola ci siano 5 milioni di persone infettate. In Italia l’incidenza nel 2014 era dello 0,2 per 100.000[i]. Negli USA i morti da epatite C sono stati 19.000 (sottostimati). Nel mondo si stima ci siano 130/150 milioni di persone ammalate di epatite cronica C e le morti correlate sono stimate in 700.000 circa l’anno.

Per capire il modello epidemiologico con cui la malattia si diffonde si riporta uno schema dei Centers for Disease Control di Atlanta, USA.

Of every 100 persons infected with HCV, approximately

• 75–85 will go on to develop chronic infection
• 60–70 will go on to develop chronic liver disease
• 5–20 will go on to develop cirrhosis over a period of 20–30 years
• 1–5 will die from the consequences of chronic infection (liver cancer or cirrhosis)

Infezione dunque non vuol dire automaticamente infezione cronica, malattia o morte, come del resto accade per ogni malattia infettiva.

Terapia prima del sofosbuvir

Per l’epatite C non esiste un vaccino. Dato l’ampio ritardo di tempo con cui si manifestano le conseguenze clinicamente significative dell’infezione, come proxy del successo di una terapia viene utilizzata la concentrazione di RNA virale nel sangue. L’indice più importante è il Sustained Virologic Response (SVR), assenza permanente del virus, che viene misurato a 12 o 24 settimane.

Per più di venti anni l’unica terapia disponibile è stata l’Interferone (prima da solo, poi associato a Ribavirina e poi nella forma Interferone Pegilato + Ribavirina). Questo trattamento dà una SVR positiva nel 58% dei trattati con un trattamento di 48 settimane. Tuttavia l’Interferone ha moltissimi inconvenienti. Deve essere somministrato per iniezione, richiede visite almeno settimanali dal medico e, soprattutto, ha molti effetti collaterali fastidiosi.

I nuovi antivirali

Nel 2011 la FDA ha approvato i primi due farmaci di una nuova classe di principi attivi antivirali, i Direct-Acting Antiviral (DAA). Nel 2013 ne ha approvato altri due, uno dei quali era il sofosbuvir. Il trattamento approvato dalla FDA prevedeva l’uso dei DAA associati a interferone pegilato e ribavirina. L’introduzione dei DAA porta ad una diminuzione dei tempi di trattamento ed un sostanziale miglioramento della SVR. Il sofosbuvir (nome commerciale Sovaldi, prodotto da Gilead Sciences Inc.) è stato l’unico ad essere approvato per un trattamento senza interferone (ma con ribavirina) nei GT 2 e 3. A tutt’oggi il sofosbuvir rimane l’unico trattamento di questo tipo per i GT 2 e 3. Nell’ottobre 2014 la FDA ha approvato un’associazione di DAA sempre di Gilead per il trattamento senza interferone né ribavirina (per la maggior parte dei pazienti) del GT 1, commercializzata con il nome di Harvoni. Successivamente, in dicembre, FDA ha approvato un’altra associazione di DAA, nominata Viekira Pak, commercializzata da AbbVie Inc., sempre per il trattamento del GT 1, anche questo senza interferone né ribavirina. Harvoni richiede l’assunzione di un compressa al giorno, Viekira Pak di due. Per il resto i due trattamenti sono simili, anche nel costo (un giorno o l’altro mi piacerebbe capire la logica con cui Big Pharma sceglie i nomi commerciali dei farmaci).

Gilead, nel sito del Sovaldi, pubblica la tabellina sottostante a documentare la capacità di cura del farmaco.

Storia commerciale del sofosbuvir

Il Sofosbuvir è nato nei laboratori della Emory University, Atlanta, USA. Quattro ricercatori della Emory hanno fondato nel 1998 una società, Pharmasset Inc, con lo scopo di arrivare a commercializzare il nuovo farmaco. Gli studi preclinici sono cominciati nel 2008 e sono durati fino alla vendita della società a Gilead. I costi di sviluppo del sofosbuvir dichiarati da Pharmasset sono stati di $ 62 milioni fra il 2008 ed il 2011, inclusi, precisa puntigliosamente il rapporto, un grant federale di $ 244.000 (spicci, direi).

