Sistema Sanitario Nazionale: una proposta di riforma del sistema di rimborso dei costi

9 agosto 2011 Francesco Forti

La crisi dell'estate 2011 impone di considerare con urgenza ogni riforma che possa diminuire oneri per lo stato, deficit e debito, senza per questo diminuire le prestazioni che i cittadini ricevono. Anzi, se è possibile, aumentarle, visto che troppo spesso sono di qualità indegna di un paese che si fregia di essere nel G8. In questo post presento la proposta di trasformare il SSN italiano in un sistema misto, come quello tedesco. Se realizzata permetterebbe un risparmio annuale di 50-60 miliardi di euro senza intaccare le prestazioni.

Nel "sentire comune" ogni riforma che tocca servizi pubblici viene percepita come "macelleria sociale" o spacciata come tale da chi usa questo strumentario come argomento di resistenza al cambiamento. Eppure esistono paesi europei che spendono meno dell'Italia in spesa sociale fornendo in cambio prestazioni nettamente superiori. Un altro mondo è possibile. È possibile spendere meno ed avere di più. La proposta che introduco qui si concentra sul sistema sanitario. Chi, tra i molti lettori di nFA, ha esperienza di vita all'estero (non come turista ma come lavoratore, come i milioni di italiani che hanno lavorato in Germania, Francia, Svizzera, Belgio, Spagna, Olanda) è stato confrontato con sistemi sanitari diversi da quello italiano, sa che in quei paesi le cose vanno diversamente e decisamente meglio.

Non propongo di privatizzare. Quindi gli avversari delle privatizzazioni si tranquillizzino. Gli ospedali pubblici, nella proposta, rimangono tali. E credo che tutto sommato dopo la riforma avranno più fondi. Quello che va cambiato non è il rapporto dimensionale tra prestatori di sanità pubblica e privata (ospedali e cliniche) ma il sistema per finanziare i costi che il sistema sanitario genera.

Oggi in Italia, Svezia e UK, la sanità è finanziata in modo obbligatorio dallo stato, che attinge alla fiscalità generale per coprire i costi che il sistema genera. Negli altri paesi (Germania, Francia, Spagna, Olanda, Austria, Belgio, Danimarca e Svizzera, ad esempio) le cose vanno diversamente. Infatti negli altri paesi vige un sistema "misto" in cui i costi sono rimborsati in parte dallo stato ed in parte da assicurazioni obbligatorie.

Senza dover entrare nei dettagli delle cifre, con tanto di decimali, diciamo che oggi in Italia il 100% delle spesa sanitaria totale vede una gestione pubblica per un 70% circa ed un 30% a carico dei privati che non ricorrono al SSN (vanno direttamente da prestatori privati, per avere servizi migliori o per evitare liste d'attesa estenuanti). Un sistema misto vede invece un 50% a carico di assicurazioni obbligatorie, un 30% a carico dello stato, un 20% a carico diretti dei cittadini.

Il sistema misto, a confronto con quello statale al 100% è concettualmente descritto qui. Altre considerazioni le ho a suo tempo indicate qui.

Se l'Italia passasse in tempi rapidi ad un sistema sanitario come quello tedesco, ecco i possibili risparmi per il bilancio dello stato: lo stato passerebbe da una spesa di 99,4 miliardi di euro ad una di 42,6 miliardi di euro, con un risparmio annuale di 56 miliardi ed 800 milioni mentre per le prestazioni a loro carico diretto i cittadini passerebbero da 42,6 a 28,4 risparmiando 14.2 miliardi di euro (appunto, il 10% della spesa generale, che mi risulta essere attorno ai 142 miliardi).

A carico dei cittadini a questo punto ci sarebbero 71 miliardi di premi assicurativi: circa 100 euro al mese a cranio, pagati da tutti, evasori compresi, se fosse un premio fisso, tipo autovettura. Ma, come argomento sotto, a regime questi 100 euro diventerebbero poco più di 20.

Andiamo per ordine e vediamo vantaggi e svantaggi (che pur ci sono forzatamente in ogni "sistema").

Vantaggi:

  1. Tutti devono pagare le assicurazioni, mentre oggi invece gli evasori non pagano imposte.

  2. Ogni rimborso assicurativo avviene dietro fattura e le assicurazioni devono (nel sistema che ho in mente) comunicare il dato al fisco. Fine dell'evasione di certi medici.

  3. Le assicurazioni (e di relativi premi) sono su base locale (sub-provinciale, direi) e quindi eventuali malversazioni locali non ricadrebbero sul sistema sanitario nazionale o sulle regioni. Per contro ottimizzazioni e prevenzione, se danno frutti, comportano una riduzione locale dei premi. Ergo il sistema è virtuoso. Località diverse possono confrontare premi e costi, prendere misure per avvicinarsi ai casi che ritengono migliori.

  4. Ci sarebbe pluralità di assicurazioni a parità di prestazioni minime definite su tutto il territorio nazionale da una legge dello stato e garantite da controlli (chi come assicurazione vuole dare di più può farlo) e rimarrebbe la pluralità di prestatori sanitari pubblici e privati. Il cittadino ha più scelta. È più libero.

  5. Le assicurazioni rimborsano tutte le spese di comprovata efficacia (questo vale anche oggi) indipendentemente che siano consumate presso strutture pubbliche o private. Fine della sanità di serie A (chi va dal privato a spese sue) e B (chi va dal SSN aspettando mesi e rischiando un caso di malasanità).

  6. Un sistema come questo non ha affatto bisogno delle USL e della loro burocrazia. Chi ha bisogno di una prestazione sanitaria la ottiene tramite il suo medico (che è libero di scegliere cambiare in ogni momento) senza fare code da nessuna parte. Il medico prenota direttamente esami e ricoveri. Il costo burocratico amministrativo scende nettamente.

  7. Per chi ha remore sulle assicurazioni private, si possono prevedere una o più assicurazioni pubbliche. Basta che non abbiano fondi indebiti dallo stato e che debbano vivere solo dei premi, come le altre. Se poi sono inefficienti avranno un premio troppo alto e gli assicurati cambieranno assicurazione, se vogliono risparmiare. Se invece funzionano meglio, viva.

  8. Le assicurazioni sanitarie private obbligatorie in Germania e Svizzera (non conosco la casistica di tutti i paesi europei ma non è importante) non possono fare utili (e nemmeno debiti) ma gestiscono avanzi e disavanzi versando o attingendo da riserve di bilancio, obbligatorie. Questi significa che il comparto sanitario non solo sarebbe comunque non-profit ma non genererebbe più debito pubblico per la parte relativa alla gestione ordinaria. Fine della pacchia dei pasti gratis per molti furbetti.

  9. Le assicurazioni rimborsano la spesa sanitaria senza poter sindacare sulla qualità e sulla esosità della cura (non sono quindi come le vecchie "mutue"). I fornitori di prestazioni quindi avranno più fondi. Lo stato oggi invece per risparmiare sulle spese dello stato, comprime le prestazioni sanitarie; totale la sanità ha sempre meno fondi.

  10. Allo stato rimane il compito di legiferare, fare investimenti (nuovi ospedali, quando servono) e gestire i casi "sociali" (vedere il punto 3 degli "svantaggi").

  11. Lo stato risparmia 56 miliardi e quindi può diminuire le imposte in modo significativo. Deve farlo, perché i cittadini dovranno pagare il premio, scegliendo tra le varie assicurazioni (alcune più care, alcune meno, ma tutte con la stessa base di prestazioni minime obbligatorie per legge).

Svantaggi:

  1. La spesa sanitaria, oggi compressa in modo indegno, tenderà negli anni ad aumentare. La tendenza in sé non è malvagia, visto che tutti vorrebbero avere una sanità migliore, tuttavia non tutti accettano di doverne pagare il costo. Dovranno.

  2. Il premio sanitario oggi potrebbe aggirarsi sui 100 euro a testa (ma notate il punto #11 sopra: se lo stato fa quello che dovrebbe fare coi risparmi di spesa, questi 100 euro diventerebbero poco più di 20 euro), se fosse uguale per tutti (come in Svizzera) oppure essere pari ad una certa % dello stipendio, come in Germania. Si possono fare ipotesi di premi più alto per gli adulti e basso o gratis per i minori.

  3. Ogni cittadino è tenuto a pagare il premio. Questo è un problema evidente per chi vive sotto la soglia di povertà. In Germania, Francia, Svizzera, ci pensa lo stato a finanziare, in vari modi, il premio di chi è senza reddito (disoccupati, studenti, poveri). Lo paga lo stato all'assicurazione, dopo però un controllo molto accurato sulla situazione personale. Questo costo fa parte di quel 30% che dicevo prima essere a carico dello stato.

Osservazioni.

Tipica obiezione ai sistemi assicurativi è quella che le assicurazioni non accettano tra gli assicurati persone malate. Questo vale oggi per le assicurazioni facoltative. Il fatto che le assicurazioni siano invece obbligatorie (nel sistema che propongo) implica che non possano rifiutare alcun caso.

Altra obiezione classica riguarda il rischio (concreto) di cartello tra assicurazioni. Non starei però a buttare via il bambino insieme all'acqua sporca. Che si vigili sui cartelli e si proceda nella riforma. Perché fasciarsi la testa prima di essersela rotta?

Sui costi sanitari, in effetti la sanità francese e tedesca è più cara di quella italiana ma fornisce prestazioni migliori. Più soldi non è garanzia di maggiore qualità ma meno soldi (come oggi, dopo quasi 20 anni di finanziarie al risparmio) è garanzia di malasanità e di disfunzioni, nel pubblico (nel privato no, perché fallisce prima).

Nessuna differenzazione di premio per sesso ed età, salvo i minori, eventualmente.

Fattibilità politica. Qualcuno tra i lettori di nFA sostiene che la proposta sia politicamente insostenibile. Sarete sorpresi ma sono propenso in prima battuta ad essere d'accordo. Quando ne ho parlato 15 anni fa con medici italiani (nell'ambito di think tank sul tema sanitario) loro dissero che l'idea era ottima e corrisponde a quello che loro trovano quando lavorano all'estero. Ma dicevano anche che proprio per questo i politici italiani non avrebbero mai sostenuto una simile riforma. C'è del vero, tanto che una proposta come la mia fu fatta ufficialmente nel 1997 dalla allora Commissione Onofri, istituita durante il primo governo Prodi (che propose nemmeno tanto velatamente di passare al sistema olandese) e qui basta leggere il documento di base N°4 nel PDF completo. Allora fu affossata dal Ministro Bindi (quindi da un residuo sauresco della DC traghettata a sinistra, abituati a considerare la sanità come feudo elettorale) ma considero anche che sono passati più di 15 anni e di legnate costoro ne hanno prese abbastanza e con loro gli italiani.

Vale la pena quindi di riprovarci.

Per me si può fare in un anno o due. Non cambia nulla nella composizione attuale dei prestatori sanitari pubblici e privati. Occorre solo una legge che regoli il settore assicurativo, stabilisca cosa va rimborsato, studiare procedure di controllo per evitare abusi (sovrafatturazione) e procedure informatiche di supporto all'aministrazione nelle assicurazioni, un breve periodo di rodaggio, magari partendo prima con una regione pilota (tra quelle in deficit e non virtuose, naturalmente).

Credo che le assicurazioni europee, abituate a lavorare senza utili in Germania e altrove, saranno disponibili a farlo anche in Italia. Si apre un mercato fiorente, perché gli utili si possono fare con le assicurazioni complementari, quelle che offono qualche cosa in più ma che sono facoltative (per cure che oggettivamente non dovrebbero essere a carico della collettività e fanno parte dell'opzione aggiuntiva privata).

137 commenti (espandi tutti)

In quelle nazioni estere da lei citate usano diffusamente questo standard ICT:

http://www.hl7.org/

infatti in tutti i commenti sull'articolo di Boldrin su cosa fare NESSUNO ha percepito che molte strade nuove da percorrere (come quelle vecchie) possono essere percorse con mezzi di locomozione più produttivi del cavallo e/o calesse :)

Ci spiegheresti cosa c'entra, esattamente, l'HL7 con quest'articolo?

se ho capito bene, garantisce l'interoperabilità e lo scambio di dati sanitari e amministrativi tra sistemi diversi, riducendo i costi di transazione, e dandoti uno standard intorno a cui costruire i sistemi ITC per la sanità.

 

So benissimo cos'è HL7: mi occupo di ICT per l'healthcare di lavoro. È per questo che non capisco cosa c'entri con il discorso dell'articolo.

Scusa il ritardo per la risposta,

il punto che volevo evidenziare e che in altri articoli qualcuno evidenzia è che in Italia c'è un problema di ottimizzazione e di efficienza, che danno molti più benefici di soluzioni (che ben vengano comunque) su modalità di come assegna e distribuire i costi (troppo spesso linearmente).

Quando si parla di altre nazioni e le si usa come esempio  non si percepisce di quanto il loro contesto di origine culturale/organizzativo sia così differente dal nostro  e di conseguenza non ci si rende conto di quanto incida l'ICT nel loro tessuto economico e nel controllo di gestione dei costi INTERNI agli enti e le aziende e di quanto siano più effcienti nel fornire prodotti e servizi.

La diffusione degli ERP in germania è un fattore fondamentale anche nell'ambito sanitario, l'utilizzo diffuso degli standard quali HL7 in campo sanitario permettono di avere un notevole valore aggiunto che permettono di essere notevolemente più efficienti nell'erogazione del servizio, ma noi non lo capiamo per noi abbiamo lo standard culturale ICT del grillino:

free WI-FI e banda larga per tutti

Fammi capire: lasciando perdere il non sequitur, stai sostenendo che in Italia non si usi HL7? :-)

 

 

Sto dicendo che certe soluzioni applicative e standard non sono diffusamente utilizzate e che le infrastrutture di supporto non sono ben progettatte e supportate

Immagino tu sia un esperto del settore.

Hai dei dati da mostrarci al riguardo?

Cosa intendi esattamente per "infrastrutture di supporto"? 

Federico, ti rispondo raccontandoti un colloquio che avevo svolto circa 5-6 anni fa in epoca Soru  con il direttore amministrativo della ASL di Cagliari, mi sembra che fosse tra le prime dieci in italia per fatturato.

Tale persona stava svolgendo dei colloqui per coprire il ruolo di responsabile dei sistemi informativi (ovvero di tutto l'ICT) e tra i CV da lui selezionati c'era anche il mio, durante il colloquio mi ha spiegato quello che voleva fare e gli obiettivi da raggiungere che praticamente consistevano nel realizzare un ERP che doveva diventare il "motore" di controllo e gestione di tutti i costi e di tutti i processi legati all'erogazione dei servizi sanitari dell'ente: NON CREDEVO ALLE MIE ORECCHIE, era la prima volta in sardegna che avevo sentito un dirigente di un ente piccolo o grande che fosse che aveva capito che l'ICT e certe applicazioni non sono un accessorio ma il motore, era il direttore amministrativo un esperto di ERP o di ICT? Ovviamente NO .

Lo stupore non finì li, mi stava spiegando che il ruolo doveva essere coperto da una persona che avesse conoscenze di un certo rilievo nei principali ambiti ICT, non doveva essere un esperto di ERP o di ambiti sanitari ma doveva essere un esperto sulle  "infrastrutture" di supporto (si possono suddividere in infrastrutture di DataCenter, reti/telecomunicazioni, e Database+ un pò tecnologie applicative  e di interfacciamento ) e su quelle di relativa gestione (backup, monitoraggio, sicurezza etc. ).

Il motivo era per me chiaro, ma sono rimasto stupito di quanto fosse chiaro per lui, se non dimensioni e gestisci queste infrastruttura qualsiasi cosa ci metti sopra non può essere erogata  affidabilmente, perchè non solo il tuo ERP non funziona  ma non puoi ottimizzare e gestire efficientemente anche tutte le applicazioni  atte ad erogare i servizi presenti e futuri del proprio ente.

Giusto per capire come va a finire un esempio percebile dai cittadini, che non immaginano (come anche molti economisti) quanto si possa ottimizzare con l'ICT:

http://www.regione.sardegna.it/j/v/491?s=172122&v=2&c=1489&t=1

Questo disastro  è tutta farina dal sacco di Soru che a livello di gestione dell'ICT in  Regione Sardegna non ha fatto niente di meglio di quello che hanno combinato e stanno combinando le giunte di centrodestra, le capacità del direttore amministrativo sono state occasionalmente portate dal direttore generela dell'asl (portato penso dall'ass.dirindin) che aveva scelto il direttore amministrativo.

 

 

.. usano diffusamente gli ERP così sanno DOVE stanno perdendo i soldi/produttività

Conoscendo il sistema tedesco per esperienza, l'ho trovato efficiente e soddisfacente. Pur comprendendo le difficoltà ad implementare una legislazione appropriata per la complessità del sistema, sono del tutto d'accordo che questa proposta venga sostenuta ed avanzata. Tra l'altro introdurrebbe nel dibattito una logica diversa da quella assistenzialistico-feudal-clientelare da cui dovremmo liberarci.

Le assicurazioni rimborsano tutte le spese di comprovata efficacia (questo vale anche oggi) indipendentemente che siano consumate presso strutture pubbliche o private. Fine della sanità di serie A (chi va dal privato a spese sue) e B (chi va dal SSN aspettando mesi e rischiando un caso di malasanità)

A me sembra che oggi il cittadino che deve andare dal dottore abbia tre opzioni e non due. Questo perché dividerei il privato in due categorie: dottore "bravo" e dottore "medio" (il cui vantaggio rispetto al primo sta nel costare di meno e rispetto al SSN sta nell'essere più rapido, ma non offre qualità particolari). La visita dal privato a) costa 100 euro, quella dal privato b) ne costa 60. Io non sono ricco, ma penso davvero che la salute sia tutto, quindi quando sono malato non punto al miglior rapporto qualità/prezzo, ma direttamente alla migliore qualità, anche a costo di pagarla di più. Quindi in genere cerco di andare dal dottore bravo e riesco a farmi visitare con accuratezza e tempi rapidi anche grazie al fatto che non tutti se la sentono di affrontare quella spesa.  

Domande:

a) Se tutte le spese sono rimborsate, non tenderanno tutti ad andare dal dottore più bravo? E come fa questo a curare tutti? Questo non sarebbe un peggioramento *per me* (poiché renderebbe più difficile l'accesso al dottore bravo)? 

b) Se tutte le spese sono rimborsate, questo non portebbe i dottori ad aumentare il prezzo della prestazione? 

Magari quello meno bravo è costretto a migliorarsi o se e proprio scarso cambia attività, aprendo magari una macelleria.

a) Se tutte le spese sono rimborsate, non tenderanno tutti ad andare dal dottore più bravo? E come fa questo a curare tutti? Questo non sarebbe un peggioramento *per me* (poiché renderebbe più difficile l'accesso al dottore bravo)? 

Siccome le liste d'attesa del dottore bravo si allungheranno ad un certo punto sarà meglio farsi curare dal dottore meno bravo ma in tempi più rapidi.

Ammesso che si possa dire con certezza chi è il dottore bravo. Penso sia esperienza di tutti avere opinioni diverse sulla bravura/competenza di alcuni medici. Essenso mediamente ignoranti in materia spesso i pazienti giudicano un dottore bravo se gli risolve il problema e non bravo se non glielo risolve.

b) Se tutte le spese sono rimborsate, questo non portebbe i dottori ad aumentare il prezzo della prestazione?

Di solito le assicurazioni pongono limiti di spesa.

 

Di solito le assicurazioni pongono limiti di spesa.

Esatto, diciamo che esiste un tariffario, con minimi e massimi.

Ma questo è una prassi per ogni tipo di spesa, oggi.

Ma allora non potrebbe semplicemente accadere che tutti si appiattiscano sulla tariffa massima, e poi il dottore "richiesto" (ho capito che è un termine più oggettivo che "bravo") chieda un surplus extra, fuori rimborso?

Negli altri paesi in cui il sistema è in vigore cosa accade?

 

Ma allora non potrebbe semplicemente accadere che tutti si appiattiscano sulla tariffa massima, e poi il dottore "richiesto" (ho capito che è un termine più oggettivo che "bravo") chieda un surplus extra, fuori rimborso?

Negli altri paesi in cui il sistema è in vigore cosa accade?