In quegli anni diverse aziende farmaceutiche stavano conducendo ricerche per trovare farmaci antivirali che permettessero l’abbandono di interferone e ribavirina. Era in atto una corsa per arrivare primi ed acquisire una posizione preminente nel mercato. Tutti sapevano come la molecola più promettente fosse il sofosbuvir. Infatti Pharmasset ricevette diverse offerte di acquisizione unsolicited. Gilead si trovava in cattive acque in questa competizione. I suoi programmi prevedevano di portare sul mercato una qualche molecola nel 2020, ma i suoi manager erano coscienti che Pharmasset sarebbe arrivata molto prima. Pertanto decisero anche loro di provare a comprare Pharmasset. Diedero vita dunque al Project Harry, da Harry Potter, dove Pharmasset era Harry, e Gilead era Gryffindor. In una presentazione al board nel luglio 2011 il COO di Gryffindor dichiarava

Harry is the best, and most timely, way to bring a nucleotide to Gilead’s portfolio, .. [Harry] was unlikely to be available a year from now because it is an attractive acquisition for several companies.’’

Gilead il 12 giugno 2012 acquista Pharmasset, pagandola una fortuna: 11,2 miliardi di dollari! Le reazioni del mercato azionario sono negative e le sue azioni vanno giù. Un analista valuta che per giustificare tale prezzo, Gilead avrebbe dovuto vendere almeno 4 miliardi di dollari di sofosbuvir l’anno! Il management di Gilead è cosciente dei rischi di un’acquisizione a questo prezzo, ma le informazioni sul farmaco fornite da Pharmasset e le analisi di mercato dei consulenti fanno loro decidere che è un rischio ragionevole. Le azioni di Pharmasset sono state pagate $137 l’una, $37 più dell’offerta iniziale, e con un ricarico del 59% sul miglior prezzo mai spuntato prima dalle azioni di Pharmasset in borsa.

Il prezzo del sofosbuvir

Il rapporto ricostruisce quanto sia costato a Gilead portare il sofosbuvir alla licenza FDA. In realtà Gilead non ha  fornito al Senato il costo di R&D del sofosbuvir come singola molecola despite repeated requests to do so, ma solo il costo aggregato che includeva quanto investito per portare alla licenza anche tre altri composti associati (sofosbuvir + altre molecole), cioè una sovrastima. Dal 2012 al 2014 Gilead dichiara $880 milioni di investimento, da sommare ai $60 milioni dichiarati da Gilead. Dichiara poi che sarebbero stati necessari altri studi post marketing, i cui costi però non sono stati forniti al Senato. Il rapporto riporta by comparison il piano di investimenti presentato da Pharmasset durante i negoziati per l’acquisizione. Si tratta di cifre molto più modeste: $125 milioni nel 2012 e fra $50 e $70 milioni nel 2011. Questi costi sono essenzialmente quello degli studi clinici pianificati per arrivare alla licenza. Gilead invece dichiara che per gli studi clinici avrebbe speso $610 milioni (per sofosbuvir più le tre associazioni).

Il costo di produzione del farmaco, a regime, era stato stimato da Pharmasset in $370 per ciclo di terapia. Il rapporto non riporta il costo di produzione a regime sostenuto da Gilead, certamente molto più basso, dati i volumi.

Quanto costa un malato non trattato con sofosbuvir? Lo ricostruisce un articolo su Hepatology[ii]. Un paziente con HC cronica costerebbe mediamente $17.000 l’anno. Un paziente con cirrosi compensata $22.000 anno (per circa 10 anni), e con cirrosi scompensata $49.000 l’anno, per tacer del trapianto che costa $600.000. L’articolo è scritto da una studiosa che nel disclaimer dichiara di aver ricevuto consulenze e fondi da Gilead, per cui un po’ di prudenza è consigliabile (per esempio i costi sono riferiti a TUTTE le spese mediche e non solo a quelle associate all’HC). Non voglio dire che i dati siano falsi, diciamo che sono presentati in una certa maniera. In una mia ricerca su Medline, non ho trovato un solo lavoro su sofsbuvir senza un qualche conflitto di interesse.

Nel 2011 un documento ufficiale di Pharmasset riporta un’ipotesi di prezzo attorno ai $35.000 per ciclo di terapia di 8 settimane (56 compresse). Non viene illustrato come Pharmasset fosse arrivata a questa cifra. Gilead ha cercato di dimostrare al Senato che Pharmasset avesse in mente un prezzo almenol doppio, ma il rapporto documenta come questo non fosse vero.