Qui esiste una tariffa media a punteggio), a cui tutti i meidci devono attenersi, consultabile qui: http://www.fmh.ch/it/tariffe/tarmed_tariffe.html e nel dettaglio qui: http://onb.tarmedsuisse.ch/

Se volete il concetto è molto simile a quello delle officine che riparano le auto. Ogni lavoro è catalogato e si sa quanto tempo viene mediamente impiegato per ogni riparazione. Si applica una tariffa, una sorta di capitolato.

Ogni prestazione maedica è catalogata ed ovvaimente controllata. Per esempio una consultazione telefonica con il paziente vale un certo numero di punti (8.19 pti per 5 minuti) con alcuni fattori di correzione in + e -. Poi il punteggio viene convertito in soldi in modi diversi a seconda dei cantoni ed altri fattori (dettagli di scarso rilievo).

Mai successo in 20 anni che un dottore mi abbia chiesto extra (perché mai dovrei accettarlo, pagando di tasca mia senza possibilità di rimborso?) e mai letto nulla di simile sulla stampa locale. Probabile che se uno lo fa possa avere grane (con l'ordine dei medici, per esempio).

 

Se volete il concetto è molto simile a quello delle officine che riparano le auto. 

Occhio, ché questo è il paragone perfetto per affossare la tua proposta ;-)

 

Occhio, ché questo è il paragone perfetto per affossare la tua proposta ;-)

Non è detto :-) Da un lato abbiamo il rischio dell'arbitrio tariffario, dall'altra l'oggettività che per cambiare le candele non ci vogliono 10 ore.  Poi uno puo' essere piu' o meno bravo a farlo ed altio lo fanno anche quando non serve, ma questi casi emergono dai controlli statistici.

a) Se tutte le spese sono rimborsate, non tenderanno tutti ad andare dal dottore più bravo? E come fa questo a curare tutti? Questo non sarebbe un peggioramento *per me* (poiché renderebbe più difficile l'accesso al dottore bravo)? 

Lei ipotizza che l'offerta di medici bravi sia fissa. Se il medico bravo ha la fila diventa conveniente per altri medici bravi entrare dal mercato. Questi ultimi potrebbero essere a mero titolo di esempio

 

  • medici italiani eccellenti in passato emigrati per necessità 
  • medici eccellenti non italiani attirati dalle buone condizioni di lavoro
  • medici italiani bravi che al momento non sono sul mercato per vari motivi (ad es distorsioni dell'attuale sistema)

b) Se tutte le spese sono rimborsate, questo non portebbe i dottori ad aumentare il prezzo della prestazione? 

Ancora una conclusione basata sull'idea che l'offerta di dottori sia fissa. valgono le considerazioni di sopra

 


Lei ipotizza che l'offerta di medici bravi sia fissa. Se il medico bravo ha la fila diventa conveniente per altri medici bravi entrare dal mercato.

non vorrei che per polemica contro il modello superfisso non si accetti un modello supermobile altrettanto irrealistico.

I medici bravi emigrati o stranieri lavoreranno già all'estero e per venire in Italia e avviare uno studio avranno tutta una serie di spese, che dovrebbero essere significativamente inferiori rispetto ai guadagni futuri perché ci sia convenienza a fare questa scelta. Realisticamente, l'afflusso di nuovi medici sarà scarso e avverrà solo diverso tempo (almeno qualche anno) dopo che il sistema riformato fosse andato a regime.

Le risposte al primo punto mi sembrano convincenti, grazie :-)

Non capisco invece la seconda risposta. Se anche l'offerta di dottori aumentasse, perché questi non dovrebbero - tutti, bravi e non - raddoppiare il loro tariffario, visto che questo non comporterebbe alcuna perdita di clienti, visto che per il cliente farsi rimborsare il 100% di 100 € o il 100% di 200 € è esattamente la stessa cosa?

Invito chi fosse interessato all'elasticita' dell'offerta di dottori a leggere pagina 15-17 della tesi di laurea di Milton Friedman (pubblicata dall'NBER a firma sua e di Simon Kuznets) sulle restrizioni all'entrata nella professione medica.

http://www.nber.org/chapters/c1742.pdf

Saluti e grazie dei pensieri stimolanti come sempre :-)

Come fai a giudicare la bravura dei dottori? E se il dottore "bravo" fosse tale solo perchè si fa pagare di più? Sono stato una volta sola in ospedale, molti anni fa. Per le visite c'era il solito codazzo: primario (da pensionare), due vice ossequienti, alcuni medici e assistenti. Fra questi ne individuai uno che mi pareva intelligente e mi affidai a lui. In effetti di tutto il circo era l'unico che capiva qualcosa.

Non vale solo per i medici: in Italia il fatto che qualcuno arrivi in una posizione di prestigio non gli dà le qualità che la posizione richiederebbe: se non valeva niente prima continua a non valere niente.

o.t.: dove abiti? A Milano i dottori "bravi"vanno dai 200 ai 500 euro. 

Ovviamente non posso misurarne la bravura con il metro. In genere faccio così: mi faccio consigliare o dal pediatra di mio figlio o dal dentista di mia moglie, entrambi dottori di provato valore e persone corrette. La mia teoria è che un dottore in gamba sa riconoscerne un altro. Fin'ora mi ha sempre detto bene. 

Abito a Genova. E i tariffari sono un po' più alti di quelli che ho citato, ma siamo intorno ai 120-140 euro (con ricevuta), non ho mai pagato di più. Chissà, magari nel darmi consigli tengono conto anche del tariffario? :-)

Ovviamente non posso misurarne la bravura con il metro. In genere faccio così: mi faccio consigliare o dal pediatra di mio figlio o dal dentista di mia moglie, entrambi dottori di provato valore e persone corrette. La mia teoria è che un dottore in gamba sa riconoscerne un altro. Fin'ora mi ha sempre detto bene.

Ottimo sistema. Tra di loro sanno riconoscere bravura, competenze e validità.
Esistono poi altri sistemi. Gli anziani tra di loro parlano spesso di malattie, di medici, di operazioni, di risultati. Tra di loro il passaparola è incredibile e compensa ampiamente il fatto (mi pare generalizzato) che i medici non possano farsi pubblicità. Basta chiedere ad una zia o una nonna e loro sanno chi è un bravo medico e un bravo specialista. Incroci i dati con il primo sistema e se coincidono è OK. :-)

 

Il fatto di dovere anticipare di tasca propria molti costi con le dovute eccezioni per casi di necessità o indigenza, come ho visto in Francia, e con rimborsi fulminei ( dopo una settimana mentre mi trovavo ancora in Francia era già arrivato il vaglia in Italia ) non è un altro aspetto che può disincentivare le spese "superflue" ?

"a pensar male s'indovina" meets "the worst of both world": e se finisce che anticipi di tasca tua e il rimborso arriva in tempi biblici?

Oppure potrebbe funzionare esattamente al contrario: spendi di più per analisi, visite ecc. perchè te le rimborsano, ma magari non puoi anticipare la spesa per un intervento chirurgico.

 

Mi sembra comunque una partita di giro: anticipo 100 (con connesse spese gestionali), poi ne ricevo 100 pochi giorni dopo (sempre con le spese), non è meglio che l'assicurazione paghi subito il prestatore?

Mi sembra comunque una partita di giro: anticipo 100 (con connesse spese gestionali), poi ne ricevo 100 pochi giorni dopo (sempre con le spese), non è meglio che l'assicurazione paghi subito il prestatore?

I sistemi misti sno tanti ed ognuno poi trova le sue soluzioni tecniche particlari per i dettagli.
In Svizzera è come dici. L'assicuraziona paga direttemente il prestatore, ma manda una copia all'assicurato, che cosi' è consapevole del costo generato. Se ci sono franchigie o spese parzielmente riconosciute, l'assicurato paga la sua parte.

 

Ci sarebbe un obbligo sanzionato (multe, ecc.) di avere una assicurazione?

punti 4 e 6:

Ci sarebbe pluralità di assicurazioni a parità di prestazioni minime definite su tutto il territorio nazionale da una legge dello stato e garantite da controlli (chi come assicurazione vuole dare di più può farlo) e rimarrebbe la pluralità di prestatori sanitari pubblici e privati. Il cittadino ha più scelta. È più libero.

I medici e gli ospedali sarebbero obbligati ad accettare gli assicurati di tutte le compagnie?

Perché: se sono obbligati sono meno liberi loro, se non lo sono possono fare del cherry-picking e rifiutare gli assicurati di certe compagnie (certo, l'assicurazione che non riesce a convenzionarsi prima o poi fallisce, ma intanto gli assicurati?) E se il cittadino non può scegliere tra tutti i medici del territorio, ma solo tra quelli che accettano la sua assicurazione, è meno libero.

Poi, "parità di prestazioni minime": il problema della sanità è che non sai che ti può succedere, non è come l'auto o il PC dove puoi fare a meno della vernice metallizzata o prenderti il processore AMD invece di Intel. Se ti colpisce una malattia molto seria e non coperta, oltre le prestazioni minime, quello che hai pagato è inutile e le tue spese finiscono di nuovo al sistema pubblico. 

 

Un sistema come questo non ha affatto bisogno delle USL e della loro burocrazia. Chi ha bisogno di una prestazione sanitaria la ottiene tramite il suo medico (che è libero di scegliere cambiare in ogni momento) senza fare code da nessuna parte. Il medico prenota direttamente esami e ricoveri. Il costo burocratico amministrativo scende nettamente.

Discutibile. Chi tiene le liste dei medici, che gestisce la parte amministrativa del servizio pubblico, i servizi territoriali (igiene ambientale e occupazionale, monitoraggio delle epidemie ecc.) Come le province, si sopravvalutano i risparmi.

"Il medico prenota direttamente"... come? Un sistema informatizzato tipo il ReCUP laziale? Comunque, significa scaricare costi amministrativo-gestionali sui medici, e togliere tempo per le visite.

 

 

I medici e gli ospedali sarebbero obbligati ad accettare gli assicurati di tutte le compagnie?

Certo. Ci mancherebbe altro. Un problema si pone per i turisti ma qui di solito valgono convenzioni intarnazionali tra sistemi sanitari, che prevedono particlari estensioni all'estero delle proprie prestazioni. Diciamo che pero' è prassi quandio si viaggia essere informati su cosa succede in casi di malattia o infortunio all'estero ed essersi preparati.

Discutibile. Chi tiene le liste dei medici, che gestisce la parte amministrativa del servizio pubblico, i servizi territoriali (igiene ambientale e occupazionale, monitoraggio delle epidemie ecc.) Come le province, si sopravvalutano i risparmi.

Le liste di medici di solito  è tenuta da un ministero. In CH ogni cantone lo fa.
La parte amministrativa è gestita da ogni ente ospedaliero, i servizi territoriali da uffici statali appositi.

"Il medico prenota direttamente"... come? Un sistema informatizzato tipo il ReCUP laziale? Comunque, significa scaricare costi amministrativo-gestionali sui medici, e togliere tempo per le visite.

La realtà che osservo qui a 80 km da Milano vede ogni studio medico dotato di apparecchiature per le principali analisi del sangue, ECH, radiografia. Quindi questo già vuol dire avere anche un'infermiera ed un segretariato e far risparmiare code per fare esami (o anche solo per ritirare l'aspettativa, come si chiama in Italia). Solo nel caso di esami che richiedono aparecchiature costose o per ricoveri allora si ricorre all'ospedale, alla clinica o al laboratorio di analisi specialistiche. Inoltre con gli esami già nello studio medico l'esito è in molti casi immediato oppure noto in serata, già allo stesso medico.
Io per esempio se ho un appuntamento per il controllo periodico della glicemia mi reco dal medico e prima delle visita mi fanno il prelievo. Quando dopo 10 minuti entro dal medico, lui ha già l'esito sulla scrivania. Se occorrono altri esami li fa immediatamente o li prenota presso le strutture piu' libere, di solito in giornata.

 

 

Ma il sistema sanitario nazionale nella Repubblica Italiana è oggi un problema?

Per quanto visto sino ad ora, rispetto ai costi, mi pare aneddoticamente un sistema molto efficiente, e per quanto riportato anche abbastanza spesso dai media italiani o britannici quando citano classifiche internazionali, mi pare che questa opinione sia abbastanza condivisa (c'è un unico sistema sanitario che mi pare consistentemente riportato come più efficiente rispetto a quello Italiano, e cioé quello francese).

Si può migliorare? Certo.

Ma è il più grande problema del paese? Qualcosa da riformare prima di tanti altri settori? Qualcosa da riformare dalle fondamenta?

A me sembra di no.

Ci sono ben altri settori, giustizia, pensioni e mercato del lavoro per citare i primi tre che vengono in mente, che necessitano di interventi di ben altra urgenza e profondità.

Nonostante l'etichetta di "benaltrismo" questa obiezione mi pare valida.

Oltrettutto la riforma indicata ha molti punti critici nella fase di transizione, nel senso che richiede da parte di tutte le parti in causa una certa onestà e competenza (altrimenti scenari come "smantelalmento del sistema sanitario" rischiano di non essere molto lontani). Penso che la cronica mancanza di entrambe non possa essere sempre una scusa per evitare questo genere di riforme, ma sarebbe meglio risolvere quel problema prima di attuare una cosa del genere.

Inoltre se lo stato non fa la sua parte (scenario non poi così improbabile, appunto) questa riforma comporta una "tassa" di 1200€ annui pro capite (più di uno stipendio, per almeno metà degli italiani), per di più recessiva (tutti pagano uguale indipendentemente dal reddito), e anche nel caso milgiore questo varrebbe per un primo periodo (alla fine del quale questo nuovo onere potrebbe ridursi, non cancellarsi, fino a un quinto). Da non economista (sono qui per imparare), mi chiedo se questo provvedimento non avrebbe un effetto recessivo sulla crescita economica.

Ho visto anche io anni fa lo studio OMS che metteva l'Italia e la Francia in testa alla classifica ma credo che ci sia un sostanziale equivoco. Non era in discussione la qualità del SSN ma lo stato di salute degli italiani. Il che è cosa bene diversa. Gli italiani, vuoi per fattori genetici vuoi per l'alimentazione mediterranea, godono generalmente di ottima salute. E sono longevi. Lo sono soprattutto al SUD, dove il SSN è latitante o a livello di terzo mondo. Il che dovrebbe far riflettere sulla relazione tra salute e sistema sanitario.

Tra l'altro lo studio OMS (mi pare del 2000) andava anche ad esaminare la qualità dei sitemi sanitari (soprattutto l'omogeneità territoriale delle prestazioni e l'equità del sistema di rimborso) e qui l'Italia da seconda cadeva in sedicesima posizione.

D'accordissimo che ci sono tanti altri punti su cui intervenire e concordo anche sulla lista fatta.
Tuttava qui si disute di risparmiare 50 o 60 miliardi ogni anno dal bilancio dello stato (e quindi dalle imposte), senza toccare le prestazioni. E coi tempi che corrono, non è cosa da poco.

Francesco, tu vorresti riformare una delle poche cose che bene o male funziona nella Repubblica Italiana, con lo scopo di far risparmiare 50 o 60 miliardi ogni anno dal bilancio dello Stato. Intento lodevole, ma purtroppo, dal mio punto di vista almeno, non molto sensato. Innanzitutto, lo Stato siamo noi. Quella che tu chiami assicurazione obbligatoria, è, a differenza di quella per gli autoveicoli dove in realtà uno può scegliere di non possederne, in realtà una tassa, perché intanto sarebbe obbligatoria, se respiri la paghi, e poi perché la si pagherebbe per avere in cambio una controprestazione. Il fatto che la si paghi da un'assicurazione privata o pubblica invece che allo Stato, è un artificio contabile. Se il sistema tedesco è come lo descrivi, le attività di queste assicurazioni no profit andrebbero fatte rientrare nei conti dello Stato, perché altrimenti è una presa in giro che ricorda certe trovate di un certo ministro dell'economia italiano. Tutto questo senza neanche considerare che sarebbe una tassa regressiva, che andrebbe a colpire maggiormente le classe più deboli.

Il discorso poi sull'assicurazione obbligatoria per gli autoveicoli che penalizzerebbe gli evasori, lascia il tempo che trova. Gli evasori veri, quelli cioé che non lo fanno per sopravvivere, non credo che abbiano particolari problemi a pagare un migliaio di Euro annui d'assicurazione. L'evasore per disperazione, quello che magari con 500 Euro in nero ci deve tirare avanti una famiglia per tutto il mese, se ha un'auto probabilmente l'assicurazione non gliela fa proprio. Non vedo come non potrebbe finire così anche per la tua assicurazione sanitaria obbligatoria.

Preciso infine non pro domo mea, perché io personalmente con il sistema da te proposto ci guadagnerei probabilmente migliaia di Euro annui.

Ho visto anche io anni fa lo studio OMS che metteva l'Italia e la Francia in testa alla classifica ma credo che ci sia un sostanziale equivoco. Non era in discussione la qualità del SSN ma lo stato di salute degli italiani.

Su questo ho scritto piu' volte. La classifica del rapporto OMS 2000 citata nel circo mediatico italiano riguardava non la qualita' del SSN ma l'efficienza, ovvero qualita' diviso costo (e tenendo conto anche dell'equidistribuzione dei risultati).  Inoltre quella classifica non misurava direttamente l'efficacia del SSN per misurare la qualita', per esempio facendo una statistica di sopravvivenza dei tumori diagnosticati, oppure l'efficacia di politiche di prevenzione, ma misurava semplicemente la differenza di vita media tra il 2000 e l'epoca pre-industriale (~1800) presupponendo che tutto l'aumento fosse dovuto al SSN e al livello di istruzione (credo stimato col n. anni di scuola). Sottraendo l'effetto della scolarita' si otteneva la qualita' del SSN, da dividere infine per il costo.

Pertanto, la qualita' del SSN italiano veniva sovrastimata dallo studio mediante molteplici meccanismi. Gli italiani vivono a lungo nonostante siano mediamente meno istruiti rispetto agli altri Paesi avanzati (vedi la classifica sullo sviluppo umano) e l'aumento di vita media rispetto all'epoca pre-industriale e' particolarmente accentuato per il fatto che nel 1800 l'Italia era un Paese particolarmente sottosviluppato rispetto a USA, Francia, UK, Germania.  In Italia si poteva ancora morire per fame fino al 1800 mentre non c'e' documentazione storica di morti per fame in UK a posteriori al 1500 per fare un singolo esempio. Infine il rapporto qualita' / costo veniva spinto in alto dal costo relativamente piu' contenuto.

Tenendo conto di quanto scritto, di altre classifiche compilate nello stesso studio, come ad es. quella di soffisfazione degli utenti (Italia agli ultimi posti dei Paesi sviluppati), tenendo conto delle classifiche sull'efficacia del SSN italiano su singole malattie diagnosticate, tenendo conto dell'incidenza delle infezione post-operatorie, la valutazione piu' attendibile del SSN italiano e' che si tratta di un sistema complessivamente mediocre, nella parte bassa del confronto coi Paesi sviluppati, ma che costa anche relativamente poco sia in assoluto sia in rapporto al PIL. I costi poi purtroppo sono in vigoroso aumento specie da quando la sua gestione e' divenuta piu' politicizzata.

Visto che già nei giorni scorsi ho visto qualche dibattito in proposito qui su nFA, linko questo studio (pdf) sulla bontà dei sistemi sanitari di 19 paesi. L'Italia non sembra uscirne male.

Vorrei riprendere l'obiezione : quello che manca al post è un'analisi che indichi che i problemi del sistema sanitario italiano ( perchè ci sono!) sono ascrivibile al rapporto tra prestazionie copertura dei costi. Non abbiamo forse un problema decisamente maggiore riguardo la "gestione" del servizio che, infatti, a livello regionale segna squilibri netti nelle diverse regioni italiane? Se fosse così i problemi della sanità non sarebbero da risolvere seguendo una più sensata e incisiva riforma federale ? La proposta che hai riportato come si pone rispetto a quest'ordine di problemi ? Veramente basterebbe per rendere le USl ( e tutti i loro problemi legati soprattutto alla loro gestione "politica") "innocue"?

Vorrei riprendere l'obiezione : quello che manca al post è un'analisi che indichi che i problemi del sistema sanitario italiano ( perchè ci sono!) sono ascrivibile al rapporto tra prestazionie copertura dei costi.

Vero, un'analisi del genere sarebbe da fare ma esula dal compito che mi sono dato. Tuttavia se vediamo il rapporto tra qualità e costo nei sistemi misti e in ITA, osserviamo che 20 anni di tagli sistematici hanno compresso la qualità, soprattutto al centro ed al sud, obbligando alla triste transumanza verso le cure al Nord. Nei sistemi misti invece le risorse hanno alimentato cure di qualità senza paricolari differenze qualitative di tipo territoriale.

Questo post ignora totalmente (ahimè) il funzionamento del SSN, pertanto lo ritengo fuorviante, nè foriero di risparmi per lo stato, ma soprattutto per il cittadino pagatore di tasse.

 

1. In Italia lo Stato non paga un piffero, distribuisce un fondo di 108 mld fra le regioni. Qui un esempio di raffronti e tabelle, sta di fatto che ogni anno si scannano per "rivedere" i criteri di riparto, anche per evitare di andare in deficit. Ogni Regione ha un proprio "nomenclatore tariffario" che stabilisce il costo/rimborso di ogni singola prestazione, con le note differenze di costo, ad esempio fra una TAC a Milano ed una a Reggio Calabria. Dovremo avere compagnie assicurative regionali, o assicurazioni con uffici in ogni regione. E gli uffici costano. Vabbè, ma già in Germania hanno i lander, in Svizzera i cantoni, etc. Quindi ? Siamo tedeschi o svizzeri all'improvviso o per decreto ? magari....

 

Le assicurazioni (e di relativi premi) sono su base locale (sub-provinciale, direi) e quindi eventuali malversazioni locali non ricadrebbero sul sistema sanitario nazionale o sulle regioni. Per contro ottimizzazioni e prevenzione, se danno frutti, comportano una riduzione locale dei premi. Ergo il sistema è virtuoso. Località diverse possono confrontare premi e costi, prendere misure per avvicinarsi ai casi che ritengono migliori.

 

Vedendo le strane, e sempre mal spiegate, differenze nell'RCA auto fra Napoli ed il resto d'Italia rimango perplesso, anche perchè la disomogeneità fiscale del territorio nazionale accentuerebbe l'attuale divario fra le prestazioni sanitarie in Italia. Oltre che prevedo una marea di richieste di "sostegno assicurativo" nel Sud Italia, ed immagino la gioia dei contribuenti del Nord.

Ci sarebbe pluralità di assicurazioni a parità di prestazioni minime definite su tutto il territorio nazionale da una legge dello stato e garantite da controlli (chi come assicurazione vuole dare di più può farlo) e rimarrebbe la pluralità di prestatori sanitari pubblici e privati. Il cittadino ha più scelta. È più libero.

Questa affermazione ho difficoltà a comprenderla (ma il sole e il vento rendono tutto possibile). Cosa scelgo, l'assicurazione o chi mi cura ? Entrambi ? E perchè dovrebbero essere collegati ? Anche oggi posso scegliere se farmi visitare da x o da y, purchè convenzionati con il SSN, e ti garantisco che tranne i top doctor sono tutti convenzionati, o lavorano in Ospedale. Se poi la concorrenza dovrebbe essere fra le assicurazioni (che sarebbero obbligatorie) esprimo una ovvia perplessità. E comunque sarei libero solo di scegliere a chi pagare, e basta.

 

Un sistema come questo non ha affatto bisogno delle USL e della loro burocrazia. Chi ha bisogno di una prestazione sanitaria la ottiene tramite il suo medico (che è libero di scegliere cambiare in ogni momento) senza fare code da nessuna parte. Il medico prenota direttamente esami e ricoveri. Il costo burocratico amministrativo scende nettamente.

Quindi presupponi che oggi tale sistema è proibito ? E perchè presupponi ciò ? Oggi puoi prenotare comodamente da casa via Internet, senza che il tuo dottore debba avere un paio di segretarie solo per farti una prenotazione (aumentando quindi i costi), o anche per telefono (inventato oltre 100 anni fa). Alla ASL ci vanno solo le vecchiette disinformate, da tempo.

 

2. Facciamo finta che tutto va in porto: io cosa risparmio ? Niente. Dallo Stato passo a pagare ANCHE un'assicurazione, che avrà i suoi costi, anche se senza profitti per legge (gran bel business, interessante...), vorrei capire come e dove risparmierò, visto che i rimborsi sono stabiliti o da un nomenclatore, o da una trattativa privata (immagino) fra assicurazione e top doctor, con il particolare che il top doctor fa visite private a pagamento a nero, e non vede perchè debba perdere tempo con un'assicurazione, che gli chiederà moduli, fatture, estratti conto, report, etc. Viktor Fuchs, esaminando il problema dei costi sanitari in America vedeva il primo nodo nel rapporto medico/assicurazioni, per cui un dottore aveva mediamente tre segretarie solo per l'elaborazione delle fatture e dei rendiconti per le assicurazioni. Leggete e studiate.

3. La più banale delle riforme, cui accenni di striscio, è quella del medico di base/specialista/analisi, tentata dalla Bindi e miseramente naufragata per motivi che qui non interessano, che prevedevano il passaggio al budget per il medico di base, l'obbligo (o quasi) della costituzione di cooperative di medici di base con esami di base e visite specialistiche nella stessa struttura del medico di base, con centri di II livello per gli eventuali approfondimenti diagnostici, e di III livello (Ospedali) per le eventuali cure. Invece oggi in Italia il medico di base è un trascrittore di note altrui, e se hai 3 decimi di febbre corri in Ospedale, perchè tanto è gratis, e lì c'è tutto, mentre dal tuo medico a stento c'è lo strumento per la pressione (che c'è anche in farmacia).

Non sono nè un fanatico del sistema pubblico, nè di quello di tipo assicurativo, l'importante è che si sappia cosa costa meno e quali vantaggi offre, ma veramente, senza inseguire paesi con tradizioni diverse. L'Italia non ha sicuramente il miglior SSN del pianeta, ha una marea di sprechi ed inefficienze, che sarebbero fortemente mitigate se passassimo al sistema "budget oriented" per i medici di base (che c'è, ma è embrionale, residuo del tentativo della Bindi), e se alcune limitazioni volute dai sindacati (abbiamo troppi medici, lo sappiamo, e i sindacati hanno fatto di tutto per farli assumere dal SSN, ma anche qui scantoniamo) fossero superate (eufemismo: abolite), ma il costo del Sistema Sanitario nella sua globalità non c'entra nulla con chi paga, o come paga, quindi se vogliamo abbattere le tasse senza trasferire i costi dalla tasca destra a quella sinistra semplicemente dobbiamo discutere di come far costare meno la sanità, e nient'altro.

Se realizzata permetterebbe un risparmio annuale di 50-60 miliardi di euro senza intaccare le prestazioni.

 Mi spiace, ma questa affermazione è un'illusione ottica, la mano destra ignora la sinistra, come ho sopra argomentato.

appunto, il 10% della spesa generale, che mi risulta essere attorno ai 142 miliardi.

Dove è reperibile questo dato ?  Si tratta di una cifra elevata, il 40% in più del FSN.

Vedendo le strane, e sempre mal spiegate, differenze nell'RCA auto fra Napoli ed il resto d'Italia 

Non dovrebbero essere determinate dal numero di sinistri? La vulgata è che il premio è più salato dove la gente fa più incidenti e che al sud gli incidenti "finti" sono superiori alla media nazionale con picchi a Napoli,BAri e Palermo. Non ho numeri a sostegno e riporto quello che ho sentito in giro (che però, per quello che vale trova conferma nella mia esperienza aneddotica).

Ps conosco vari napoletani che hanno portato la redisenza nei vicini comuni dell'avellinese per pagare meno.

La vulgata è che il premio è più salato dove la gente fa più incidenti e che al sud gli incidenti "finti" sono superiori alla media nazionale con picchi a Napoli,BAri e Palermo.

Le statistiche ISTAT (i.e. vedi le serie storiche su http://noi-italia.istat.it/fileadmin/user_upload/allegati/S13I05S12s0_01.xls) ci dicono che tra il 2000 ed il 2009 in Campania il numero di incidenti stradali con lesione a persone è sceso per 1000 veicoli circolanti da 2.8 a 2.7, mentre ad esempio in Lombardia è sceso da 7.8 a 5.4. Sì, in Lombardia, ancora oggi, per 1000 veicoli circolanti vengono rilevati il doppio degli incidenti stradali con lesioni a persone che in Campania.

Nel decennio in questione, la Valle D'Aosta e la Basilicata sono consistentemente state le regioni con il minor numero di incidenti, ma anche la Campania, come la Calabria, sono quasi sempre tra le regioni virtuose, mentre il Molise lo è diventata, ma spettacolarmente, verso la fine del decennio, e dalle statistiche si nota che anche Sicilia e Sardegna sono sulla buona strada. Maglia nera a Liguria, e, non ostante un netto miglioramento, anche a Lazio e Lombardia.

Le statistiche ISTAT (i.e. vedi le serie storiche su http://noi-italia.istat.it/fileadmin/user_upload/allegati/S13I05S12s0_01.xls) ci dicono che tra il 2000 ed il 2009 in Campania il numero di incidenti stradali con lesione a persone è sceso per 1000 veicoli circolanti da 2.8 a 2.7, mentre ad esempio in Lombardia è sceso da 7.8 a 5.4. Sì, in Lombardia, ancora oggi, per 1000 veicoli circolanti vengono rilevati il doppio degli incidenti stradali con lesioni a persone che in Campania.

Nel decennio in questione, la Valle D'Aosta e la Basilicata sono consistentemente state le regioni con il minor numero di incidenti, ma anche la Campania, come la Calabria, sono quasi sempre tra le regioni virtuose, mentre il Molise lo è diventata, ma spettacolarmente, verso la fine del decennio, e dalle statistiche si nota che anche Sicilia e Sardegna sono sulla buona strada. Maglia nera a Liguria, e, non ostante un netto miglioramento, anche a Lazio e Lombardia.

Grazie per i dati, sempre interessanti.  Quindi nonostante il rispetto del codice della strada sia opzionale in Campania e in generale nel Sud leggo che i morti sono significativamente meno della media italiana, mentre l'Emilia Romagna, regione virtuosa per molti altri aspetti, ha il massimo numero di morti sulla strada per milione di abitanti.  E' un dato veramente interessante, che mi sembra anche ben plausibile: non potendo fidarsi dell'osservanza del codice da parte degli altri, i guidatori stanno piu' attenti. Poi nel Sud in generale si beve meno rispetto al Nord, e al Trentino Alto Adige in particolare. Lo stesso poi vale per il numero di incidenti (immagino incidenti dichiarati) la Campania e il Sud sono nella parte migliore della classifica.

Manca tuttavia un dato alquanto importante: il totale delle liquidazioni delle assicurazioni auto e il totale dei premi incassati nelle diverse regioni.  E' questo che determina se i premi assicurativi della Campania sono corretti o meno.  E' possibile per esempio che nella Area Campana ad Alta Litigiosita' (ACAL, piu' o meno Napoli-Caserta) ci siano piu' medici e analisti assicurativi collusi o compiacenti riguardo il ritocco verso l'alto dei rimborsi per gli incidenti, specie per il riconoscimento di quei piccoli danni cronici, molto difficili da accertare dal punto di vista medico, e pertanto spesso usati dagli italiani per incassare indebitamente cifre considerevoli dalle assicurazioni auto.

Aggiungerei che oltre al numero di incidenti ogni 1000 veicoli bisognerebbe conoscere il numero di incidenti per km percorso. Credo inoltre che l'elevato costo assicurativo in certe zone d'Italia sia legato al furto, oltre che ai rimborsi per i vari "colpi di frusta". Il costo medio per incidente rispetto alla residenza della vettura è quello che conta ma le statistiche istat indicate sopra riportano gli incidenti dove sono avvenuti, cosa che non è legata al 100% con la residenza del veicolo e quindi la poliza assicurativa. 

Nel caso sanitario, dove la proposta è di dare copertura assicurativa alla gestione corrente (gli investimenti rimangono di competenza di chi fa l'investimento, pubblico o privato che sia) quello che conta è il bilanciamento dell'offerta (posti letto, per esempio) ed il costo delle cure, cose che competono la prima alla pianificazione territoriale e la seconda alla qualità degli amministratori ospedalieri. Ogni procedura virtuosa ed ogni malversazione o gestione incapace si riflette positivamente o negativamente sui premi. I sistemi di comparazione online dei premi assicurativi permettono facilmente ad ogni assicurato di vedere quanto costerebbe un premio a Forli' oppure ad Enna e di valutare, se ha amici o conoscenti, la qualità della sanità nei vari posti. In ogni città ci sarebebro poi diverse assicurazioni tra cui scegliere, cosa che oggi non è possibile (esiste solo in SSN, pagato con le imposte)

Scusa ma c'è un particolare che non quadra, l'elevato costo dell'assicurazione obbligatoria RCA delle auto è assolutamente indipendente dalla frequenza dei furti, si tratta di due rischi diversi legati a diverse gestioni.

Sarebbe come far pagare un assicurazione sui danni causati dal mio cane in base al rischio di grandine..........

Oltre a ciò la mia esperienza nelle città del sud è che il traffico è talmente caotico che ci si muove a passo d'uomo, in quelle condizioni un incidente mortale è estremamente improbabile. :-))

Io ho conosciuto parecchi amici che sono finiti in merda perchè hanno subito incidenti con vetture non assicurate, è vero quello che ho sentito che ci sono 3 milioni di auto circolanti in italia senza copertura assicurativa e che quindi falsano anche qualche statistica?

 

In Italia lo Stato non paga un piffero, distribuisce un fondo di 108 mld fra le regioni.

Se invece di 108 ne distribuisce 58 e gli altri 50 ce li mettono le assicurazioni e gli utenti finali è vero che per il cittadino non cambia il totale,ma solo il soggetto a cui pagare (prima davo 100 allo stato poi darò 50 allo stato 30 all'assicurazione e 20 al medico direttamente) però cambia la prospettiva per chi compra il debito dello stato che prima spendeva 108 e poi spende 58 o no?

Dovremo avere compagnie assicurative regionali, o assicurazioni con uffici in ogni regione.

Perchè mai tanta organizzazione? Se è possibile vendere polizze auto e vita on line si può fare pure con le polizze sanitarie. Per di più visto che le prestazioni di base sono uguali per tutti le tariffe saranno pure più o meno simili (cambia il pacchetto degli accessori non facoltativi su cui farsi concorrenza). Basta usare le reti esistenti di agenti assicurativi.

Facciamo finta che tutto va in porto: io cosa risparmio?

Se si realizza un  taglio strutturale e credibile della spesa pubblica dovrebbe ridursi il costo del debito pubblico.

Aggiungo un po' di aneddotica priva di qualsiasi valenza statistica. In molte zone che conosco ci sono parecchi medici giovani e bravi che sgomitano, fanno i volontari aggratis oppure sono specializzati in oculistica e nel frattempo stanno al 118 o alla guardia medica perchè non ce altro. In parallelo ci sono tanti medici di base che sono puri firma ricette strapagati che del medico non fanno nulla. Molte persone che conosco con bambini hanno un "pediatra della mutua" pagato dalla collettività per essere ignorante e firmare ricette e un pediatra vero, che costa caro dove vai quando il bambino sta male seriamente. 

Non so se la riforma proposta lo contempli, ma mi piacerebbe che la concorrenza tra i medici fosse basata sulla loro bravura senza ingiusti e ingiustificati sussidi ai soliti insider.

E anzichè pagare le tasse, paghiamo direttamente un'assicurazione sullo studio, una sul parlamento, un'altra sui servizi comunali, et voilà, il debito sparisce... Massimo, ma che dici? scende il FSN, ma anche le tasse pagate, anzi rischi di aumentare il debito, perchè gli ospedali pubblici tali rimangono in questo schema, con i loro baroni e le loro cinque divisioni di chirurgia con altrettanti primari e codazzo..

ma se incassa anche 50 in meno il saldo, deficit non cambia. Certo puo dire che la spesa su pil è più bassa.

per esempio la Germania paga le pensioni al netto: invece di dare 100 e prendere 20 di tasse dà addirittura 80. Spende 20 in meno eincassa20 in meno: ancora il sado non cambia ma puo fregiarsi di una bassa spesa su pil

ma se incassa anche 50 in meno il saldo, deficit non cambia. Certo puo dire che la spesa su pil è più bassa.

No. Non è una semplice partita di giro. Lo dico qui rispondendo ad altre obiezioni simili apparse nei precedenti messaggi. Oggi il costo sanitario, rimborsato tramite la fiscalità generale, se mal gestito (e lo è da decenni) crea deficit e debito. E mi pare che la cosa (debito e rischio di  defaut) sia oggi così grave che si discute su elenchi di drammatiche misure da prendere. Sono infatti partito da qui per fare la mia proposta, intesa come settima tra quelle di Michele Boldrin.

La gestione assicurativa invece prevede l'obbligo di creare o attingere da riserve di bilancio, per ogni singola compagnia. Significa che il comparto sanitario, nella gestione corrente, non puo' piu' fare debito. Non è una rivoluzione da poco. Se si spende di piu' aumentano i premi, viceversa, diminuscono. Non è piu' possibile far pagare alle prossime generazioni il deficit gestionale corrente.

Quanto poi a sostenere che tutto sommato il sistema sanitario non è un'emergenza ... forse dipende da cosa siete abituati come "normalità" e da dove vivete in Italia. Ed in entrambi i casi, non posso aiutarvi dato che da un paio di decenni vivo all'estero, pur non essendo "amerikano".

 

Approfondisco qui una obiezione già affrontata, a proposito di qualità del sistema sanitario, sottofinanziamento e disparità territoriali.

Mi pare di ricordare (ma correggetemi se sbaglio) che la principale fonte di finanziamento regionale sia l'IRAP, imposta sulle attività produttive. Appare chiaro che nelle regioni del nord e del centro nord in cui si produce PIL, il finanziamento sia adeguato mentre esso scende gradatamente verso sud, sia perché di PIL se ne produce meno, sia per l'evasione crescente (argomento già abbondantemente discusso qui su NfA).
Se ricordo bene il meccanismo, solo dopo aver consumato la quota di irap esigibile, si possono ottenere da Roma fondi integrativi. Anche per questo in alcune regioni si innestano meccanismi di bassa responsabiizzazione e spesa clientelare, che porta il bilancio in rosso. Non mi pare un caso quindi che dove il sistema è sottofinanziato (per carenza di IRAP) ci siano sprechi, spesa clientelare e anche prestazioni sanitarie di infimo ordine (vedi i casi di malasanità, che ricordo a chi dice che tutto sommato non siamo messi male).

Suggerimento: cercare "malasanità in Italia" con google e leggere i primi 10 siti.

Mi pare di ricordare (ma correggetemi se sbaglio) che la principale fonte di finanziamento regionale sia l'IRAP, imposta sulle attività produttive.

Non e' cosi'. L'IRAP come quasi tutte le tasse va diretta alla cassa comune di Roma, e poi il governo trasferisce (in parti diseguali) fondi alla regioni, prelevando dalla cassa comune di tutte le entrate.  La "R" di IRAP e' la solita truffa all'italiana, gli azzeccagarbugli delle varie corti e consulte hanno gia' sentenziato che  si tratta di "tassa statale" suggellando comunque sia l'intenzione che la prassi del legislatore romano.

L'andazzo italiano prevede:

1) il governo trasferisce fondi alle regioni all'italiana, cioe' da' meno alle regioni efficienti e virtuose e piu' alle regioni inefficienti e viziose;

2) le regioni inefficienti e viziose spendono piu' di quanto ricevuto (che gia' eccede la media), accumulando deficit;

3) lo Stato centrale paga i deficit dando ancora piu' soldi alle regioni inefficienti e viziose, dicendo sempree che sara' l'ultima volta

Solo negli ultimi anni ci sono stati alcuni microscopici segni controcorrente rispetto all'andazzo abituale, con l'aumento dell'IRAP in alcune regioni viziose e alcune deboli pressioni perche' le regioni viziose riducano la spesa sanitaria.

L'articolo è interessante perché descrive un sistema completamente alternativo -rispetto all'attuale sistema universalistico- che avrebbe un suo equilibrio ed una sua logica e, forse, una sua sostenibilità.