 Il rapporto dichiara che

Gilead did not produce all relevant documents and supporting materials related to pricing as requested, despite the company’s assurances of cooperation. Therefore, the staff’s [si intende lo staff che ha redatto il rapport NdA] analysis of pricing decisions and strategies that follows is necessarily based only on the documents and interviews that were provided by the company and from outside sources.

Inoltre il rapporto sottolinea come Gilead abbia ricevuto un evidente vantaggio dalla dichiarazione di breakthrough therapy da parte della FDA che ha permesso di abbreviare l’iter per l’immissione in commercio.

Durante la trattativa per l’acquisto di Pharmasset, Gilead comincia a ragionare sul prezzo. Una prima ipotesi vede un prezzo lordo (prima degli sconti usuali a grossi acquirenti) fra i $ 55.000 e $ 75.000 per ciclo di terapia. L’ipotesi di prezzo fu sviluppata da un team di Gilead con il supporto dell’advisor dell’acquisto di Pharmasset, Barclays.

Emails show that the pricing model had been through numerous iterations with Gilead’s employees studying the model for market assumptions with respect to infection rates, cure rates, market share and other data points related to the HCV population domestically and abroad.

Gilead, tuttavia, al tempo delle trattative, si preoccupa più per il numero di possibili pazienti/clienti che per il prezzo in sé.

I calcoli si basavano su ipotesi di costo-per-cura per l’HC attorno ai $ 80.000. Il costo per cura è il totale del costo del farmaco più di tutte le spese accessorie necessarie, diviso il numero di pazienti con successo terapeutico, ed è quindi più alto del prezzo per ciclo di trattamento. Il concetto di costo per cura fu certamente introdotto per rendere evidenti i vantaggi anche economici rispetto al trattamento con interferone, che richiede un costoso apparato assistenziale (visite, esami, durata del trattamento) con un tasso di successo nettamente inferiore. Negli USA il costo-per-cura con interferone pegilato, riboflavina ed i due DAA autorizzati prima del sofosbuvir viene stimato attorno a $ 180.000[iii]. Le previsioni erano di un incremento del 3% del costo-per-cura, con un salto in su dell’8% quando fosse divenuto disponibile un trattamento DAA solo orale (in pratica il sofosbuvir). Inoltre si prevedeva un costo più basso attorno al 25% in Europa e Giappone.

Appena acquistata Pharmasset, Gilead comincia a studiare seriamente il prezzo a cui vendere Sovaldi. Oltre alle considerazioni già fatte, vengono prese in considerazione, e valutate, a differenti livelli di prezzo, tutta una serie di variabili come le reazioni delle società scientifiche, le lamentele (cry) di gruppi di pressione a difesa dei pazienti (advocacy), ma soprattutto la probabilità che i payers  (assicurazioni, HMO, Meidcaid, etc.). ponessero dei limiti all’accesso al trattamento. Il rapporto ha reperito una slide di Gilead che dettaglia tutte le valutazioni in questione (si veda a pag. 30 del rapporto, corrispondente alla pag. 40 del file pdf - Wave 1 consiste nel lancio del sofosbuvir. Wave 2 nel lancio di Harvoni, previsto circa un anno dopo).

I successivi mesi furono impiegati a sviluppare la strategia di lancio. L’obiettivo principale in questa fase è sempre quello di allargare il più possibile la platea di pazienti da trattare. L’ipotesi di prezzo è ancora attorno ai $ 65.000 negli USA con uno sconto del 25% in Europa.

A marzo 2013, con gli studi clinici di fase 3 (gli ultimi prima della licenza) ben avviati, Gilead avvia il processo finale di decisione sul prezzo. I soggetti coinvolti sono tre: il management di Gilead, un board specifico denominato Global Pricing Committee (GPC), composto dai top senior executives, ed un consulente esterno, IMS. Si considerano le caratteristiche cliniche del farmaco, valutazioni del suo valore in senso lato, il costo di altri trattamenti disponibili, un’analisi di mercato dei payers. Viene quindi preso come punto di partenza il prezzo dei due DAA già disponibili, al quale si valuta corretto aggiungere un premium value, date le sue caratteristiche superiori. Le ipotesi di prezzo cominciano a lievitare, andando fra gli $ 80.000 e $ 120.000 per trattamento. Si esaminano potenziali concorrenti ancora non approvati da Gilead, in particolare Viekira Pak, l’unico concorrente all oral regimen per il GT 1. Gilead aveva in sviluppo Harvoni come all oral regimen, ed era preoccupata che Viekira Pak arrivasse prima alla licenza FDA, e programmava di usare il prezzo di Sovaldi come traino per Harvoni, che sarebbe ndato a coprire la fetta di mercato più appetibile (ricordo che negli USA il 70% dei malati sono GT 1).