Manca però una chiara motivazione argomentativa per la quale

1) La causa dei mali della sanità sarebbe il sistema di finanziamento (il percorso che fanno le risorse dal prelievo ai cittadini al sostenimento dei costi);

2) Un sistema di finanziamento misto sarebbe preferibile all'attuale.

Interpretando quello che vedo scritto nei vari "vantaggi", vedo che in sostanza si avrebbe maggiore accountability e minore burocrazia, e forse la parte interessante la vedo nel punto (6) dove si immagina di obliterare il ruolo delle USL nella gestione della domanda di servizi sanitari.

Continuo però a non cogliere con chiarezza il nesso di causalità.

Ad esempio non vedo perché non sarebbe molto più semplice, economico e standardizzato un sistema universalistico basato su una quota capitaria predefinita uguale per tutti i residenti lasciando perdere tutte le differenziazioni, le complicazioni e le "perequazioni".

 

Naturalmente non è possibile argmentare che "la causa di tutti i mali" sia il sistema di finanziamento.

Onestamente parlando, ci sono anche altre cause. Ritengo tuttavia che il sottofinanziamento (oggettivamente riscontrabile paragonando la nostra spesa sanitaria pubblica con quella dei sistemi misti) sia un grosso problema che genera nel pubblico carenza di strutture, carenza di risorse, elevata quota a carico del cittadino (30%) ed un graduale trasferimento verso il privato. Inoltre l'attuale sistema genera bilanci in rosso, quindi anche se fosse OK sul piano sanitario, non lo è per la situazione dei conti pubblici.

Sulla preferibilità del sistema misto, ho indicato un link al lavoro della commissione Onofri (che avevo letto già il mese dopo la sua prima pubblcazione) e li' si trovano numerose motivazioni.

Credo che un punto a favore sia quello che le assicurazioni rimborsano tutte le spese, pubbliche e private. Nel senso che qui un Clochard (che per obbligo è assicurato, costo a carico dello stato) lo puoi trovare in un letto di un ospedale pubblico cosi' come nella clinica privata di lusso.

L'ipotesi che fai (un sistema universalistico basato su una quota capitaria predefinita uguale per tutti i resident) corrisponde se ho capito bene ad una unica gigantesa assicurazione sanitaria pubblica. E' un'ipotesi interessante (se ne parla anche in Svizzera) ma la pluralità di assicurazioni e la competizione  che ne consegue permette di ottenere rispermi per i cittadini ed una gamma di scelta che è di per se un vantaggio. Qui tra l'assicurazione piu' economica e quella piu' cara ci possono essere differenze anche del 50% (quindi nessun cartello, direi) e le prestazioni di base sono identiche. Querst'anno il 23% degli assicurati ha cambiato assicurazione. Con quella unica, non potrebbe. L'assicurazione unica sarebbe una trappola da cui non si puo' scappare e quindi non sarebbe una soluzione "virtuosa".

La catena è questa, e non è modificabile nel breve.

utenti--IMPOSTE-->stato--FIN1-->regione--FIN2-->aziende_sanitarie-->--FIN3-->strutture--PREST_S--utenti

Tu proponi di agire sul meccanismo mettendo un'assicurazione "in parallelo" rispetto a Stato o a Regione.

Io propongo di dire: "a partire dal 2012, INDIPENDENTEMENTE da differenziazioni territoriali, di competenze economica, di natura di costo (investimenti o correnti), o da altre condizioni lo Stato finanzierà le regioni attraverso una quota capitaria di 1550 euro a residente.

Io propongo di fissare uno standard, rispettarlo e poi negoziare sui vari passaggi.

Una questione politica è se io utente preferisco pagare solo imposte o un mix di imposte ed assicurazioni.

Una seconda questione politica è se io utente intendo farmi carico dei delta di efficienza fra sottosistemi sanitari.

Io affronterei per prima la seconda delle questioni che pongo.

E mi porrei anche l'agency problem per la prima (ma è un altro discorso).

La catena è questa, e non è modificabile nel breve.

utenti--IMPOSTE-->stato--FIN1-->regione--FIN2-->aziende_sanitarie-->--FIN3-->strutture--PREST_S--utenti

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La catena è diversa, perché ci sono utenti che per evitare le disarmonie (dai, uso un eufemismo "dolce") del SSN accedono direttamente ai privati, pagando di tasca propria. Lo fanno naturalmente se hanno risorse (eventualmente indebitandosi) e se hanno urgenze, cosa naturale in uno che sta male e non puo' aspettare mesi per esami e responsi.

Comunque la tua domanda (e io utente preferisco pagare solo imposte o un mix di imposte ed assicurazioni) è interessante e va approfondita. "Io utente" presume di caratterizzare le innumerevoli tipicizzazioni di questo "io". Mi pare che pagare imposte in un gran calderone che serve a tutto, dalla sanità alla scuola, dalla difesa ai trasporti, sia molto deresponsabilizzante, perché paghi ma non sai che fine fanno le tue imposte. Un cittadino responsabile dovrebbe preferire sistemi che puo' controllare e su cui puo' agire o tentare di farlo. Chi se ne frega e chi non paga, ovviamente non si pone nemmeno il problema. Ma in questo caso non parlerei nemmeno di "io utente".

Sul piano strettamente egoistico, "io utente" tendo ad avere i servizi migliori al costo ragionevolmente piu' basso. Sul piano concreto, "io utente" dopo 35 anni di SSN e 22 di "sistema misto" vi segnalo che il secondo è nettamente migliore. 

 

 

Da una rapida e non approfondita ricerca, ho trovato che il sistema tedesco è in gravi difficoltà per l'esplosione dei costi, che per il 2011 prevedevano un buco da 11 miliardi di Euro, e che ci hanno messo una pezza sopra aumentando i contributi a carico dei lavoratori al 15.5% dello stipendio lordo (i 6 miliardi a carico dello stato) ed i premi assicurativi per il resto (5 miliardi di Euro).

Probabilmente il sistema misto tedesco sarà migliore (più efficace) di quello universale italiano, non dubito, ma magari è perché ci investono molte più risorse, risorse che magari nella RI non hanno?

In generale tutti i sistemi sanitari assistono ad una esplosione di costi.
La vita si allunga ed ogni successo terapeutico oltre ad essere un costo si trasforma in un nuovo futuro costo. 

Il sistema italiano, essendo piu' compresso da politiche di rigore fiscale, esplode di meno ma a scapito della qualità. Per fortuna gli italiani sono sani ma se pensi alla malasanità ed al turismo sanitario, io non sarei molto contento di questa minore esplosione dei costi in Italia.

La tua precisazione comuque è utile per introdurre il problema del tipo di premio.

In Germania e Francia è una % sullo stipendio lordo. In Svizzera è un importo fisso mensile, che ricevi a casa come ogni altra fattura.

Mi pare chiaro che il sistema tedesco è decisamente piu' equo, dato che una percentuale tiene piu' conto della capacità contributiva. Sono pero' convinto che in Italia data l'attuale composizione del prelievo in busta, già enorme, non sarebbe accettabile aggiungere un ulteriore 10-15%. La Confindustria farebbe le barricate e non a torto.

Il sistema svizzero ha il pregio di non gravare sulla busta paga (cosa che invogerebbe ulteriormente il sommerso) ma sui consumi delle famiglie. Gli importi sono deducibili e chi è sotto la soglia di povertà non paga il premio. Se i costi della salute esplodono, ogni assicurato è fisicamente coinvolto e non si genera debito pubblico.

 

 

In generale tutti i sistemi sanitari assistono ad una esplosione di costi.
...
Il sistema italiano, essendo piu' compresso da politiche di rigore fiscale, esplode di meno ma a scapito della qualità.

In una situazione come quella attuale, con il debito pubblico al 120% del PIL e crescita piatta da oltre 10 anni, quasi certamente non ha senso, né economico né tantomeno sociale, credere di poter aumentare la spesa sanitaria del paese. Il sistema attuale, purtroppo, deve essere invece compresso ancor di più, proprio perché il paese in questo momento storico non si può permettere di investire di più in quel settore.

Se è possibile estrarre più tributi e contributi dalla popolazione, questi devono necessariamente venire utilizzati per contrarre il debito pubblico. Se si vuole intervenire sulla sanità, al momento gli unici interventi possibili ed accettabili sono purtroppo quelli che vadano a mirare ad una ulteriore e maggiore compressione dei costi, anche beninteso a scapito della qualità.

Mi pare quantomeno ingenuo credere di poter migliorare i conti dello Stato utilizzando quello che secondo la mia modestissima opinione è semplicemente un artifizio contabile, attraverso un meccanismo che rischierebbe di far esplodere i costi della sanità, nel momento peggiore possibile per il sistema paese.

Con questo non voglio dire che la tua proposta è sbagliata a priori, magari in un paese con il rapporto debito su PIL al 40% è possibilmente una ottima proposta, ma per il sistema paese per il quale la stai proponendo, non lo è.

Con questo non voglio dire che la tua proposta è sbagliata a priori, magari in un paese con il rapporto debito su PIL al 40% è possibilmente una ottima proposta, ma per il sistema paese per il quale la stai proponendo, non lo è.

Già ma tu in pratica stai dicendo che tutto sommato l'Italia, avendo preso una direzione sbagliata, ormai è irrecuperabile (per un debito al 120%) mentre chi ha preso soluzioni diverse, che non hanno generato debito (tanto che ha un debito al 40% del PIL)  allora puo' pemettersele. Mi sembra una tautologia. Una maledizione di Montezuma. No, io credo che con riforme radicali si possa invertire la tendenza ed è bene che oltre al sottoscritto possano crederlo anche i mercati, altrimenti siamo fritti.

l'Italia, avendo preso una direzione sbagliata, ormai è irrecuperabile (per un debito al 120%) mentre chi ha preso soluzioni diverse, che non hanno generato debito (tanto che ha un debito al 40% del PIL)  allora puo' pemettersele ... No, io credo che con riforme radicali si possa invertire la tendenza 

Evidentemente mi spiego male.

Dato che la spesa sanitaria nella RI è inferiore in termini relativi a quella in diversi paesi comparabile (tutti quelli sviluppati?), a me sembra evidente che la spesa sanitaria non è probabilmente la ragione per cui il debito pubblico sta al 120% del PIL.

Chi ha preso soluzioni diverse che portano necessariamente (e mi pare che tu non lo neghi) ad una spesa sanitaria maggiore, lo ha potuto fare proprio perché riesce a contenere il debito pubblico causato da altre voci e conseguentemente la pressione fiscale, rendendo disponibili agli individui maggiori risorse da investire sulla propria salute.

Servono riforme radicali, per invertire la tendenza e comprimere il debito pubblico (meglio ancora, incentivare la crescita), ma purtroppo, e ripeto purtroppo, nel settore in questione, data la situazione, ha senso proporre solo ulteriori misure compressive, costi quel che costi, anche in termini di qualità.

Se si possono estrarre maggiori risorse dai contribuenti, queste vanno indirizzate ad una compressione del debito, non a nuove ulteriori spese. Accollare queste nuove spese al settore privato, magari no profit, sarebbe semplicemente una partita di giro, un ennesimo artifizio contabile di cui sinceramente si può e si deve fare a meno.

Sicuramente la spesa sanitaria pubblica non è l'unica a generare deficit ma è una componente importante. Magari chi è in gradi di fare calcoli potrebbe raccontarci quanto di quel 120% è dato dalla sanità, dalle pensioni e via dicendo. Quindi se si cambia sistema nella sanità, si blocca una importante emorragia, senza per questo trovare scuse per non bloccare le altre.

Sono inoltre in dubbio a considerare "spesa" (quasi fosse "spesa improduttiva") quella sanitaria.
Come dicevo si tratta di PIL, redditi, utili, invenstimenti e poi alla fine delle salute dei cittadini.
Non credo che sia possibile uno stato in cui il 100% del PIL è dato dal settore sanitario ma passare dall'8% al 14% credo che non sia affatto negativo.

passare dall'8% al 14% credo che non sia affatto negativo.

Quindi tu vorresti far aumentare la spesa per la sanità nel paese?

Intendo lodevole, ma purtroppo al momento insostenibile, data la situazione dei conti pubblici e privati.

Per una discussione più informata sui costi comparativi tra i vari sistemi, ti consiglio di dare un'occhiata a questi dati:

http://www.oecd.org/dataoecd/52/42/48304068.xls

Vedrai come in Germania, Olanda e Svizzera la spesa sanitaria si mantiene costantemente 2%-2.5% più cara che nella RI.

Diciamo che ci sono varianti, tipo risorse di utenti che vanno direttamente a strutture private, ma il flusso monetario / operativo mi pare quello.

Se io utente so che lo Stato mette a disposizione per me 1550 euro, e lo so in anticipo, credo che un po' delle tue perplessità sulla deresponsabilizzazione cadano. Perché poi a consuntivo posso controllare ciascun passaggio. Questo sarebbe cominciare a lavorare a standard (tra l'altro senza stravolgere più che tanto i meccanismi attuali), non quella schifezza che vogliono fare.

L'apertura di un dibattito se sia opportuno fare entrare altri attori per finanziare i 1550 o per raccogliere risorse addizionali (con i relativi pro e contro) non è sbagliata ma è, a mio modestissimo parere un problema meno urgente rispetto alla trasparenza ed alla programmazione.

Ci sono notevoli diversità di "case-mix" tra le regioni che non dipendono dalla qualità del sistema sanitario. Utilizzare una quota capitaria è naive.

 

Un mio amico tedesco che fa il chirurgo mi ha spiegato un anno fa che le assicurazioni tedesche sono troppo forti e che stanno imponendo ogni anno dei costi sempre più bassi delle prestazioni sanitarie da pagare agli ospedali, infatti si sta innescando un meccanismo dove devi gestire il paziente troppo velocemente (analisi, operazione chirurgica, attività post operatoria)  a scapito della buon riuscita  della prestazione sanitaria.

Cito: "Credo che un punto a favore sia quello che le assicurazioni rimborsano tutte le spese, pubbliche e private.Nel senso che qui un Clochard (che per obbligo è assicurato, costo a carico dello stato) lo puoi trovare in un letto di un ospedale pubblico cosi' come nella clinica privata di lusso."

Ma guarda che già oggi in Italia sia ospedali pubblici che privati (purchè accreditati) sono rimborsati con il SSN. Ad esempio, mi par di ricordare che in Lombardia circa la metà dei letti disponibili per il SSN sono in ospedali privati. Nel Sud, la maggior parte dei posti tecnici per dialisi del SSN sono in strutture private.

 

Corretto, ma nessuno puo' decidere di cambiare gestore (assicurazione) perché lo stato ha il monopolio dei rimborsi pubblici e del privato convenzionato.

Se io utente so che lo Stato mette a disposizione per me 1550 euro, e lo so in anticipo, credo che un po' delle tue perplessità sulla deresponsabilizzazione cadano.

Ah, non so, conoscendo alcuni personaggi c'è chi, se quest'anno non ha ancora usufruito considererebbe un diritto farlo.
Simili comportamenti vanno scoraggiati in ogni caso con una partecipazione parziale ai costi (una franchigia)ma è chiaro che ci sono anni in cui non si usa (per fortuna) il SSN e periodi di grave malattia dove ci sono costi anche 20 volte superiori.

 

 

 

Certo, il costo cresce moltissimo avvicinandosi all'evento morte.

Io però dico un'altra cosa.

La mia asl (con utenza territoriale) costa 1550-1600 ad utente.

La asl vicina, confinante, costa 2100 ad utente.

Io, quarantenne, non pretendo di avere un diritto individuale sui 1550, che servono principalmente a finanziare costi per i miei genitori/suoceri/zii etc.

Potrei però pretendere di non prendermi rischi legati alla varianza delle malattie (e qui entrerebbe uno schema assicurativo) ma nenache alle varianze di efficienza delle ASL. Tra parentesi, oggi la mia regione dice comunque di voler privilegiare la ASL che costa 2100 in quanto sede in capoluogo ri provincia!

ma nenache alle varianze di efficienza delle ASL

Perché no? Se non sono efficenti ed il costo va nel calderone (con deficit e debito assicurato), chi lo controlla?

Se non sono efficenti ed il contro arriva a casa tua (mentre a tuo fratello che abita nella provincia di fianco arriva un conto di 200 euro inferiore) sei tu per primo a predere in mano il problema. Non da solo, ok, ma con altri centomila.

Sto dicendo (e qui conveniamo) che la varianza di efficienza delle ASL è ORA compensata, a livello politico, da una Regione che copre i costi e che copre i disavanzi.

Quello che invece mi lascia perplesso è se l'aggiunta di un meccanismo assicurativo a parziale sostituzione del "carico" statale sarebbe sufficiente ad indurre più efficienza ed avere più risorse.

Quello che invece mi lascia perplesso è se l'aggiunta di un meccanismo assicurativo a parziale sostituzione del "carico" statale sarebbe sufficiente ad indurre più efficienza ed avere più risorse.

Cominciamo dalle risorse. La spesa sanitaria non è facilmente prevedibile perché ci possono essere imprevisti (epidemie) o nuove cure costose. L'ultimo aspetto è importante. Oggi una malattia incurabile genera pochi costi (soprattuttto in un anziano) ma se arriva (imprevista) una nuova tecnologia o una particolare diagnostica, si generano rapidamente costi dove prima non c'erano. Inoltre come già detto in precedenza, ogni nuovo successo sanitario genererà prima o poi nuovi costi, perché alla fine tutti torniamo ad ammalarci di nuovo, per un'altra cosa. Parimenti alcuni approcci di prevenzione possono sfociare in reali risparmi. Diciamo che la vera spesa la si scopre solo dopo, alla fine dell'anno. La differenza tra quanto preventivato e la realtà viene a creare (in ambito pubblico) un avanzo o disavanzo. In campo assicurativo invece si stabiliscono delle riserve obbligatorie (un minimo ed un massimo) sufficentemente grandi da poter garantire i pagamenti ai fornitori di prestazioni sanitarie anche in caso di aumenti di spesa.
In settore pubblico quindi se le risorse arrivano malgrado i conti in rosso, generano debito ed un costo di interessi. Nel comparto assicurativo invece le riserve sono investite e generano reddito (ma sono soggette al rischio di svalutazione nel caso di calo delle quotazione degli asset, come in questi mesi). La redditività delle riserve quando c'è va a diminuire l'onere dei premi.  Direi quindi che il sistema assicurativo ha piu' risorse.

Sull'efficenza il discorso è piu' complesso. Eventualmente l'efficenza la si ricerca ed ottiene in regime di risorse scarse, non di vacche grasse. Tuttavia la differenza tra ambito pubblico e ambito assicurativo privato credo che sia significativa.
Esiste un sostanziale "conflitto di interessi" quando la sanità è gestita e rimborsata da un unico soggetto. Se l'obiettivo è risparmiare e la domanda non è gestibile (ammalarsi non è una scelta del consumatore) questo soggetto tenderà a comprimere i costi e le prestazioni, allungando l'elenco delle prestazioni non rimborsate (es: numero di ecografie durante la gravidanza). In ambito pubblico poi, nel caso di sistemi clientelari, difficilmente si agirà sul personale ed ogni risparmio sarà tipicamente fatto sul materiale diagnostico, sulle strutture (posti letto). Un buon sistema che ha il pubblico per risparmiare sui costi è indurre in qualche modo i malati con buone condizioni economiche a rivolgersi ai privati.
Diciamo che in questo modo si ottiene un'efficenza un po' macabra, fatta di sotto dotazioni di strutture, malasanità, aumento della spesa privata non rimborsata.

Il sistema assicurativo che ho in mente invece non consente scappatoie (rimborsa tutti, pubblico e privato) e fornisce risorse adeguate. Poi è chiaro che molto dipende dalla qualità degli amministratori pubblici e privati delle varie strutture sanitarie. Se rimane carente, l'ammlato è messo male ma ora puo' rivolgersi al privato (anche qui ottiene un rimborso) e la competizione puo' generare efficienza (non è detto ma è una possibilità).

Il fatto poi che il rimborso sia totale, pubblico e privato, puo' generare anche comportamenti non virtuosi da parte dei consumatori di servizi sanitari. Nei sistemi assicurativi quindi si prevedono franchigie (partecipazione ai costi) ma si mettono tetti massimi a queste, in modo che oltre una certa cifra il malato non debba piu' metterci del suo. naturalmente le franchigie diminuiscono il premio. I 100 euro/mese che dicevo possono essere piu' bassi con una franchigia del 10% (tieni conto che ora mediamente gli italiani pagano il 30% di tasca propria).
un sistema di franchigia potrebbe essere il seguente: un importo fisso annuale massimo (300 euro?, una percentuale (10%) su farmacia e medici. Nessuna franchigia % per ospedalizzazioni.  In questo modo ogni assicurato può calcolare quanto pagherà al massimo se ha bisogno di prestazioni.

Se non ha bisogno, paga solo il premio. Se ha bisogno, oltre al premio, ha il 10% di alcuni costi ed un importo massimo, che puo' scegliere lui tra una rosa di importi massimi di franchigia (connessi a differenti premi).

 

Dibattito veramente interessante: alcune cose che dici mi trovano molto d'accordo, altre in sostanziale disaccordo.

Cerco di seguirti spaccando il problema in termini di finanziamento ed utilizzo delle risorse.

Finanziamento

La tua proposta mi sta simpatica perché mette alla prova un pregiudizio positivo pro-Beveridge e contro-Bismarck molto diffuso negli "esperti". Ora però se metto dentro l'assicurazione in un sistema che è già misto pubblico- privato dovrei definire, al di là dei pre-giudizi, quali sono i comportamenti dell'assicuratore che daranno maggior valore al sistema nel suo complesso. Che poi rimarranno sempre comportamenti "finanziari" e non "gestionali".

Risorse

Mi sentirei di contraddirti quando parli di "imprevedibilità" e di costi reali solo alla fine tentando di assimilare il tutto ad uno schema assicurativo classico (riserve e così via). Al contrario le gestioni sanitarie hanno un alto grado di programmabilità e, sempre in contrasto a quello che tu dici, molti dei costi si stanno recentemente spostando verso la cura di patologie croniche costosissime (esempio il piede diabetico, come mi pare si chiami...) ma programmabili.

Anche sull'efficienza vorrei dire qualcosa ma devo andare a pranzo...

 

oggi il gettito viene dall'IRAP (33 miliardi) ed il resto dalla fiscalità generale.

Trasformare il finanziamento da "imposte" a "premi non è solo una partita di giro.

Per prima cose le imprese risparmieranno 33 miliardi di IRAP e questo puo' aiutarle nella competizione internazionale. Inoltre gli altri 28 miliardi risparmiabili potrebbero essere convertiti in un abbassamento delle aliquote IVA, IRPEF o IRPEG (qui chiedo agli amici economisti di NfA quale riduzione potrebbe avere i maggiori effetti positivi).

Il risultato sarebbe comunque piu' soldi nelle tasche dei consumatori (IVA) delle aziende (IRAP e IRPEG) e dei lavoratori (IRPEF). Parte di soldi sarebbero convertibili in maggiore competitività e quindi forse assunzioni. Parte diventerebbero premi assicurativi e contribuirebbero quindi al finanziamento della sanità (è PIL anche questo, come consumi interni, quindi genera lavoro, reddito, utili, investimenti).

No, non mi sembra neutro. Lo è forse (gli amici di NfA penso possano confermarlo) per chi crede nel modello superfisso.

 

le imprese risparmieranno 33 miliardi di IRAP .. Inoltre gli altri 28 miliardi risparmiabili potrebbero essere convertiti in un abbassamento delle aliquote IVA, IRPEF o IRPEG ...
No, non mi sembra neutro. Lo è forse (gli amici di NfA penso possano confermarlo) per chi crede nel modello superfisso.

In primis, nell'articolo individui spannometricamente in 56.8 miliardi il risparmio sul deficit, ma sommare 33 miliardi di riduzioni di IRAP più 28 miliardi di riduzioni di IVA, IRPEG e IRPEF portano a 61 miliardi. Da dove vengono i 4.2 miliardi aggiuntivi?

Poi, chiaramente, se si "risparmia" 56.8 miliardi sul deficit spostando l'onere della gestione di quei servizi a dei privati no profit, in realtà, almeno il primo anno, l'effetto sul debito pubblico è nullo, tant'è vero che parli di uno sconto di 61 miliardi (o 56.8 miliardi?) per i contribuenti, dato che questi useranno, devono usare, queste risorse per assicurarsi le controprestazioni obbligatorie altrove.

Sul superfisso, ti faccio notare che nelle mie risposte auspico un'ulteriore compressione dei bisogni, e dei relativi costi, proprio perché non credo che il sistema paese si possa permettere il livello di spesa attuale nel settore. Nel settore sanitario bisogna certo lavorare nell'efficienza, ma purtroppo al momento non nell'efficacia.

Si, per la fretta 23.8 si sono trasformati in 28 invece che 24.

L'effetto sul debito non è nullo, perché il sistema SSN oggi genera debito (le regioni in rosso sul piano sanitario) mentre quello assocurativo no. Inoltre i mercati prederebbero atto che su sta tamponando una grande parte dell'emorragia, passando ad un sistema che guarda caso è usato in paesi come germania e svizzera che nella solidità dei bilanci pubblici sono messi meglio di noi. Poi chiaramente i sistemi sanitari misti sono tanti e come dicevo nessun sistema è esente da aspetti problematici.
Anche la diminuzione della pressione fiscale non è neutra ai fini, per esempio, dell'evasione.

 

 

 

 

auspico un'ulteriore compressione dei bisogni, e dei relativi costi, proprio perché non credo che il sistema paese si possa permettere il livello di spesa attuale nel settore

Questo me la dovete spiegare (non è un obbligo, sia chiaro, è un auspicio).

Ci si lamenta, a ragione, che certe manovre restrittive per mettere in ordine i conti sono depressive, nel senso che deprimono l'economia (nuove tasse o servizi tagliati).

In questo caso invece abbiamo una riforma coraggiosa ma non esoterica (in fondo si tratta di allinearci ad altre grandi nazioni) che stimola e sviluppa, dando piu' risorse ad una parte importante della società. Nei nostri consumi, oggi limitati da un'alta fiscalità e contribuzione previdenziale, c'è poco spazio per varie cose, meno di altri paesi che offrono un reddito netto disponibile ppiu' elevato. Alimentazione, vestiario, trasporti, abitazione, viaggi, cultura, salute. Non ci vedo nulla di male se aumenta la spesa per la salute ed aumenta pure la qualità. Non vedo perché si dovrebbe pensare di "comprimere" il bisogno crescente di salute, soprattutto in un posto come l'Italia in cui il SSN è geograficamente disomogeneo (buono al nord, con punte di eccellenza, medio creal centro, pessimo in modo indecente al sud). 

Che cresca pure il bisogno di salute (mi pare "vitale") basta che ci sia un metodo equo che distribuisce i costi tra tutti. Il sistema assicurativo obbligatorio, con lo stato in posizione sussidiaria e di regolamentazione, mi risulta essere di gran lunga il metodo piu' usato in occidente.

Dici che ora serve efficenza e non efficacia ma mi permetto di dissentire.
Un sistema sanitario efficace è fondamentale - a mio avviso - per una nazione occidentale avanzata: mette i lavoratori ed i cittadini rapidamente in sesto, curandoli bene e definitivamente, previene certe malattie, non grava piu' di tanto sui bilanci familiari o sul tempo disponibile. Quanti familiari devono dedicare giorni a custodire i propri cari in ospedale, per le endemiche carenze di personale infermieristico, e quanti si indebitano per ricorrere a strutture private?

 

 

 

 

Questo me la dovete spiegare

A me pare chiaro ed evidente che con la corrente pressione fiscale e la corrente distribuzione di reddito, i cittadini Italiani più di quanto spendono ora nella sanità, non si possono permettere di spendere.

La tua riforma non va nella direzione né di diminuire la pressione fiscale (i cittadini pagano meno imposte allo stato, ma più tasse alle assicurazioni obbligatorie no profit, che IMVHO è sbagliato considerare private), né di migliorare l'indice di Gini (proponi una tassa regressiva!) andando a toccare uno dei pochi settori in cui ci sono meno margini di miglioramento e più rischi dal punto di vista dei conti.

La pressione fiscale diminuisce (IVA, IRAP, IRPEF, IRPEG) e questo negli intenti è innegabile.
A mio avviso stante il fatto che il rischio di ammalarsi è teoricamente uguale per tutti, distribuire in modo uniforme la spesa non è ingiusto. Considera comunque che chi è oggettivamente sotto la soglia di povertà non pagherà.  E se qualcuno farà il furbo, pagheranno i concittadini.
La perfezione non esiste ma il sistema misto è migliore dell'attuale sistema italiano.

 

 

Francesco, quella che vuoi introdurre è una tassa. Una assicurazione obbligatoria per una controprestazione è una tassa, anche se per motivi contabili la fai raccogliere a delle società no profit teoricamente private (nella pratica, se una di queste fallisse, ai suoi contraenti verrebbero rifiutate cure?).

Quindi la pressione fiscale effettiva non diminuisce, anzi, come hai correttamente evidenziato, dacché la spesa per la salute tenderà ad aumentare con questo sistema, la pressione fiscale aumenterà. Dai dati in nostro possesso sugli altri paesi Europei, aumenterà tra i 2 ed i 3 punti percentuali.

La Germania, l'Olanda e financo la Svizzera hanno poi una distribuzione della ricchezza più uniforme, anzi nel loro caso direi proprio migliore. Non soltanto hanno infatti un'indice di Gini più basso (nel caso Tedesco, sensibilmente), ma hanno anche redditi pro capite ben più alti (nel caso elvetico, quasi doppi, per non dire quadrupli se raffrontati alle zone meno ricche della RI) e sistemi di ammortizzazione sociale ben più equi ed effettivi di quello italiano, tutte cose che permettono di affrontare tributi regressivi in maniera meno perniciosa.

Rimarco ancora una volta che io non sono personalmente contrario al sistema da te proposto, anzi, ma semplicemente penso che in questo preciso momento storico non sia proponibile, realizzabile e nemmeno desiderabile. Se si riuscisse a diminuire la pressione fiscale ed a distribuire la ricchezza più uniformemente, sarebbe un'ottima alternativa, certamente da valutare.

Non tutte le ricette sono applicabili con successo a tutti i diversi scenari.

Non mi pare che la RCA sia intesa come una tassa e calcolata nella pressione fiscale.

Non mi risulta che mai una assicurazione malattia sia fallita (vista l'entità delle riserve obbligatorie) ma l'ipotesi di studio è interessante. Chiederò. Immagino che si possa creare un fondo comune tra assicurazioni per garantirsi da rischi del genere.

La distribuzione della ricchezza in germania e svizzera è ottima per via del federalismo ma questa è un'altra questione (anche se di fatto l'ipotesi di premi a livello subprovinciale o distrettuale è un'ipotesi federalista).

Penso che, proponibile o non proponibile, qui non ci sia scelta.
Il titanic sta affondando; nessuno puo' salvarci; dobbiamo fare il massimo per evitare di affondare e trascinare altri paesi nell'abisso con un effetto domino o essere trascinati dai guai altrui. Il sistema assicurativo non crea deficit e non crea debito ed i mercati lo capiranno.
Capiranno che è una riforma strutturale.

 

Non mi pare che la RCA sia intesa come una tassa e calcolata nella pressione fiscale.

La RCA non è obbligatoria. Nessuno ti obbliga a comprare un'autoveicolo, sei tu che scegli di farlo, a seconda della tua convenienza. Io non ho un'auto dal 2005, perché non mi serve, usando treni e taxi spendo meno (ed in tutta una serie di scenari, arrivo prima). Un'assicurazione obbligatoria sulla sanità è una tassa, perché sei obbligato a pagarla se respiri, ed ovviamente ricevi una controprestazione, tra l'altro, assicurazioni no profit o meno, chiaramente garantita dalla Stato, cioé dalla comunità dei cittadini contribuenti.

Personalmente sono federalista, ma sul fatto che la distribuzione della ricchezza in Germania o in Svizzera sia "ottima" per via del federalismo, sinceramente non mi saprei esprimere. Cos'è una distribuzione della ricchezza (probabilmente sarebbe anche meglio parlare delle retribuzioni) ottima? Tra l'altro il coefficiente di Gini all'interno della Germania, come ci si potrebbe aspettare, varia parecchio, e la Svizzera ce l'ha più alto, quasi al livello di quello Italiano (ma ovviamente avendo il doppio del reddito da dividere, ha meno importanza), senza poi voler scomodare Scandinavia e Mitteleuropa, dove quasi tutti i paesi hanno una distribuzione più uniforme che in Germania.

Che il paese stia affondando, non è certo una novità. Si naviga con fatica da decenni, ed è da almeno una dozzina d'anni ormai che la nave fa acqua da tutte le parti. Il paese ha bisogno di riforme strutturali, senza dubbio, ma certo non di una riforma strutturale che aumenti, in maniera più o meno esplicita, la pressione fiscale reale del 2% senza diminuire il debito pubblico.

La tua idea non è malvagia in sé, e potrebbe essere suggeribile ad altri paesi, ma per la RI se ne potrà riparlare soltanto in seguito, quando si riuscirà ad abbassare il debito pubblico a livelli meno pericolosi e perniciosi.

Un raddoppio per legge della RCA da un anno all'altro non sarebbe una tassa e non sarebbe calcolata come tale, ma che effetti avrebbe sulla domanda interna?

Mi pare che questa riforma andrebbe accompagnata con un taglio lineare della tassazione delle persone fisiche (mille euro a contribuente, per dire, magari alzando la "no tax area" sull'irpef così da rendere l'onere progressivo) o di qualche altro onere, per evitare effetti molto negativi sull'economia interna, indipendentemente da come venga recepita dai mercati.

Un raddoppio per legge della RCA da un anno all'altro non sarebbe una tassa e non sarebbe calcolata come tale, ma che effetti avrebbe sulla domanda interna?

Il problema ritengo che non sia da porre in termini di "raddoppio per legge". Un raddoppio dei costi sarebbe da considerare solo in termini di mercato. Se raddoppiano gli incidenti  succede che lavorano di piu' meccanici e carrozzieri o si vendono vetture nuove in sostituzione (reddito per tutti questi soggetti e valor aggiunto prodotto). Contemporaneamente aumentano i premi ed ogni consumatore valuterà come questo incide sulle sue priorità (vincolo di bilancio). Questo si trasformerà probabilmente in riduzione di consumi e meno valore aggiunto prodotto su quel fronte. Ecco qui è interessante notare che un settore sanitario moderno lo considero ad alto valore aggiunto e quindi spostare domanda li (per la presenza di maggiori risorse) credo sia un'operazione tutto sommato intelligente.

Sul taglio lineare, ... è un'idea che mi vede potenzialmente d'accordo ma qui sotto pongo il problema in termini piu' estesi in un messaggio separato. Considera che comunque essendo un'assicurazione sociale obbligatoria, dovrà essere totalmente deducibile dall'imponibile.

 

Lo chiedo a tutti, non solo ai redattori.

Le voci in ballo possono essere:
1) quota di riduzione del debito pubblico [Risparmio emissione BOT e CCT]
2) quota di riduzione dell'IRAP (33 miliardi) [risparmio per le imprese]
3) quota di riduzione IRPEF [Risparmio per le famiglie che la pagano]
4) quota di riduzione IRPEG [risparmio per le aziende che la pagano]
5) quota di riduzione IVA [risparmio per il consumatore finale, se si riflette sul listino]

È auspicabile un mix di queste possibilità ma quale sarebbe la migliore, secondo voi?

 

Io voto per 3), riduzione Irpef. Poi si puo' pensare ai dettagli ma, come dicevo a Francesco, se non usi riduzione Irpef per ridurre il premio alle famiglie (come fa il post suggerendo che si puo' passare da 100 a 20 euro se si riduce la pressione fiscale) la proposta e' difficilmente sostenibile.

Ai livelli correnti di tassazione del reddito personale 100 euro al mese a famiglia fanno, ad esempio quasi 5mila euro all'anno per una famiglia di 4. Se l'irpef si riducesse in modo da recuperare almeno i 3/5 di questi 5mila la cosa inizierebbe a essere ragionevole.

Questo ragionamento contiene un pizzico di modello superfisso, ma nell'immediato mi pare condizione necessaria a rendere la proposta politicamente praticabile.

Per come sono organizzati i premi in CH, avresti 100 euro per gli adulti e 40 per i minori. In germania invece ogni adulto che lavora avrebbe una detrazione dello stipendio lordo (era il 13%, mi pare vada verso il 15%) quindi se lavorassero entrambi i membri di una famiglia con figli avrebbero un notevole prelievo. In entrambi i casi l'importo è detratto dall'imponibile e questo quindi si trasforma in sconto fiscale. Poi le aliquote sono piu' basse perché c'è una componente di costo non piu' nel bilancio dello stato. Quello che importa è che la riforma sia neutra dal punto di vista del reddito disponibile per i redditi bassi e medio bassi.

A questo proposito segnalo il sistema olandese

- Il premio assicurativo è costituito da una quota fissa di € 1.100 all’anno + un contributo corrispondente al 6,5% del reddito da lavoro (fino alla soglia massima di € 30.000 di reddito tassabile). I minori di 18 anni sono esentati.

Per come viene descritto appare un misto tra tedesco e svizzero, per quanto riguarda la fonte di finanziamento delle risorse.

 

Quello che importa è che la riforma sia neutra dal punto di vista del reddito disponibile per i redditi bassi e medio bassi.

Si, è questo il punto, gli oneri a regime presenti in altri paesi non contano molto da questo punto di vista perché si sono generati nel corso del tempo (e in paesi con una pressione fiscale più bassa).

Se si riuscisse a evitare lo "scalino" nel momento dell'avvio del nuovo sistema (almeno per i redditi sotto i 40000€ o giù di li), la riforma proposta sarebbe probabilmente auspicabile, la vedo però nella stessa categoria del "pareggio di bilancio in costituzione": una misura importante ma non urgente, da fare appena dopo (cronologicamente) i punti di Boldrin (o altre misure per ricominciare il recupero), in modo da non aggiungere materiale su cui lavorare (e litigare, soprattutto) nella prima e decisiva fase. Ovviamente appena il debito comincia a scendere e il pil a salire è indispensabile attuare questa seconda fase per consolidare i risultati.

 

Riduzione delle imposte?

Dal post non è chiaro come si sia arrivati a quantificare i risparmi, ma sopratutto il post non tiene minimamente conto di quale sia la fonte attuale di finanziamento del ssn (cioè l’IRAP) e quindi di come la proposta in se sarebbe nei fatti peggiorativa per la stragrande maggioranza dei cittadini.

Primo problema. Fermo restando che la proposta contiene una riforma nella modalità di finanziamento di un servizio che invece rimarrebbe invariato, non si capisce come lo Stato risparmi, visto che il servizio rimane per l’appunto invariato. Se i cittadini non cambiano il mix pubblico-privato, la spesa per lo stato non cambia. Se invece i cittadini preferiscono il privato, allora bisogna mostrare che il privato costa meno del pubblico, altrimenti la situazione complessiva peggiora. Ma come è descritta la proposta, non ci sono meccanismi per risparmiare se i cittadini preferissero il privato, anzi. Faccio un esempio, un centro ematologico o nefrologico (notoriamente in perdita) in un ospedale pubblico continuerebbe a essere gestito dallo Stato ma il pagamento sarebbe a carico di un privato (una impresa di assicurazione o un cittadino). Se invece l'appendicite o la visita cardiologica si fa da un privato, è necessario descrivere da dove vengono i risparmi da questo passaggio. Il dottore si paga comunque, salvo non chiudere un centro, una clinica etc. Per quanto i muri siano dello Stato, la gestione è di fatto privatizzata. Il che non mi scandalizza, ma è appunto una privatizzazione. È questa la via che determina i risparmi? La proposta non dice nulla, anzi dice di tranquillizzarsi perché non è una privatizzazione. Una altra lettura di questa proposta allora sarebbe quella di avere una tassa pagata (chiamato premio) a un intermediario (chiamato assicurazione), che però destinerebbe i flussi come farebbe lo Stato, cioè in modo prestabilito ex ante, e non con meccanismi di mercato. È questa l’innovazione? Delle due l’una: è una privatizzazione dell’ospedale, oppure è una privatizzazione della gestione dell’imposta in questione. Lo spostamento della domanda dal pubblico al privato, potrebbe aumentare i costi del sistema in generale (un intervento alla vescica costa più dal privato o dal pubblico).