Sugli aspetti clinici grande preoccupazione viene da come gestire quei sottogruppi di pazienti per i quali il sofosbuvir si era dimostrato meno efficace (GT 3, GT 1 più cirrosi, pazienti treatment experienced, ovvero già trattati con altri regimi terapeutici). Per esempio gli studi mostravano che per il GT 3 per ottenere un significativo miglioramento fosssero necessari trattamenti di 24 settimane invece che 12, e questo avrebbe raddoppiato il costo, suscitando preoccupazioni fra i pazienti.  Si teme che if not handled effectively, this concern could dominate the narrative at launch Si valuta se praticare prezzi differenti per diversi tipi di pazienti, e se contrattare costi-per-cura invece che prezzo per trattamento. Si spera che having an FDA approved indication for a longer[più di 12 settimane] duration of therapy in thesesubgroups will induce payers to cover SOF and leave a modest cost burden to the patient (that Gilead can cover). Si ragiona se sia una strategia migliore puntare a massimizzare gli introiti oppure i volumi di vendita e la quota di mercato.

Nella sua seconda riunione il GPC comincia a discutere di come rapportarsi con i payers. La preoccupazione è di trovare un livello di prezzo al quale non pongano barriere all’accesso dei pazienti. Inoltre si discute se sarà necessario contrattare con i principali payers prezzi scontati. Per saggiare i payers viene affidato un incarico al consulente IMS. L’IMS svolge un’ampia ricerca di mercato, contattando 90 payers e sottoponendo loro un questionario double-blinded.

IMS indaga anche le potenzialità di Harvoni e del già citato Viekira Pak, che sono trattamenti interferon free per il genotipo 3. IMS presenta una strategia basata su due ondate: la prima (W1) Sovaldi, la seconda (W2) Harvoni, e W1 deve tirate la volata a W2, per la quale c’è molta attesa. IMS disegna una strategia in cui, per W2, Gilead deve uscire con Harvoni prima di Viekira Pak, in modo che possa diventare il benchmark del mercato. Suggerisce che un prezzo attorno a $ 85.000 è accettabile per molti payers anche senza contracting, e che eventualmente il contracting potrebbe essere usato per una questione di immagine. In tal modo i risparmi sul trattamento con interferone verrebbero incamerati da Gilead invece che dai payers. Prefigura difficoltà sul prezzo per i genotipi 2 e 3 per la durata del trattamento necessario. Dichiara molto probabile che comunque i payers introdurranno alcune limitazioni all’accesso per i malati.

Si va verso la decisione finale. In un meeting a luglio viene presentato un grafico (si veda a pag. 43 del rapporto, pag. 53 del file pdf) che simula possibili andamenti di incassi vs pazienti trattati a vari livelli di prezzo.

La strategia complessiva che si delinea è di puntare su alti incassi per W1, grazie alla situazione di monopolio, e di puntare sui volumi per W2, quando invece ci sarà competizione [ove si dimostra che il monopolio frega il cliente, sempre NdA]. Si discute come fronteggiare le probabili rimostranze dei gruppi di pressione e di membri del Congresso.

Si comincia anche a discutere in dettaglio la strategia di contracting. Come già detto, in W1 il contracting viene definito non necessario, eccetto per alcuni particolari payers. In altri termini, non sarà Gilead a farsi avanti, ma si attenderanno proposte. Gilead si attende di dover riconoscere ad alcuni uno sconto fra il 5 ed il 10%. In particolare Gilead ritiene di dover essere proattiva con i provider integrati (tipo Kaiser Permanente) e l’amministrazione carceraria.