I vantaggi. I vantaggi?

Uno dei vantaggi indicati è quello di sostituire la burocrazia di una usl, con le burocrazie delle assicurazioni. A occhio più burocrazie private costano più di una burocrazia statale. Un esempio è il caso americano di Medicare contro Medicare Advantage (cioè un sistema a finanziamento con tasse contro un sistema con finanziamento assicurativo), i costi amministrativi sono maggiori quando sono le assicurazioni a gestire l’aspetto burocratico. Una sintesi semplice della discussione è offerta dal blog di Krugman e i suoi riferimenti.

Un altro vantaggio paventato è quello che finirebbe la sanità di serie A e B. Ma salvo il premio non sia fisso, le assicurazioni aumentano per i cittadini il numero delle serie (A, B, C etc.).

I vantaggi 8 (assicurazioni non profit) e 9 (le assicurazioni non sindacano la qualità) è un vantaggio per chi presta i servizi piuttosto che per il cittadino. Il vantaggio 9 non è un vantaggio, è una delimitazione di competenze.

Il vantaggio 11 è che lo stato risparmierebbe 56 miliardi (come??), ma i cittadini in termini di premio quanto pagano in più per effetto di questa riforma? Non è dato sapere. Prendiamo per buona la stima del premio di 100 euro al mese a cranio. I 100 euro a testa al mese (quindi una famiglia di 3 paga 300 euro al mese) sono un importo più elevato della tassazione attuale per la sanità per gran parte della popolazione. La sanità è pagata dall’Irap, la cui aliquota al massimo è del 5%, su utili e costo del lavoro. Dalle dichiarazioni fiscali per il 2009, l’80% dei contribuenti irpef dichiara meno di 26 mila euro l’anno. Una ipotetica "famiglia felice" di 3 persone sarebbe quindi composta da due adulti che lavorano (reddito lordo familiare di 40-50 mila euro) e che devono pagare un premio complessivo di 3600 euro l’anno, cioè pari all’8% del reddito complessivo. Per le famiglie meno felici (cioè con un reddito più basso che è poi la maggioranza) l’incidenza sarebbe maggiore, ad esempio, con una famiglia monoreddito di 20 mila euro (il 65% dei contribuenti ha un reddito inferiore a 20 mila euro) e composta da 3 persone, il premio inciderebbe per il 18% del reddito. L'ipotesi di premio di 20 euro merita ulteriori motivazioni, che non riesco a immaginare.

Si può dire che il vantaggio, se non altro finanziario, di questo passaggio sarebbe solo per i percettori di redditi altissimi (e per le imprese se si eliminasse l'Irap) e per le assicurazioni ma non per la maggioranza dei contribuenti. Se invece si abbassasse l'Irpef, sarebbe un peggioramento per quasi tutti i contribuenti Irpef tranne per quelli, anche qui, a reddito altissimo. Per la stragrande maggioranza, la minor irpef è più che compensata dal premio. Per quanto riguarda l'evasore, siccome la sanità è pagata dall'Irap, l'evasore in questione è quello Irap. I premi pagati dagli evasori non sarebbero in grado di compensare l'effetto redistributivo per gran parte degli interessati. 

In sintesi, non viene spiegato come il sistema sanitario (pubblico+privato) risparmi. Poco chiaro è anche come il sistema sanitario pubblico, e quindi l'erario, possa risparmiare se i cittadini non si spostano in massa verso il privato.  Sia nell'uno sia nell'altro caso, la maggior parte dei contribuenti ci perderebbe, in quanto vi è uno redistribuzione del carico (invece che in proporzione del reddito, sarebbe un fisso per capita).

Scusa se mi permetto ma conto 909 parole a testimonanza che non hai compreso il concetto della proposta. Forse bastava dire "non ho capito", e non avrei saputo cosa chiarire, ma anche con 909 parole non so francamente da che parte comunciare.

Chiaramente i risparmi sono per il bilancio dello stato.
Per le tasche dei cittadini invece l'obiettivo è di avere inizialmente un effetto neutro. Poi le spese se devono salire, saliranno, senza pero' generare deficit e debito (che di questi tempi è il tema principale).

 

Chiaramente i risparmi sono per il bilancio dello stato.

Il risparmio è una quota di reddito percepito, ma non speso. Dato che tu sembri proporre di ridurre sia le uscite che le entrate, non c'è risparmio, almeno per lo Stato. Per il contribuente, invece, dato che fai notare che il sistema farà aumentare le spese sanitarie, ci sarà un'aumento, stimabile per la generalità della spese tra il 2% ed il 3%, particolarmente per le tasche del contribuente secondo i dettagli implementativi (e da come hai presentato la proposta, e dalla distribuzione corrente dei redditi, parrebbe auspicare un inasprimento del carico fiscale per i redditi medi, e dei grossi sconti fiscali per i redditi alti).

Nuovamente, la riforma che proponi non è sbagliata a priori, ed in differenti scenari sarebbe certamente valutabile, ma non nello scenario attuale. Le condizioni del sistema paese italiano non consigliano di adottare una simile riforma. Se aumentasse sensibilmente il reddito pro capite, e nel contempo cambiasse la distribuzione dei redditi in direzione di quella Tedesca, Mitteleuropea o Scandinava, allora la tua proposta inizierebbe a diventare se non interessante, quantomeno proponibile. Oggi, no.

 

Il risparmio è una quota di reddito percepito, ma non speso. Dato che tu sembri proporre di ridurre sia le uscite che le entrate, non c'è risparmio, almeno per lo Stato.

Probabilmente uso il termine "risparmio" in senso improprio e meglio sarebbe dire "alleggerimento" dei conti dello stato oppure che i conti dello stato vengono "sgravati".
Tuttavia parlando di bilancio va considerato anche che oggi nel settore sanitario c'è squilibrio tra entrate ed uscite e ci sono regioni in "profondo rosso". Il disavanzo nel 2007 era di 3 miliardi e mezzo e qui avete l'andamento regione per regione. Nel 2008 erano 13 le regioni in rosso. Una volta era lo stato centrale che ripianava i bilanci regionali ed ora invece le regioni devono inasprire il carico fiscale regionale. Insomma nemmeno oggi c'è risparmio per il contribuente. Alla fine tutto esce dalle nostre tasche, se in tasca abbiamo qualcosa perché siamo stati capaci di riempirla. Il problema è come finanziare le spese sanitarie.
La mia proposta è passare da un sistema di finanziamento con tasse (regionali) + out-of-pocket ad uno misto composto da assicurazioni obbligatorie, imposte locali ed una quota minore di out-of-pocket. Attenzione che anche questa ultima riduzione è un vantaggio per il cittadino che ha bisogno di cure. Se diminuisce la quota non rimborsata (nel mio modello di un 10% circa) ed aumenta l'offerta dei prestatori di cure perché anche i fornitori privati di prestazioni entrano nel giro del rimborso, è un netto vantaggio per il sistema e per chi ha bisogno di cure.

Parlando di imposte locali (quel 30% circa che rimarrebbe a carico dello stato, nelle sue articolazioni locali) penso che bisognerebbe passare da un finanziamento regionale ad uno come minimo provinciale perché la capacità di gestire migliora solitamente in piccoli territori ed i grandi bilanciano le cosiddette "economie di scala" con strutture elefantiache e costose. Ad esempio considera che in svizzera la gestione è dei cantoni (tipicamente piu' piccoli di una media provincia italiana) e dei comuni, a cui è dato l'onere di investimento e di ripianare i conti degli enti ospedalieri pubblici. Situazione simile in germania, dove mi risulta che comuni e distretti (non i länder) abbiano la responsabilità della pianificazione locale delle strutture sanitarie. Naturalmente per arrivare ad una simile gestione pubblica bisognerebbe avere un vero federalismo fiscale in Italia e visto che non si vede nemmeno col classico binocolo, rimarranno i carrozzoni regionali. Iniziamo intanto a snellire questi carrozzoni spostando la gestione ordinaria alle assicurazioni e dando all'ente locale l'onere di invenstimento, manutenzione straordinaria e sostengno alla famiglie sotto un certo reddito, che varierà di luogo in luogo.

Scusa se mi permetto ma conto 909 parole a testimonanza che non hai compreso il concetto della proposta.

Il mio è stato forse un modo lungo per dire che:

(a) la proposta confonde le entrate  con le uscite. Se i cittadini non cambiano il mix di pubblico e privato non c'è nessun vantaggio per le casse dello stato.

(b)E in ogni caso non è neutrale per i cittadini, un 80% (stima grossolana ma spiegata nel commento sopra) dei cittadini si troverebbe a pagare di più, e di parecchio.

(c) i vantaggi indicati nei vari punti sono basati su assunzioni dove è più probabile che siano errate.

 

a) Mettiamola cosi'. Arriva un marziano e dice: stop, pago io tutte le vostre spese sanitarie. Il mix pubblico privato non cambia ma oggi ci sarebbe un vantaggio per le casse dello stato. Avrebbe 103 miliardi  di euro in piu' ogni anno e potrebbe decidere di a) ripianare il debito, b) diminuire le imposte, c) un mix delle due.
Ora il marziano si rivolge ai cittadini e dice: bene, ora mi dovete ogni mese 100 euro a testa. Il vostro stato ha meno debito ed ha abbassato le tasse per cui avete in tasca quei soldi. Per chi è troppo povero per pagare, ho raggiunto un accordo con lo stato e paga lui il premio, dopo aver ben controllato che non state facendo i furbi.

b) Vero che non è neutrale per i cittadini. Sono perfettamente d'accordo. Prendiamo gli evasori. Ora non pagano imposte (o ne pagano meno del dovuto) eppure hanno la sanità a-gratis. Con la mia proposta pagheranno. Quanti sono gli evasori? Secondo stime del Professor Dr. Friedrich Schneider, alla fine degli anni 90 erano minimo 6.6 milioni e massimo 11.4 i lavoratori dediti al sommerso.

c) i vantaggi elencati non sono frutto di fantasia erronea ma derivano dall'analisi della realtà dove questi sistemi sono applicati. E quando dico "analisi della realtà" intendo che in quella realtà ci vivo da quasi 24 anni.

Prendiamo gli evasori. Ora non pagano imposte (o ne pagano meno del dovuto) eppure hanno la sanità a-gratis. Con la mia proposta pagheranno.

Quelli che non pagano sono gli eversori, gli evasori pagano, ma meno del dovuto.

Ad ogni modo, aneddoticamente, specialmente a sud di Roma, in Sardegna ed in Sicilia, la gran parte degli evasori e degli eversori mi sembrano essere tali più per disperazione e per sopravvivere, che per volontà di non contribuire alle casse dello Stato.

Con una diversa organizzazione fiscale dello Stato, ad esempio quella Britannica, volta a garantire il più possibile almeno 18 mila Euro lordi di entrate ad ogni cittadino, la maggioranza degli eversori e degli evasori diventerebbero percettori di ammortizzatori sociali e sussidi.

Per fare un esempio, che convenienza avrebbe la commessa da 500 Eur al mese in nero a lavorare in nero se dichiarando quel guadagno lo Stato le garantisse un'integrazione, invece di chiederle contributi e tasse?

Poi ovviamente ci sono gli eversori e gli evasori veri, quelli che non lo fanno per disperazione, ma numericamente sono una infima minoranza, ed una tassa regressiva per la salute non li colpirebbe per nulla.

L'idea, per quello che ne capisco io, mi sembra buona. Penso che comunque un terremoto fiscale/economico di metodo sia necessario prima o poi nel nostro paese (e che si debba cominciare da qualche parte), per come siamo messi e a causa dell'inefficienza dei nostri legislatori (mi piacerebbe che si smettesse di misurare la bonta' dei governi dal numero delle leggi fatte e non dalla loro qualita'...)

allora fai proprio confusione. Lascio stare il marziano. Servono più parole. Fai il caso di un paese dove c'è un ospedale pubblico e uno privato. Finora lo stato pagava le "spese" dell'ospedale pubblico con le "tasse" dei cittadini. Stai suggerendo di sostituire le "tasse" con delle "entrate" pagate dalle assicurazioni, i cui premi sono pagati dai cittadini. Le "spese" dell'ospedale e quindi dello stato non sono cambiate. Ok? Se le "entrate" sono meno delle "tasse", lo stato ci perde ulteriormente, a meno che i cittadini non vanno all'ospedale privato e si chiude quello pubblico. Chiaro? Inoltre, se i cittadini vanno all'ospedale privato è da dimostrare se i costi complessivi salgono o scendono.

Per quanto riguarda gli evasori, è evidente che non sai di che stai parlando. I numeri di Schneider sono molto al di sopra del realistico, per ragioni che non ripeto per l'ennessima volta. Ma anche se presi per buoni, il contributo dato da questi evasori non cambierebbe la sostanza, e cioè che si ha un massiccio trasferimento del carico da un gruppo a un altro, cioè da uno basato sul reddito a uno basato pro capite. Ci sarebbero pochi vincitori e molti vinti in questa partita. E ripeto, rimane da dimostrare che il costo complessivo del sistema, privatizzato o meno, sia più basso, anziché più alto.

Spacci per vantaggi dei paragoni con altre realtà che non dimostrano nulla tranne che gli altri sono meglio di noi. L'energia elettrica prodotta con il solare costa meno in Germania rispetto all'Italia. So what? Medicare Advantage è un esempio del tuo presunto vantaggio dei costi burocratici, che nel caso USA da risultati opposti a quelli da te paventati. Il fatto che la sanità in Svizzera è su base subprovinciale non vuol dire che è meglio di uno su base regionale. Ed in ogni caso è irrilevante.

allora fai proprio confusione. Lascio stare il marziano. Servono più parole. Fai il caso di un paese dove c'è un ospedale pubblico e uno privato. Finora lo stato pagava le "spese" dell'ospedale pubblico con le "tasse" dei cittadini. Stai suggerendo di sostituire le "tasse" con delle "entrate" pagate dalle assicurazioni, i cui premi sono pagati dai cittadini. Le "spese" dell'ospedale e quindi dello stato non sono cambiate. Ok?

Le spese dell'ospedale non sono cambiate ma ora non sono piu' "dello stato": diventano dell'assicurazione, organizzazione incaricata di coprire quelle spese con la raccolta di premi.

Sull'evasione è chiaro che le stime sono stime. Ho riportato un minimo ed un massimo.

Se poi tutto è irrilevante, mi chiedo cosa serve la politica. In fondo basta un dado e lanciare a caso.

Sono un chirurgo che in Italia ormai ci sta solo per le vacanze. L'SSN lo conosco bene, sicuramente la proposta è tanto interessante quanto irrealizzabile: il mondo politico sarà contro e anche i medici (che non hanno alcuna intenzione di smettere di evadere o di essere introdotti in un sistema meritocratico). E quindi la popolazione non l'accetterà mai perché verrà turlupinata da messaggi demagogici vuoi da un ordine corporativo vuoi da una politica clientelare.

Ti dò alcuni spunti di riflessione per introdurre alcune migliorie alla tua proposta:

1) I medici negli ospedali sono sottopagati e tendenzialmente non c'è distinzione remunerativa tra il chirurgo che opera 16 ore al giorno e l'oculista che entra alle 11.00 ed esce alle 15.00 per poi andare a fare le visite nel proprio studio privato (dove tendono a fatturare il minimo possibile imposto dallo studio di settore). Questo spinge i migliori ad andarsene in paesi dove a parità di lavoro guadagnano 4 o 5 volte di più.

2) Poi c'è il fenomeno delle "lunghe liste d'attesa" negli ospedali che sono VOLUTAMENTE lunghe, perché potrebbero benissimo essere abbattute notevolmente se solo i primari non avessero necessità di coltivarsi il loro numero di pazienti nei propri studi privati. 

3) una parte enorme della spesa negli ospedali è dovuta a esami completamente inutili e che tutti i medici sanno essere completamente inutili da un punto di vista diagnostico. Perché vengono fatti? Semplice: perché la gente muore, tutti i giorni, e se il medico e/o la struttura non sono in grado di produrre valanghe di prove circa lo stato di salute del paziente e la correttezza delle terapie somministrate, rischiano contestazioni legali allucinanti. In Svizzera, in Francia, in USA e in UK, devo dire che è tutta un'altra storia. 

4) Causa bigottismo imperante, siamo costretti a spendere moltissimi soldi per mantenere in vita morti viventi. In Svizzera si stacca la spina senza problemi, se le funzioni vitali del paziente sono compromesse in maniera scientificamente irrecuperabile. E non si devono nemmeno interpellare i parenti. In Italia invece rischi di doverli mantenere per 20 anni in stato vegetativo, spendendo soldi che potremmo spendere molto meglio altrove, migliorando l'assistenza sanitaria per gli altri pazienti.

5) Si assume troppa gente inutile e incapace, senza criteri meritocratici. E per le stesse ragioni si nominano primari e si danno cattedre.

Hope it can help.

DNR

Carlo Carminati 13/8/2011 - 16:15

4) Causa bigottismo imperante, siamo costretti a spendere moltissimi soldi per mantenere in vita morti viventi.

Concordo. Mi sa che il DNR in Italia e' destinato a rimanere fantascienza.

grazie per gli ottimi consigli, serviranno se la proposta farà strada.

"il mondo politico sarà contro e anche i medici" dici.  Lo supponevo già nel testo introduttivo .... ora pero'  saro' pure ingenuo tuttavia il mondo politico (alcune decine di migliaia di "professionisti della politica") ed i medici (47'000) sono una minoranza, in un contesto democratico. Inoltre i politici non sono certo in grado oggi, come credibilità, di consigliarci cosa fare cosa non fare, visto come hanno condotto il Titanic, pardon il Paese, in questi decenni.

Grazie ancora

Dato che qui si parla di enti assicurativi che non possono fare utili, mi è ritornata in mente la discussione sul secondo quesito sul referendum per l'acqua che trattava proprio la possibilità per i gestori idrici di far pagare o meno i profitti in bolletta; l'obiettivo dichiarato dei referendari era di impedire ciò, sostenendo che sull'acqua non si devono fare profitti.

Vorrei capire per quale motivo in quel caso l'impossibilità di fare profitti rappresenta un ostacolo all'impresa privata, mentre in questo caso no, dato che in Germania e Svizzera questa cosa funziona.

Sistema sanitario e gestione idrica sotto questo punto di vista sono paragonabili? Perché se così fosse si potrebbe inserire l'obbligo di non fare utili (e neanche debiti ovviamente) per i gestori dell'acqua, fissando una tariffa base (corrispondente alla prestazione minima delle assicurazioni sanitarie) calcolata su base personale da pagare in bolletta ed eventuali tariffe maggiori per chi vuole/ha bisogno di più acqua, mentre lo Stato paga le bollette per chi non ha reddito o è sotto la soglia di povertà.

Ringrazio per le eventuali risposte :)

Nel caso delle risorse idriche il gestore (privato) fa gli investimenti e dovranno essere notevoli, perché la rete italiana è un colabrodo.

Nel sistema sanitario gli investimenti rimangono a carico degli enti pubblici o delle società private che hanno le cliniche. 

L'assicurazione ripartisce tramite premi solo gli oneri di gestione ordinaria (il costo generato dalle cure).

Dovendo solo ripartire la spesa, non serve che facciano utili. Eventuali avanzi vanno nelle riserve, fintanto che non si raggoiunge il massimo. Oltre devono diminuire i premi.

 

Francesco ho letto il post e i commenti e ho alcune osservazioni.

1- Ho l'impressione che la distinzione che fai tra sistemi totalmente statali e sistemi misti dal punto di vista della spesa pubblica sia del tutto teorica e poco sostanziale. Da una parte metti Svezia, Italia, UK (che sarebbero totalmente pubblici) e dall'altra Germania, Svizzera, Francia, ecc (che sarebbero misti). Guardando i numeri però si evince che le differenze nella quota di spesa sanitaria sostenuta dallo stato è molto simile tra questi paesi. In Italia, Francia, Germania e UK i privati spendono in salute (out-of-pocket o in premi assicurativi privati) circa il 20-25% della spesa sanitaria totale. Mi pare in devinitiva che l'Italia sia già di fatto un sistema misto. Nulla vieta che in italia si espanda spontaneamente il mercato delle assicurazioni integrative per far fronte a queste spese non coperte dallo stato. Non so perchè non avvenga, ma istituire un'assicurazione obbligatoria per legge mi pare controproducente. Un'assicurazione obbligatoria ottiene una rendita dal suo status legale privilegiato (per il semplice fatto che alcuni non si assicurerebbero se potessero, ed è quello che in effetti accadeva in US prima della riforma Obama, ora non so). Ed è una bella rendita visto che in Italia il mercato delle assicurazioni integrative è minuscolo (nonostante la spesa privata non sia inferiore percentualemente a quella tedesca o francese). Per RC auto posso capire (si tratta di difendere l'interesse di un terzo), per la sanità non tanto.