 Si giunge infine alla decisione finale. Vengono di nuovo esaminati in gran dettaglio i pro e cons di vari livelli prezzo (non sto a ripeterli). La scelta si fissa sul livello di prezzo massimo che non faccia scattare restrizioni di accesso da parte dei payers. In questo meeting infine viene decisa una strategia di supporto e benefit per i pazienti, che serviva essenzialmente per l’immagine e per facilitare l’accesso alla cura ad un pool di pazienti in difficoltà. La strategia si articola su tre filoni: copayment[in Italia ticketNsA]coupons per pazienti assistiti da payers commerciali (strategia frequentemente usata da Big Pharma per nuovi prodotti), costo $ 10 – 15 milioni l’ anno; donazioni ad un paio di Fondazioni, costo attorno $ 100 milioni anno; un programma di assistenza a pazienti particolari, in pratica una fornitura gratuita a 12.000 pazienti senza assicurazione o pre trapianto. Questa strategia subirà nel tempo cambiamenti conseguenti alle restrizioni di accesso che i payers via via imporranno.

Ad agosto si tengono due meeting con il board che viene messo al corrente delle valutazioni del management. Intanto viene tratteggiato il mercato: negli USA ci sono 4 milioni di persone infette con HCV, di cui solo 1,7 milioni diagnosticate. Di queste 380.000 sono in un qualche terapia, ma solo 73.000 con farmaci [chiare le potenzialità del mercato, e ovvio anche perché Gilead sia poco preoccupata di limitazioni all’accesso alla terapia, con così tanti pazienti disponibili NdA]. Il management disegna una prima strategia di marketing … implementing a broad disease awareness/medical education platform and of increasing patient awareness of new treatment options. Si parla anche della strategia da seguire sugli sconti. Intanto saranno più limitati rispetto ad altri prodotti della casa (max 17% contro un range usuale compreso fra il 20% ed il 48%). Viene in ogni caso ribadito che a parte gli sconti obbligatori per i programmi pubblici, non ci sarà offerta attiva, tranne che per qualche segmento di payers privati.

A novembre si prende la decisione finale. Il 22 il management raccomanda un prezzo di $ 27.000 per confezione ($ 81.000 per terapia di 12 settimane). Si tiene un meeting ristretto dei top officers che poi lo fissa a $ 28.000 per confezione ($84.000 per ciclo di terapia). Il rapporto nota che Gilead non fornisce dettagli su questo ultimo passaggio, né perché il prezzo per confezione sia stato aumentato all’ultimo istante di $ 1.000. Al press agent viene raccomandato di annunciare come prezzo $28.000 (non $ 84.000). Si dà per scontato un gran vociare dei gruppi di pressione.

Il prezzo fuori degli Stati Uniti è sostanzialmente più basso. Gilead fornisce una tabella per i paesi europei e Canada, che mostra uno sconto dal 40% (Canada) al 12% (Francia). In Egitto il prezzo del ciclo di terapia è fissato a $ 900. Gilead spiega di aver adottato una politica differenziata per i Paesi in via di sviluppo. Infatti Gilead rilascia una licenza a sette ditte farmaceutiche indiane per la produzione di sofosbuvir e sofosbuvir+ledipasvir (Harvoni) generici, con libertà di vendita in 91 Paesi in via di sviluppo, anche in concorrenza con il prezzo praticato da Gilead stessa in alcuni di essi. Su queste vendite Gilead dichiara di ricevere il 7% sulle entrate nette.

[In Italia il prezzo pagato dal SSN non viene reso noto. L’Agenzia italiana del farmaco nel maggio 2015 dichiara comunque che è il più basso di Europa, e che verranno in tal modo trattate 7000 persone. In novembre AIFA comunica che è stato raggiunto il primo scaglione di vendita dell’accordo confidenziale con Gilead che fa scattare uno sconto per cui verranno restituiti alle Regioni circa € 200 milioni. Poi ci sono le solite comiche. Guariniello apre un fascicolo contro ignoti per lesioni colpose per mancato accesso alla terapia ed il CODACONS promuove un’azione per chiedere il rimborso da parte di chi ha acquistato il farmaco da sé (non credo siano stati molti). Il Fattoquotidiano non perde l’occasione di dire la sua scemenza e nota a febbraio che il SSN distribuisce male il Sovaldi, che a San Marino invece lo si trova per chi può pagare il prezzo pieno (che sorpresa!). Il 26 gennaio, appare un editoriale su sito dell’AIFA, a firma del Direttore, con dati più aggiornati. Esso riporta come, a tutt’oggi, siano stati avviati a trattamento con Sovaldi e Harvoni 26.950 pazienti. Dichiara inoltre che ci stiamo avvicinando alla fine del contratto dei primi 50.000 pazienti con sofosbuvir e ledipasvir (Sovaldi e Harvoni) [che valeva € 750.000.0 NdA] .