2- Il punto 3 è oscuro e andrebbe meglio argomentato. Quale meccanismo prevedi attraverso il quale le best practices vengono assorbite da "località diverse" (ovvero quali agenti hanno gli incentivi a copiare le best practices e come si formano questi incentivi)? Ti chiedo questo perchè con la regionalizzazione dei servizi sanitari Lombardia, Emilia-Romagna e Toscana hanno sviluppato soluzioni di sanità pubblica talvolta differenti e con obiettivi e livelli di efficacia/efficienza probabilmente differenti (solo per fare un esempio). Già oggi "località differenti" possono confrontare servizi e costi differenti.

3- Nel punto 4 affermi che ci sarebbe una sorta di capitolato delle prestazioni minime offerte dalle assicurazioni, ma questo già esiste. Tutti i sistemi assicurativi regionali che fanno capo al SSN devono offrire i livelli assistenziali minimi. Nel tuo sistema, la necessità di dover controllare decine o centinaia di offerte assicurative (quelle pubbliche + quelle private) è un costo aggiuntivo, non un vantaggio.

4- Nel punto 5, come ho fatto notare in precedenza, lasci intendere che oggi il SSN non rimborsi prestazioni eseguite in strutture private. Questa sarebbe un'affermazione falsa. Sulle liste d'attesa ho poi qualche perplessità. Si tende ad attribuire a fattori legati all'offerta la causa della lunghezza delle liste d'attesa. Nei sistemi universalistici i costi sarebbero contenuti in seguito ad un razionamento dell'offerta di servizi. In Italia un fenomeno supply side è certamente legato al fatto che i medici hanno spesso 2-3 incarichi (ospedale pubblico, clinica privata e/o studio privato) e che paralizzare il flusso di pazienti nel pubblico, foraggia il loro reddito privato. Tuttavia la storia non è tutta qui. Il numero di posti letto, il numero di medici e il numero di prestazioni sanitarie per unità standard di popolazione non è inferiore in Italia rispetto agli USA. Che ci sia qualche differenza anche nella domanda di servizi (diversi livelli di copayment e franchige possono influenzare la domanda di servizi)?

5- Anche sul punto 6 sono perplesso. In Italia (perlomeno in Lombardia funzionano assai bene) oggi esistono i centri di prenotazione (CUP). Via web o al telefono, ti prenotano la prestazione nel centro più vicino, più celere o proprio in quello indicato da te. I costi amministrativi delle assicurazioni non sono poi piccoli e le economie di scala sono un fattore importante nel sistema assicurativo privato (ma immagino che tu voglia intendere che questi costi sarebero trasferiti dal bilancio statale sui premi pagati dai cittadini alle assicurazioni)

6- Il punto 9 andrebbe meglio argomentato. La spesa sanitaria pubblica e privata sta aumentando in ogni Stato, inclusa l'Italia. Inoltre il carnet di prestazioni offerte in Italia dal SSN non è diverso da quello dei più avanzati paesi industrializzati.

7- Sulla tua asserzione riguardo alla qualità dei servizi tedeschi e francesi rispetto a quelli italiani vorrei vedere i dati. A quali indicatori ti riferisci?

8- I costi amministrativi delle assicurazioni sanitarie sono molto alti. Temo il consolidamento in pochi grandi assicuratori (e quindi il cartello o il monopolio in certe aree). Il che non sarebbe tanto meglio (o forse peggio) dal sistema attutale che prevede il solo SSN come ente assicuratore primario, una pletora di assicurazioni sanitarie private secondarie e un con un sistema misto (sia pubblico che privato di providers).

9- Non credo che i medici abbiano nulla in contrario ad adottare un sistema assicurativo privato. Il monopsonio attuale del SSN non li favorisce. I medici ospedalieri italiani sono tra i meno pagati nei paesi industrializzati. Il primo contratto della mia fidanzata dopo la specializzazione in nefrologia è stato di 20 euro all'ora per 40 ore settimanale in regime di consulenza (nessuna assicurazione per ferie, malattia, gravidanza, e ovviamente, straordinari non pagati) rinnovabile ogni 3 mesi.

Brevemente e per punti. Inizio a rispondere ad alcuni perché il tempo è poco.

1- In termini comparativi mi pare che vari organismi internazionali considerino i sistemi sanitari di tipo prepagato (tasse o assicurazioni obbligatorie) come "pubblico" mentre in italia questa distizione tendamo a farla (ideologicamente) riferendoci alla fonte delle prestazioni. In realtà tuttavia io andrei a vedere se il conto sanitario è a disposizione diretta delle capacità decisionali dell'esecutivo o del legislativo (aumentanto o diminuendo il budget) e se il deficit di questo conto sanitario rientra o meno nella voragine pubblica. Con la mia proposta la risposta è negativa per entrambe le domande.

2- Mettiamo che EMR abbia un'ottima sanità. Tuttavia non possiamo oggettivamente ritenere che essa sia perfettamente omogenea in tutto il territorio regionale. Sarebbe una incredibile coincidenza statistica. Osservando in dettaglio scopriremmo che Forli' è meglio di Ravenna (dico per dire). Piu' piccolo è un territorio e piu' è facile confrontare una realtà oggettiva piuttosto che una media ottenuta da una piu' grande estensione. Nel merito poi si potrebbero scoprire le differenze oggettive tra forli' e ravenna (o si sotto bacini d'utenza, se ci sono) e vedere se soluzioni trovate in uno si possono applicare in un altro. Questo gradualmente migliora il sistema.

4 e 5- Si, oggi il SSN affida a terzi quasi il 40% delle prestazioni ma non conosco dettagli sulla omogeneità di questo fatto nel paese. Mi pare che il concetto sia piu' avanzato in Lombardia  e meno in altre regioni. Non c'è necessità di controllare le offerte assicurative di base, dato che per definizione devono far riferimento alle prestazioni garantite per legge. Nessun costo quindi a meno che, come puo' capitare in casi singoli, un cittadino non sollevi un problema puntuale.

6- ho avuto a che fare con un CUP lombardo (zona Luino) recentemente e se è un bel miglioramento rispetto a prima non trovo paragoni con la semplicità (e quindi minori costi) di quello che c'è a Lugano, a meno di 10 km di distanza. Perché qualcuno (CUP) deve fare quello che puo' essere fatto dagli altri attori già presenti nel sistema?

sul resto, rispondo durante il prossimo fine settimana

 

-7 (qualità dei sistemi).

Francamente non saprei da dove cominciare, credo che potrei dire parecchio e mi limito a due considerazioni. Parlare di qualità oggi significa sicuramente riconoscere la qualità come “costanza di certe caratteristiche nel tempo ed in ogni luogo”. La qualità quindi non è soggettta a forti variazioni, altrimenti non è qualità. Ma dove sta la qualità del nostro SSN? È quella di Bergamo oppure di Vibo Valenzia ? Qui oggettivamente ricordo un rapporto OMS del 2000, quello che metteva l'Italia in testa come “salute della popolazione” ma sedicesima quanto ad omogeneità del sistema delle cure sul territorio. Ora non sono sicuro che sia possibile affermare che i sistemi Bismark sono più territorialmente omogenei dei Beveridge ma è certo che il caso italiano – che viviamo da vicino - è cosi' eclatante quando a disomogeneità territoriale e malasanità nel centro e nel sud che forse uno studio in questo senso potrebbe dare qualche risultato. Intanto bisognerebbe vedere se con il passaggio da Bismark a Beveridge avvenuto nel 1978 in Italia, la situazione è migliorata o deteriorata. A me pare che tutto sommato la media sia migliorata la sanità degli anni 70, quella dei film tipo “il medico della mutua” ha fatto grandi progressi (tecnologicamente in tuttto il mondo) ma questi miglioramenti siano stati forteemente disomogenei in Italia. La disparità è aumentata e lo si vede con il fenomeno del turismo sanitario interno. In questo caso io non parlerei di qualità e e quanto alla sigla SSN tirerei una bella riga su Nazionale … e forse anche su Sistema.

Il secondo aspetto che prenderei in considerazione è quello del turismo sanitario esterno. La sanità del Nord Italia è di buon livello e con ottime punte di eccellenza. Ma quale probabilità abbiamo che malgrado questo un lombardo vada a farsi curare in Svizzera, un Piemontese in Francia? E quanti francesi, tedeschi e svizzeri fanno la coda per venire a farsi curare in Italia? Io noto che anche nella fascia di confine tra Lombardia e la Svizzera si assiste ad un notevole flusso che è sostanzialmente unidirezionale. Chi ha i soldi preferisce fasi curare all'estero. E nelle sale d'aspetto degli studi medici ticinesi si vedono spesso facce famose dello spettacolo italiano (e quindi facilmente riconoscibili). Mai poi è accaduto che ministri e primi ministri tedeschi, francesi e svizzeri abbiano preferito farsi curare in Italia mentre è fatto noto (e, ritengo, deploevole) che SB è spesso ospite in Ticino per interventi vari (cercare “berlusconi gravesano” con google) e che anche Bossi, quando fu colpito dall'ictus, face qui la riabilitazione.

-8 Spese di gestione. Quando avevo studiato la cosa le spese amministrative del SSN erano il 6.6% del totale mentre in Svizzera erano il 5.4% (malgrado la pluralità di assicurazioni ….oppure grazie ad essa). Una differenza piccola (1.2%) ma non certo da sottovalutare quando si parla di budget di decine e decine di miliardi.

-9 I medici. Se sono d'accordo tanto meglio. Sicuramente quelli che oggi evadono sull'out-of-pocket (facendosi pagare in nero) non gradiranno ma non credo siano maggioranza. Gli altri hanno da guadagnare in reddito e soddisfazione professionale. E qui, tornando al punto di prima, sai quanti medici ed infermieri lombardi vanno a lavorare (anche come frontalieri) nelle strutture sanitarie svizzere? Attualmente oggi il 50% del personale sanitario in Svizzera è straniero ma so che ci sono anche un migliaio di medici svizzeri in Italia.

poi è accaduto che ministri e primi ministri tedeschi, francesi e svizzeri abbiano preferito farsi curare in Italia

Questa e' una buona notizia, di cui non avevo mai sentito nulla e che giunge del tutto inaspettata. Hai dei riferimenti? Immagino siano piu' difficili da trovare rispetto a quelli degli italiani che vanno all'estero.

La mia sorpresa aumenterebbe se queste persone sono andate in strutture statali italiane, dove quantomeno la burocrazia sembra fatta apposta per prendere i clienti a pesci in faccia (eccettuati i membri della Casta e amici e parenti degli insider). Non credo che un cittadino di un Paese civile sia disposto a sottostare alle file delle accettazioni statali italiane e alle modalita' insulse di pagamento dei ticket.

Questa e' una buona notizia...

Già, ma forse ti sei perso un "mai" all'inizio delle frase :-) Una "non notizia" quindi.

 

Questa e' una buona notizia...

Già, ma forse ti sei perso un "mai" all'inizio delle frase :-) Una "non notizia" quindi.

Infatti, era troppo bello per essere vero.  Credo che nessuno scelga di venire da un Paese civile in Italia per la sanita', troppo incivile e' il trattamento dei pazienti, in particolane nell'interfaccia burocratico- amministrativa.

Già, a quanto ricordo tu hai lavorato a lungo a Ginevra e quindi hai anche tu esperienza diretta, vissuta, dei due tipi di sistemi sanitari. Al di fuori del sempre possibile ricorso ad aneddoti personali (ne avrei a centinaia) cosa ne pensi sul piano sistemico?

 

OK. Attendo allora le altre risposte (parto per le vacanze..per 10 giorni non potrò leggere, quindi..take your time). Nel frattempo una breve replica alle tue risposte. Ho letto anche più approfonditamente le tue proposte nel link che hai postato, per cui integro i commenti. 

1. Ogni sistema sanitario ha due componenti, providers e sistema assicurativo. In Italia è in vigore un'assicurazione obbligatoria pubblica finanziata con le tasse, un insieme di assicurazioni secondarie private, e un sistema di providers misto, sia pubblico che privato. Vorrei che chiarissi in che modo la quota pubblica del sistema tedesco (che è qantitativamente molto simile alla quota pubblica del sistema italiano) non sia nelle disponibilità del governo (o del parlamento), mentre in Italia lo sarebbe. Il sistema di rimborso del SSN funziona con i DRG, a ogni prestazione corrisponde un "adeguato" rimborso, sia che questa prestazione venga effettuata da un provider pubblico che da uno privato. Per il caso svizzero, mi pare che la tua proposta si riduca a rendere obbligatoria la parte di finziamento proveniente dalle assicurazioni private (che oggi in italia è sosttoscrivibile volontariamente), pur mantenendo una quota di spesa pubblica per gli investimenti strutturali (intendi che i providers debbano essere pubblici, o misti, pubblici e privati?).

2. Forse non mi sono spiegato bene. Già oggi realtà locali (dalle regioni alle singole ASL) hanno il potere e la facoltà di sviluppare soluzioni locali a problemi sanitari specifici, eventualmente comunicarsi i risultati delle loro sperimentazioni e estenderne l'uso ad altre realtà locali. Che sia "possibile" non ci piove. Mi chiedo in base a quali fatti ritieni che questo avvenga maggiormente in Svizzera rispetto all'Italia.

3. La diffusione di providers privati non è ovviamente omogenea in tutta Italia. Ad esempio, nel meridione è molto più frequente che i centri di dialisi siano privati piuttosto che pubblici, mentre in Lombardia circa il 50% dei letti ospedalieri è privato, non molto distante dalla media nazionale. Naturalmente vi sono notevoli fluttuazioni. Gli organismi regionali possono incidere sulla disponibilità totale di letti e sulla facilità con cui vengono concessi gli accreditamenti. Sul costo dei controlli: quante cause esistono ogni anni in svizzera tra assicurazioni e assicurati? Formalmente infatti un'assicurazione più inserire le prestazioni minime nel capitolato ma poi creare le condizioni contrattuali per limitare di fatto l'accesso per soggetti con particolari condizioni (attraverso copayment, franchige, modulazione del premio).

4. Per consentire economie di scala...e quindi fare investimenti strutturali (un database regionale per le prenotazioni). Inoltre, scaricare le funzioni amministrative sui medici significa usare il tempo di un medico per fare funzioni che potrebbero essere svolte da un centralista dal mirabile costo di 10 euro orari.

mi inserisco solo perchè considero salute e servizi connessi di importanza basilare per ogni società e perchè ho visto il sistema dei servzi italiani dal di dentro, dalla sua nascita fino alle trasformazioni subite per renderlo sostenibile. compresa quella nefasta aziendalizzazione che tutto poteva essere in itaila, tranne che un tentativo serio di razionalizzare la spesa, e intendo solo la spesa, perchè sul resto ci sarebbe da discutere. gli errori commessi, dalla stesura della Grande Riforma, che resta Grande sotto l'aspetto sociale e politico, fino alle molteplici manovre inconsulte che hanno sforbiciato a caso dalla spesa tout court a principi fondamentali, si sono susseguiti nel più totale sconforto, di molti operatori/professionisti, che hanno dovuto stare a guardare senza poter fare gran che. leggo sempre con grande interesse chi affronta l'argomento da una certa competenza ( Forti ce l'ha?, se non sbaglio se ne occupa da molto e il giocattolo certo le conosce, il giocattolo dico, forse non molto di più ), perchè una qualche soluzione alla grave malattia cronica del SSN deve esser pur trovata prima o poi, a prescindere dall'infausta necessità di arginare la crisi economica. Non voglio entrare nei molti meccanismi patogenetici del sistema che ho potuto rielvare sul campo, mi limito a dire che sulla questione relativa all'effectivness, efficacia efficiente sotto il profilo della mission, ancorchè ancora non ben architettata nelle sue dinamiche, cioè nella evoluzione concreta/assistenziale dei LEA, sotto i profili qualiquantitativi, molto si poteva fare fin da molto prima agendo sui difetti annidati e coltivati nel pubblico impiego e nel funzionamento della politica italiani. Risparmio i dettagli. una osservazione però molto semplice mi vien da fare a Forti, che ovviamente ha un punto di vista della questione prettamente economico, diversamente dal mio, of course. Nella sua analisi-proposta che ha una sua coerenza interna, su quali basi sostiene che i sistemi misti di cui fa esempio sono migliori del nostro? cosa intende, che " producono" più salute a parità di spesa o a parità di bisogno, o che soddisfano meglio la clientela, o su quali altri indicatori relativi alla mission del SSN, fonda la sua affermazione? mi piacerebbe saperlo, per me la questione è fondamentale, come lo è quella della definizione nosologica ma anche etica dei LEA. 

 

Nella sua analisi-proposta che ha una sua coerenza interna, su quali basi sostiene che i sistemi misti di cui fa esempio sono migliori del nostro? cosa intende, che " producono" più salute a parità di spesa o a parità di bisogno, o che soddisfano meglio la clientela, o su quali altri indicatori relativi alla mission del SSN, fonda la sua affermazione? mi piacerebbe saperlo, per me la questione è fondamentale, come lo è quella della definizione nosologica ma anche etica dei LEA.

 

Premesso che non sono un esperto del settore (non sono un amministratore sanitario) e che le mia proposta è solo macro-politica, scaturita dalla reale esperienza di vita in paesi diversi, premesso pero' anche che visto come è messo il nostro SSN non è che i cosiddetti esperti del settore poi diano cosi' grandi frutti, vengo alla risposta.

Direi per prima cosa dico “soddisfano meglio la clientela”, inteso come soddisfazione di bisogni di cure, con terapie adeguate, personale competente, in strutture all'avanguardia, con poca burocrazia. In secondo luogo dico anche che tutto questo deve essere omogeneo nel territorio, per poter parlare di Sistema Sanitario Nazionale. Ma non venitemi a raccontare che Bergamo è come Vibo Valenzia. Perché qui sta uno dei drammi del nostro SSN. Su questo pero' approfondisco nella risposta che devo a Luca Neri e che inviero' in giornata. Li troverà altri argomenti relativi alle considerazioni sulla qualità.

 

Non sono nè medico nè economista, e la mia è pertanto un'osservazione generale basata su alcuni dati presentati recentemente alle giornate di nFA di Siena. 

Se è vero, come è stato riferito autorevolmente in quell'occasione, che oltre un terzo della spesa sanitaria italiana TOTALE è costituito da costi amministrativi, mi chiedo come qualsiasi ipotesi di riforma possa trascurare un dato come questo, che a mio avviso di uomo della strada costituisce una patologia degenerativa senza speranza. 

Qualsiasi sistema può andar bene, tutto pubblico a carico della fiscalità generale, o un sistema misto come propone Forti, a condizione che sia in grado di ridurre il peso spropositato di oneri che, in quelle percentuali, sono evidentemente parassitari.

GD

 

30% mi sembra inverosimile. Non so da dove possa scaturire, anche alla luce di questi dati.

Andandoci larghi vedo un 7% e l'unico 30% che osservo è la spesa del personale.

 

30% mi sembra inverosimile. Non so da dove possa scaturire, anche alla luce di questi dati.

Con un po' di ritardo, ma ho ritrovato il testo della comunicazione di Nicola Salerno alle giornate di nFA di Siena, secondo la quale la spesa sanitaria totale è così disaggregabile:

- Strutture ospedaliere, immobili e attrezzature, acquisto costruzione manutenzione: 25,2 miliardi di €

- Farmaceutica territoriale: 11,0 

- Diagnostica/Specialistica: 4,1

- Personale sanitario (medico e ausiliario): 36,1

- Amministrazione/gestione: 34,5 

Il totale assomma a 110,9 miliardi di €, dei quali la spesa di amministrazione/gestione costituisce circa il 31 €.

Queste sono le cifre alle quali mi riferivo. Non essendo nè medico nè economista, dato il personaggio e la sede le ho prese per buone. Se ho sbagliato qualcosa sono pronto a ricredermi.

GD


Il succo della proposta è passare da un sistema unico statale finanziato con tasse ad uno, sempre universale, plurale (tante assicurazioni) finanziato in parte con tasse (30%) ed in parte con premi (50%). I providers rimangono pubblici e privati ed ognuno pensa al finanziamento delle sue strutture con i sistemi che preferisce (ovviamente il pubblico usarà le imposte e/o debito, il privato investimenti fatti sulla base del capitale proprio e di terzi). La cosa interessante è che lo stato ha meno spese e meno possibilità di fare debito pubblico. Sulla qualità approfondisco a parte. Non entreri nei dettagli su come impiegare il tempo del medico.

 

lei sarà d'accordo Forti che prima di valutare ogni riorganizzazione o riorientamento di un sistema, tanto più complesso come quelli del welfare e della sanità in particolare, bisogna ridefinirne la missione e a cascata almeno i macrobiettivi, di cui i LEA sono la declinazione esaustiva. fare l'operazione opposta, cioè, di fronte a una insostenibilità economica agire solo su leve economiche, può essere una soluzione tampone magari anche efficace per un po', ma che poi mostrerà con scandalo generale le distorsioni di cui è capace, se le misure non sono sufficientemente compatibili con le finalità e i macrobiettivi aziendali. significherebbe trascurare non solo i determinanti di salute e la loro tendenza, con le conseguenze che può immaginare, ma anche non avere riguardo al fatto che è la qualità della domanda la variabile più importante. mi dirà che agire su questa è come parlare del libro dei sogni. ma non è trascurando i fattori principali del riorientamento del sistema che si possono ottenere soluzioni di lunga durata. è come pensare, con evidente miopia, che aumentando i tickets, non solo si aumentano le entrate del sistema, ma si regola la domanda. così i politici e i loro tecnici hanno ragionato a lungo. ma con quali risultati ? la spesa non è diminuita perchè cmq, soprattutto in paesi come l'Italia, si attivano vari cortocircuiti. le faccio un altro esempio: la progressiva dequalificazione della dirigenza, medica e non medica, che dobbiamo alla ben nota lottizzazione degli incarichi, non ha affatto arginato la degenearzione nella produzione dei LEA, nè da questi dirigenti ( e intendo dal ministero in giù ) è mai venuta una forte spinta a rivedere il sistema negli elementi strutturali, che avrebbero potuto renderlo più virtuoso, anche economicamente. troppe le incompetenze e gli appetiti a quei tavoli ! ecco perchè partire, prima di considerare la bontà o meno di un sistema misto, dalla ridefinizione della sua mission ecc. , compresa una articolazione non delle attese degli elettori, ma delle caratteristiche della salute e della qualità della vita che la società intende assicurare ai suoi membri. e da questo lavoro non potrà essere assente neanche una valutazione bioetica dei bisogni. è ora di finirla che si debbano accontentare le case farmaceutiche curando ultranovantenni con farmaci che non spostano di un et la loro spettanza o qualità di vita, anzi.  Lei crede che una tale riconversione virtuosa, cioè dettata da cosa si intende per salute e ecc.., non porterebbe a indubbi risparmi, non solo in spese non fatte ma anche in salute guadagnata? ci vuole troppo tempo? chi lo dice? il fallimento delle riscritture normative del sistema? lei sa che non c'è miglior sistema di frenare un cambiamento che volerlo fare contemporaneamente in tutte le sue componenti. cambi tutto perchè non cambi nulla. poche, progressive e coordinate misure prese già molti anni fa, senza che politici malfidati e lottizzatori avessero potuto mettere il naso, avrebbero certamente portato a una situazione più rosea della presente. 

 

 

 

bisogna ridefinirne la missione...

Non sono d'accordo. La missione potrebbe essere giusta, perfetta, sacrosanta. E lo è.
Ma i mezzi economici messi al suo sostegno potrebbero essere insufficenti, calanti e disomogenei nel territorio.

Ritengo che il linea di massima la mission sia OK, nei principi, solo che Machiavelli viene ignorato.

Non diceva, come si banalizza, che il fine gustifica i mezzi ma che per ogni fine vanno predisposti mezzi adeguati. Eccol la mia proposta tende a predisporre mezzi adeguati sostituendo allo stato (che sperpera, spreca e per risparmiare stringe sulle prestazioni) un altro sistema di recupero di risorse economiche, seguendo un esempio che non viene (con tutto rispetto) dal Burundi Urundi ma da Francia, Olanda, Germania e Svizzera.

Non diceva, come si banalizza, che il fine gustifica i mezzi ma che per ogni fine vanno predisposti mezzi adeguati. Eccol la mia proposta tende a predisporre mezzi adeguati sostituendo allo stato (che sperpera, spreca e per risparmiare stringe sulle prestazioni) un altro sistema di recupero di risorse economiche, seguendo un esempio che non viene (con tutto rispetto) dal Burundi Urundi ma da Francia, Olanda, Germania e Svizzera.

Le nazioni che lei cita non gestiscono in modalità artistica/creativa (giusto per non dire con pessima organizzazione e pessimi manager) le proprie strutture, il contesto è completamente diverso.

Come si possono raggiungere degli obiettivi senza aver conscenza e controllo di poter incidere sulle inefficienze, non dico che non si possano avere dei benefici con le vostre soluzioni calate dall'alto ... ma sotto rimane il marasma!!

 

Oggi le ASL pagano i conti ai fornitori con ritardi abissali.

Prodotti (e servizi) che arrivano negli ospedali e nelle Asl, spesso dopo aste al ribasso estremo e poco trasparenti, ma che vengono pagati con ritardi da fallimento. Per le imprese. Altro che i canonici 30 giorni europei. Un mito irraggiungibile. In Calabria i privati possono aspettare anche 877 giorni, 2 anni e cinque mesi; in Molise si resta in coda anche 776 giorni, due anni e un mese prima di veder onorato il credito.

Questo è uno dei modi con cui il sottofinanziamento cronico di una sanità alimentata con imposte in un paese con un debito pubblico da 120% del PIL si riflette negativamente sul settore, facendo mancare se non dopo anni, i fondi per rimunerare personale e fare investimenti.

Le assicurazioni invece hanno in cash flow costante, perché i premi sono mensili e sono esattamente la spesa preventivata diviso il numero degli assicurati (non menziono il calcolo relativo a mantenimento delle riserve obbligatorie) e quindi pagano in 30 giorni ospedali, medici, farmacie, cliniche, laboratori di analisi.  

 

Salve a tutti,

forse un poco tardi, ma vorrei anche io dire la mia se è possibile. Credo di aver intuito dove Francesco intenda arrivare.

Mi sembra di aver capito che l'argomento principale di Francesco è di redistribuire parte (50%) della spesa totale del SSN su tutti i cittadini in uguale misura (creando delle fasce d'esclusione reddituali, ossia al di sotto di x reddito annuo non paghi); la quota procapite viene quindi passata ad un assicurazione privata, che copre la relativa quota della spesa dell'assicurato che usufruisca del SSN.

Per annullare il cash flow negativo si potrebbe, ad esempio, dare un _detrazione_ fiscale (sottolineo ed aggiungo io) solo ed esclusivamente a chi ha pagato e nella stessa misura in cui ha pagato;  mentre l'assicurazione paga al SSN esattamente quanto ha incassato, mese su mese o giorno su giorno. L'effetto contabile su spesa a carico dello Stato e pressione fiscale effettiva mi sembrano evidenti, seppure aspetto commenti di esperti di contabilità di stato.

Tuttavia l'unico possibile "bastone" che vedo per ottenere questo risultato puramente contabile  è negare draconianamente a chiunque cerchi di accedere all'SSN i servizi, forse potendosi creare un eccezione per le situazioni salvavita; d'altronde,  creare una simile eccezione forse incentiva a non pagare - a meno che analoghe prestazioni private risultino essere, come probabilmente già sono, troppo costose per i più. Dunque chi se lo può permettere E ritiene che il privato sia comunque quasi sempre meglio del pubblico, preferirà forse prendersi il rischio e pagare al privato quanto ha risparmiato sotto forma di evasione del contributo fisso; evasione evitabile solo se TUTTI indistintamente pagano prima di accedere al servizio.

Ma questo "assicurazione obbligatoria", il cui valore è ipotizzato ripartito pro capite,  colpisce sopratutto chi effettivamente ha bassi redditi, ossia la maggioranza della popolazione; in altri termini, per costringere anche gli evasori a pagare qualcosa, li si costringe a pagare probabilmente poco rispetto al loro reddito effettivo; peraltro, chi non dichiara redditi perchè non ha redditi da dichiarare,  non potrebbe godere della detrazione - che se fosse trasformata in credito di imposta riborsabile sposterebbe forse solo di 1-2 anni un'uscita per lo stato.

Mi sembra piuttosto che i problemi di fondo, forse ancor prima che evasori ed elusori, sia il contenimento e la riduzione dei costi della sanità, decisamente più ardui da affrontare effettivamente (non certo con semplici artifici contabili), ma probabilmente più proficui in termini di riduzione  della spesa.

 

 

 

In effetti la sostituzione di un sistema finanziato da imposte (in un paese ad alta evasione) con uno finanziato da premi assicurativi è decisamente regressiva, salvo i correttivi che si possono individuare.

La quota di esenzione di pagamento del premio per esempio potrebbe essere piu' alta della no-tax zone e non escludo che in alcune zone povere del paese anche 1/3 della popolazione possa godere di questo sussidio (che sarebbe a carico della fiscalità locale).

Non comprendo pero' il riferimento al "negare draconianamente a chiunque cerchi di accedere all'SSN i servizi,". Immagino che ci si riferisca ai non assicurati oppure a chi si assicura ma poi non paga il premio. Chi è veramente povero non ha alcun interesse a non assicurarsi, tanto il premio viene pagato dalla collettività (previo rigoroso controllo). Rimane il problema di chi povero non è e tenta di fare il furbo.

Vorrei pero' fare una considerazione sui "bassi redditi". Per me essi in Italia sono tali anche grazie all'eccessiva pressione fiscale e contributiva. Essa ha un duplice effetto: buste paga leggere e maggior costo di beni e servizi. Soluzioni che vanno verso lo sgravio del bilancio dello stato e che creano meno debito pubblico producono buste paga mediameente piu' pesanti e possono portare a un costo di beni e servizi inferiore (se anche si laavora su burocrazia e snellimento della macchina statatle) e quindi vanno verso redditi medi piu' elevati. Mi sembra quindi contraddittorio usare l'argomento "bassi redditi" come ostacolo a riforme che puntano ad aumentarli.

Nel 2008, la spesa sanitaria nazionale totale è stimata attorno ai 106 miliardi di euro, con una popolazione residente 2008 di circa 58 milioni di persone. Ergo, se tutta la spesa 2008 fosse distribuita pro capite su tutta la popolazione (tutti inclusi), ognuno pagherebbe circa 1800 euro/anno ossia 150 euro/mese

Registringiamo la platea agli over 18, i più probabili percettori di reddito: la spesa procapite diventa circa 2100 euro/anno, ossia 175 euro/mese -

Se oltre agli over 18 togliamo 1/3 della popolazione over 18 del meridione e delle isole si arriva circa 2400 euro/anno, ossia 200 euro/mese

E questo solo per pagare la spesa del SSN (quindi senza contare tutte le altre spese dello stato) e considerando tutti gli over 18 (-1/3 over18 meridione&isole) come se percepissero lo stesso reddito (ossia senza tenere conto del reddito).

Sempre per giocare un pò coi numeri,  se tutti gli over 18 ( al netto di 1/3 over18 meridione&isole) dovessero pagare  tutta la spesa dello Stato 2008 (sto anche inserendo pensioni e altri trasferimenti alle famiglie)  essi  dovrebbero pagare circa 17800 euro/anno, di nuovo senza tenere conto dei loro redditti effettivi.

 

 

106? a me pare che questa sia la quota gestita dal SSN, su un totale di 142 circa.

Io propongo di passare alle assicurazioni il 50% del 142 (quindi 71) e allo stato il 30% (per pagare i premi ai poveri e per le spese di investimento). Il 20% restante è il vero out-of pochek, che se vuole uno si assicura privatamente, in modo volontario.

Premesso che il SSN mi pare una delle poche attività pubbliche che funzionano decorosamente, mi pare che si faccia un po' di confusione, riepilogo quello che ho capito io.

Supponiamo per semplicità di lasciare costante la spesa sanitaria locale, ossia che:

(tasse x SSN+tickets+spesa privata diretta ) prima = (tasse x assicurare i poveri+premi assicurazione+tickets) dopo.

Da che ho capito, i vantaggi sarebbero:

  • fine della dualità SSN-privato, dove se non voglio fare code devo rinunciare alla copertura pubblica.Resterà probabilmente una differenziazione di prezzo e prestazioni tra vari ospedali, ma in regime concorrenziale
  • forti disincentivi all' evasione dei medici: niente fattura, niente rimborso dell' assicurazione
  • disincentivi ai trattamenti inutili: le assicurazioni piu liberali nel rimborsare gli ipocondriaci chiederanno premi più alti
  • forte ridimensionamento della burocrazia pubblica
  • diminuzione dell' influenza politica nella sanità.Soprattutto a livello di burocrazia, ma anche negli ospedali pubblici, una volta che debbano competere ad armi pari coi privati, diventerebbe più problematico piazzare politicanti e raccomandati vari

e gli svantaggi:

  • la parte più povera della popolazione si troverebbe a pagare una fetta più grande della propria sanità
  • rischio di cartello tra le assicurazioni
  • più burocrazia privata nelle assicurazioni

Varie:

  • sono ottimista per la riduzione dei costi burocratici: la mia sensazioene/esperienza è che se nel pubblico un certo compito servono due dirigenti ed otto impiegati,nel privato bastano due persone.Non è solo questione di fannulloni ma anche di organizzazione, procedure, informatizzazione.
  • il saldo per lo stato dovrebbe essere nullo, visto che le minori uscite sono compensate da minori entrate.
  • discorso speculare per la popolazione, col caveat della distribuzione
  • si sposta il problema della sostenibilità del sistema sanitario dallo stato alla popolazione.

Tutto sommato sono favorevole a questa riforma, ma mi resta il dubbio che il miglior funzionamento in Svizzera, Germania & c. si applichi a qualunque servizio pubblico, a prescindere dalla modalità di gestione, e dipenda in gran parte dal diverso senso civico della popolazione. La prestazione mediocre della sanità britannica (che ha problemi simili alla nostra) mi sembra un argomento migliore a favore della riforma.

Tutto sommato sono favorevole a questa riforma, ma mi resta il dubbio che il miglior funzionamento in Svizzera, Germania & c. si applichi a qualunque servizio pubblico, a prescindere dalla modalità di gestione, e dipenda in gran parte dal diverso senso civico della popolazione. La prestazione mediocre della sanità britannica (che ha problemi simili alla nostra) mi sembra un argomento migliore a favore della riforma.

Il dubbio resta anche a me e chissà a quanti altri. Ma abbiamo due possibilità:

1) continuare a cercare di migliorare, cerotto dopo cerotto, l'attuale sistema.
2) cambiare sistema e poi (naturalmente) cercare di migliorare quello.

Io, scientificamente e pragmaticamente dico che il dubbio va risolto provando, sperimentando.
Magari usando alcune regioni pilota.

 

In DK convivono i due sistemi: quello totalmente pubblico e quello misto.

Ogni cittadino puo' scegliere quello che vuole ma la stragrande maggioranza usa quello totalmente pubblico.

Detto cio' anche qui i DK ci sono stati vari episodi di "malasanita" e di pagamenti di prestazioni ad un prezzo maggiorato verso strutture private convenzionate.

Questa chicca è di 2 giorni fa la posto senza commenti (ma il grassetto è mio). E' leggermente OT ma indicativa della qualità delle riforme che possiamo aspettarci da questa gente.

Manovra. Respinto emendamento su sanatoria parafarmacie. Sì al numero chiuso per le farmacie
 
E' finito ieri l'esame degli emendamenti alla manovra in commissione Bilancio del Senato. Approvata la proposta di modifica che stabilisce che il numero di persone titolate ad esercitare una professione debba rimanere limitato per le professioni “connesse alla salute umana”. Respinta invece la proposta di permettere a una parafarmacia di trasformarsi in una farmacia non convenzionata.
 
05 SET - In attesa della presentazione in Aula del maxiemendamento del Governo, la commissione Bilancio ha concluso nella serata di ieri l’esame degli emendamenti alla manovra portando, in particolare, due importanti novità per le farmacie.
Con l’emendamento 3.32 testo 2  all'articolo 3 sulla liberalizzazione delle professioni, a firma del senatore Battaglia (Pdl), la commissione ha infatti stabilito l’importanza di salvaguardare il numero chiuso di farmacie specificando nella norma che per le professioni connesse alla salute umana” deve essere consentita “la limitazione del numero di persone che sono titolate ad esercitare” quella professione. “Se il settore dei servizi sanitari venisse abbandonato al libero mercato – si specifica infatti nella relazione tecnica -, le logiche che presiederebbero alla dislocazione dei detti servizi non sarebbero più quelle della facile accessibilità, della capillarità e dell'universalità del servizio ma solo quelle della convenienza economica".
Respinto invece l’emendamento 6.0.20 del senatore Piccone, che prevedeva, tra l’altro, la possibilità per una parafarmacia di trasformarsi in una farmacia non convenzionata dietro pagamento di una tassa di concessione una tantum di 300mila euro.
Il futuro della manovra resta comunque incerto, nell’attesa di verificare i provvedimenti che saranno contenuti nel maxiemendamento governativo nel quale potrebbero o meno confluire gli emendamenti approvati dalla commissione.

Non mi è chiaro come il numero chiuso delle farmacie sia relazionato all'abbandono al mercato.
Sarebbe chiaro se fosse stabilito un numero minimo di farmacie per abitanti, per avere una capillarità del servizio anche in situazioni discoste particolari. Ma il numero chiuso (un numero massimo) serve solo a proteggere gli utili delle farmacie esistenti ed ovviamente diventa una forte limitazione per chi volesse studiare farmacia. Perché avere il titolo e poi non poter aprire una farmacia dove si vuole? Devo aspettare che muoia un titolare? Ed il farmacista tedesco che si trasferisce in Italia cosa fa? L'imbianchino?

Ed il farmacista tedesco che si trasferisce in Italia cosa fa?

Poi qualcuno si chiede ancora perché l'Italia attiri soprattutto immigrazione di "bassa qualità".

Che Martino si sia ispirato leggendo anche NfA? 

In fondo quello che propone qui, su l'Inkiesta è proprio (cifre comprese) quanto descritto in questo thread, con la differenza che lui prevede un sistema assicurativo (bismark) volontario mentre io lo propongo obbligatorio. 

Il concetto dell'obbigatorietà è che mi pare troppo comodo per chi sta bene (economicamente o di salute) e pensa di star bene a lungo, decidere di non assicurarsi. Poi quando le cose si mettono male, dopo una certa età, ci si puo' sempre assicurare. In questo modo gli assicurati sarebbero tipicamente persone con malanni e spese da rimborsare. Quindi l'assicurazione sarebbe piu' cara.

L'obbligatorietà aggiunge un risvolto sociale perché sia i benestanti sia i sani, sono tenuti a contribuire sempre, non solo quando fa loro comodo.

 

 

 

In Germania, dove l'obbligatorietà vige in sostanza solo per i dipendenti al di sotto di un certo reddito, questo stesso problema è stato risolto introducendo nel 2000 una norma che chi è uscito volontariamente dal programma statale per rivolgersi alle assicurazioni private, al di sopra dei 55 anni non può più rientrarvi, e deve quindi continuare a rivolgersi ai privati anche durante la vecchiaia - a meno che non rientri di nuovo nei casi di obbligatorietà dell'assicurazione statale, cioè in pratica essere senza reddito oppure è un dipendente e il suo reddito torna al di sotto del limite, e in questa condizione deve restarci per un certo numero di anni per aver di nuovo diritto alla copertura statale. Questa norma è stata introdotta proprio per stroncare il fenomeno di gente che da giovane si è rivolta agli assicuratori privati con premi ridicoli, mentre da anziana tornava nelle casse statali con premi calmierati per legge facendosi in pratica pagare le cure.

Fabrizio

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