Poi il rapporto illustra come Gilead fissa il prezzo di Harvoni. Essenzialmente la stessa trafila. Prezzo finale del trattamento con Harvoni $ 94.000.

Marketing

Non approfondiremo questo aspetto per non dilungarci troppo. Solo due notazioni. Gilead fa marketing sui malati principalmente per creare pressione sui medici e sui payers. Una indagine aveva dimostrato che i medici, nel decidere la terapia per l’HCV, consideravano una serie di fattori, fra i quali il costo occupava solo il 5° posto. Poi il rapporto si cita le raccomandazioni rilasciate nel 2014 dell’ American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) and the Infectious Disease Society of America (IDSA) per un uso off label del sofosbuvir con un'altra DAA. L’interesse di questa citazione è che il rapporto nota come i componenti del panel che aveva elaborato il documento fossero TUTTI in conflitto di interesse, avendo ricevuto commesse e finanziamenti da Gilead, anche se riconosce che forse le raccomandazioni elaborate non fossero del tutto gradite a Gilead per la sua strategia commerciale.

Impatto sui costi dei payer

Il rapporto esamina in dettaglio l’impatto finanziario su vari payers. Nota come i costi siano stati elevatissimi, e che come conseguenza tutti i payers avessero introdotto restrizioni all’accesso alla terapia, molto al di là di quanto Gilead si aspettasse.

Medicaid è un programma federale articolato in 51 programmi statali. Ognuno di essi ha fornito dati. Stima che nella sua popolazione ci siano circa 700.000 infettati da HCV. Di questi ne sono stati trattati nel 2014 solo il 2,3% al costo di $ 1.3 miliardi di dollari, prima che fossero applicati sconti. Sconti che, al di là di quelli poi dovuti per legge, sono stati molto difficili da ottenere. Gilead offre sconti solo in cambio della cancellazione delle barriere di accesso alla terapia. Solo 5 su 51 stati raggiungono un accordo. Le previsioni per il futuro sono di una crescita ulteriore dei costi, e molti stati hanno dovuto incrementare sostanzialmente il budget del programma.

Medicare è anch’esso un programma federale che copre essenzialmente costi ospedalieri, ma che ha anche una sezione (section D) che rimborsa attraverso providers privati anche i farmaci. Nei primi 18 mesi di commercializzazione di Sovaldi, e poi di Harvoni, Medicare ha speso $ 8.3 miliardi prima degli sconti, e prevede un incremento del 168% nei prossimi 10 anni.

Il Federal Prison System è responsabile della salute dei carcerati. Gli infetti con HCV in novembre 105 erano 9.216. Orbene, nel ‘anno fiscale 2013 (finisce il 30 settembre 2013) sono stati trattati 381 malati al costo di $ 3.1 milioni. Negli anni successivi il numero dei trattati diminuisce ed il costo aumenta. Nell’anno fiscale 2015 abbiamo 222 trattati al costo di $ 13 milioni.

Tutti i payers privati hanno introdotto forti restrizioni all’accesso alla terapia. Il rapporto non fornisce dati sui costi sostenuti.

A fine 2015 entra in commercio Viekira Pak, che viene offerto con sconti più sostanziosi di quelli offerti da Gilead. Questo ha introdotto una certa competizione con incrementi degli sconti praticati, forse fino al 40% per alcuni payers privati (l’entità degli sconti è confidenziale).

Commenti

 (A questo paragrafo ha contribuito anche Michele Boldrin)

Questa vicenda dimostra chiaramente come il mercato sanitario sia un mercato asimmetrico sottoposto a forti pressioni monopolistiche. In questo mercato il fornitore di un bene può influenzare in modo incisivo la dinamica domanda/offerta sia perché ha più capacità di pressione sulle aspettative dei malati e sul comportamento dei medici dei payers, sia perché la legislazione corrente e l'assetto di mercato gli permettono di comportarsi come un monopolista nel segmento di mercato che controlla. Gilead si è trovata nella situazione di poter imporre il prezzo che ha voluto sia perché era l'unica azienda in grado di produrre la medicina sia perché era in grado di influenzare le aspettative dei pazienti e le decisioni della FDA.

Il prezzo del Sovaldi, e poi di Harvoni, è stato pochissimo influenzato dai fattori di costo: ricerca e sviluppo, produzione e distribuzione  In an interview, Gilead executive Jim Meyers, who played a lead part in making the pricing recommendation, did not know the cost of manufacturing the drug. Il costo di ricerca e sviluppo esatto non è stato rivelato da Gilead, ma è certamente minore di $800 milioni. In realtà, e qui sta la prima “stortura”, per Gilead il costo è stato di oltre $11 miliardi, il prezzo di acquisto di Pharmasset. In altri termini Gilead ha giocato una scommessa (vinta: si stima abbia già incassato 28 miliardi nei primi 18 mesi) contando sul monopolio di cui avrebbe goduto e sulla qualità del prodotto. Detto altrimenti: non è il costo di produzione che è alto. Ciò che è alto è il beneficio sociale della medicina e, se la legislazione e la regolamentazione permettono ad un operatore di diventare il monopolista nell'offerta di tale medicina, egli cercherà di appropriarsi di gran parte di quel beneficio (consumer surplus). E se, per appropriarsi di quel consumer surplus deve spendere tanto per comprarne i diritti di proprietà lo farà. Il motore di tutto è la possibilità di diventare monopolista, possibilità che è garantita dal brevetto sulla medicina.

L’entrata in gioco di un concorrente (Viekira Pak) ha certamente giocato un ruolo e avviato una competizione di sconti che però ha riguardato solo i payers privati. Però non può non essere notato che il prezzo di Viekira Pak è anch’esso fuori scala ($ 83.200) e che la competizione di sconti ha comunque lasciato il costo dei prodotti ben al di sopra di livelli di remunerazione dell’investimento. La ragione, di nuovo, è semplice: molte volte "two is not enough for competition", con due player c'è il duopolio e la spartizione del mercato. 

Il rapporto si domanda cosa fare per gestire possibili casi analoghi di farmaci innovativi in modo da incentivare le imprese ad investire in ricerca ma senza dissanguare le casse pubbliche. Le risposte che si dà sono insoddisfacenti e non vanno oltre un generico richiamo alla trasparenza del processo di fissazione dei prezzi. La ragione è banale: il rapporto nemmeno si sogna di mettere in discussione il meccanismo dei brevetti.

In questo sito il brevetto non è ben visto. E infatti credo questa sia l’unica soluzione: non riconoscere diritti di esclusiva, fin dal primo giorno, e non per gli oltre 20 (24 con estensioni) anni previsti in USA. La reazione dell’industria sarebbe: e noi non faremo più ricerca. Secondo me, non è vero. La farebbe lo stesso, altrimenti dovrebbero chiudere. Tra l'altro la ricerca di base del sofosbuvir non è stata fatta da Gilead, nè da Pharmasset, bensì dalla Emory University che ha usato anche  fondi federali. Sinceramente non so quanto situazioni del genere siano frequenti, ma Boldrin e Levine, nei loro lavori sul tema, sostengono che sono praticamente la regola. Ci sarebbe certamente una fase di assestamento, ma credo alla fine si arriverebbe ad un equilibrio. Certo dovrebbe essere una scelta condivisa, e non di un singolo stato. Vero è che, se il cambiamento venisse dagli USA che dominano il mercato mondiale delle innovazioni farmaceutiche, funzionerebbe anche a partire da un paese solo.

Gilead ha tirato troppo la corda, ed è forse un buon momento per un dibattito di questo tipo.

[i] Epicentro, Istituto superiore di sanità, accesso del 9 dicembre 2015

[ii]Reau N.S., Jensen M.D. Sticker shock and the price of new therapies for hepatitis C: is it worth it? Hepatology 2014, 59:1246-9 DOI 10.1002/hep.27039

[iii] Jensen DM, Graham LR. Hepatitis C Treatment: Hope on the Horizon. Medscape. Jun 16, 2014.